主管护师外科讲义门静脉高压症病人的护理.doc

第二十二章　门静脉高压症病人的护理
　——难！但可以搞定！TANG
1.解剖生理概要
门静脉的解剖
2.门静脉高压症
（1）病因病理 （2）临床表现
（3）辅助检查 （4）治疗要点
（5）护理措施

第一节　解剖生理概要

　　肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供应。
　　全肝血流量1500ml/min，其中门静脉血占60%～80%，肝动脉占20%～40%。

　　由于肝动脉的压力大，血的含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例则几乎相等。
　　门静脉侧支循环“4”（TANG）

　　胃底、食管下段交通支——最具有外科意义。

　　门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG

　　门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG
第二节　门静脉高压症

　　门静脉高压症（portal hypertension）是门静脉血流受阻、血液淤滞引起门静脉系统压力增高，临床上有脾大及脾功能亢进、食管胃底静脉曲张或破裂出血、腹水等表现。门静脉正常压力为13～24cmH2O，门静脉高压症时，压力大都增至30～50cmH2O。

　　（一）病因、病理——TANG总结
分型
常见病因
肝前型
肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肝门区肿瘤压迫
肝内型（95%）
窦前型
血吸虫病
窦后型
我国常见：肝炎后肝硬化。
肝窦型
肝后型
布加综合征、缩窄性心包炎
　　肝炎后肝硬化——门静脉高压（最常见）：假小叶

　　【补充TANG】关于布加综合征

　　肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变
　　——肝后门脉高压。
　　病理生理——三个典型改变：
　　①脾淤血肿大，久之脾内组织增生可致不同程度的脾功能亢进；
　　②消化器官淤血，突出改变是4处门-腔静脉交通支扩张，以食管下段及胃底交通支最为重要；
　　③由于肝门静脉系毛细血管滤过压增加、低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低及淋巴液生成增加、体内醛固酮和血管升压素增加等多种因素促成腹水。
　　（二）临床表现
　　1.脾大、脾功能亢进。

　　脾为什么会大？TANG
　　答：门静脉血流受阻——脾脏充血性肿大。

　　2.呕血和黑便
　　食管下段及胃底曲张静脉突然破裂——急性大出血——呕吐鲜红色血液或排出柏油样便——甚至休克；

　　大出血——肝组织严重缺氧——肝性脑病。

　　3.腹水——腹部膨胀，移动性浊音（+）。

　　4.其他
　　①消化吸收功能障碍或营养不良；
　　②全身出血倾向——鼻与牙龈出血；
　　③黄疸、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣。

　　【补充】肝硬化——内分泌功能紊乱（TANG）

　　（三）辅助检查
　　1.实验室
　　①脾功能亢进——全血细胞计数减少，以白细胞及血小板最为明显。
　　②肝功能——血清白蛋白降低而球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长，血清转移酶及血清胆红素升高等。
　　2.影像学
　　①B超——肝硬化、脾大，有无腹水以及门静脉扩张。
　　②X线食管吞钡检查——食管静脉曲张。
　　③腹腔动脉造影或直接肝静脉造影。
　　（四）治疗原则
　　1.非手术为主。
　　2.手术适应症：
　　A.食管胃底曲张静脉破裂发生大出血