主管护师外科讲义门静脉高压症病人的护理.doc

第二十二章门静脉高压症病人的护理难！但可以搞定！TANG1.解剖生理概要门静脉的解剖2.门静脉高压症（1）病因病理 （2）临床表现（3）辅助检查 （4）治疗要点（5）护理措施第一节解剖生理概要肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供应。全肝血流量1500ml/min，其中门静脉血占60%80%，肝动脉占20%40%。由于肝动脉的压力大，血的含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例则几乎相等。门静脉侧支循环“4”（TANG）胃底、食管下段交通支最具有外科意义。门静脉高压胃底食道静脉曲张上消化大出血TANG门静脉高压前腹壁交通支曲张海蛇头TANG第二节门静脉高压症门静脉高压症（portal hypertension）是门静脉血流受阻、血液淤滞引起门静脉系统压力增高，临床上有脾大及脾功能亢进、食管胃底静脉曲张或破裂出血、腹水等表现。门静脉正常压力为1324cmH2O，门静脉高压症时，压力大都增至3050cmH2O。（一）病因、病理TANG总结分型常见病因肝前型肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肝门区肿瘤压迫肝内型（95%）窦前型血吸虫病窦后型我国常见：肝炎后肝硬化。肝窦型肝后型布加综合征、缩窄性心包炎肝炎后肝硬化门静脉高压（最常见）：假小叶【补充TANG】关于布加综合征肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变肝后门脉高压。病理生理三个典型改变：脾淤血肿大，久之脾内组织增生可致不同程度的脾功能亢进；消化器官淤血，突出改变是4处门-腔静脉交通支扩张，以食管下段及胃底交通支最为重要；由于肝门静脉系毛细血管滤过压增加、低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低及淋巴液生成增加、体内醛固酮和血管升压素增加等多种因素促成腹水。（二）临床表现1.脾大、脾功能亢进。脾为什么会大？TANG答：门静脉血流受阻脾脏充血性肿大。2.呕血和黑便食管下段及胃底曲张静脉突然破裂急性大出血呕吐鲜红色血液或排出柏油样便甚至休克；大出血肝组织严重缺氧肝性脑病。3.腹水腹部膨胀，移动性浊音（+）。4.其他消化吸收功能障碍或营养不良；全身出血倾向鼻与牙龈出血；黄疸、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣。【补充】肝硬化内分泌功能紊乱（TANG）（三）辅助检查1.实验室脾功能亢进全血细胞计数减少，以白细胞及血小板最为明显。肝功能血清白蛋白降低而球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长，血清转移酶及血清胆红素升高等。2.影像学B超肝硬化、脾大，有无腹水以及门静脉扩张。X线食管吞钡检查食管静脉曲张。腹腔动脉造影或直接肝静脉造影。（四）治疗原则1.非手术为主。2.手术适应症：A.食管胃底曲张静脉破裂发生大出血；B.严重的脾大或伴明显的脾功能亢进；C.顽固性腹水。A.食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗（1）断流术：效果较好贲门周围血管离断术（切除脾，同时彻底切断、结扎食管胃底的静脉侧支）。（2）分流术：门-腔静脉分流术、肠系膜上-下腔静脉分流术、脾-肾静脉分流术等。（3）脾-肾静脉分流术（TANG）断流，还是分流？（TANG）（4）肝移植。B.脾大、脾功能亢进的外科手术治疗脾切除术。C.顽固性腹水肝移植，或腹腔-静脉转流术。（五）护理措施1.术前（1）保护肝脏：肝功能受损严重者限制蛋白质摄入量，应补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸；贫血及凝血机制障碍者输鲜血、肌注维生素K；适当使用保肝药物，避免使用巴比妥类、氯丙嗪、红霉素（有害肝功）。（2）防止出血重要的细节！避免使腹内压增高恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重；避免干硬食物或刺激性食物；饮食不宜过热：口服药片应研成粉末冲服。一般不放置胃管，必要时选细软胃管以轻巧手法插入。（3）分流术前：术前23日口服肠道不吸收抗菌药物减少肠道氨的产生肝性脑病；手术前1日晚清洁灌肠避免手术后肠胀气压迫血管吻合口。2.手术后护理（1）重点防止血管吻合口破裂出血：48小时内平卧位或15低半卧位；翻身动作宜轻柔；卧床1周禁止过早下床！保持大、小便通畅。（2）观察和预防并发症：防止脾切除术后静脉血栓形成脾切除术后不用维生素K及其他止血药物。肝性脑病若出现神志淡漠、嗜睡、谵妄肝性脑病。限制蛋白质的摄入，忌用肥皂水灌肠。（3）健康指导：防止再次出血禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物。单元回顾门静脉高压【实战演习】门静脉高压症分流术后下床活动时间通常至少为A.术后8小时B.术后第3天C.术后1周D.术后10天E.术后2周答疑编号700805220101【正确答案】C门静脉高压症术前护理不正确的是A.卧床休息B.限制蛋白质摄入C.放置胃管D.低脂、高热量、高维生素饮食E.术前晚用酸性液灌肠答疑编号700805220102【正确答案】C门静脉高压症最凶险的并发症是A.感染B.贫血C.大出血D.肝性脑病E.低蛋白血症答疑编号700805220103【正确答案】C门静脉与腔静脉交通支中最有临床意义的是A.腹壁交通支B.腹膜后交通支C.肝被膜交通支D.直肠下端、肛管交通支E.食管下端、胃底交通支答疑编号700805220104【正确答案】E门静脉高压症患者分流术的最主要缺点是A.手术难度大B.易发生血栓C.不能减轻腹腔积液D.易诱发肝性脑病E.不能纠正脾功能亢进答疑编号700805220105【正确答案】D在我国引起门静脉高压症的主要原因是A.肝炎后肝硬化B.Budd-Chiari征C.酒精性肝硬化D.血吸虫病性肝硬化E.肝外门静脉血栓形成答疑编号700805220106【正确答案】A属于肝后型门静脉高压形成因素的是A.肝炎后肝硬化B.Budd-Chiari征C.酒精性肝硬化D.血吸虫病性肝硬化E.肝外门静脉血栓形成答疑编号700805220107【正确答案】B门腔静脉分流术的主要目的是A.较少腹水B.降低门静脉的压力C.消除脾功能亢进D.改善肝功能E.阻断侧支循环答疑编号700805220108【正确答案】B既可以降低门静脉压力，又可保证肝门静脉血流的手术是A.肝肾静脉分流术B.门腔静脉分流术C.脾腔静脉分流术D.贲门周围静脉离断术E.肠系膜上、下腔静脉分流术答疑编号700805220109【正确答案】D男性，40岁，肝癌、肝硬化门静脉高压，术前的护理措施正确的是A.鼓励体育锻炼B.注射维生素KC.高蛋白、低脂饮食D.术日晨放置胃管E.术前用肥皂水灌肠答疑编号700805220110【正确答案】BB型题A.脾、肾静脉分流术B.门腔静脉分流术C.脾切除术D.贲门周围血管离断术E.腹腔-静脉转流术1.阻断门-奇静脉间交通支后反常血流的手术答疑编号700805220111【正确答案】D2.血吸虫肝硬化伴严重脾大、脾功能亢进答疑编号700805220112【正确答案】CA.内出血征象B.呼吸功能C.肝肾功能D.凝血时间E.血小板计数1.分流术后早期应注意答疑编号700805220113【正确答案】A 2.脾切除术后早期应定期检查答疑编号700805220114【正确答案】E对门静脉高压症患者食管曲张静脉破裂出血最有效的止血方法是A.垂体后叶加压素静脉滴注B.输新鲜全血C.应用各种止血药物D.三腔两囊管压迫E.去甲肾上腺素加入冷盐水口服答疑编号700805220115【正确答案】D【补充】三腔二囊管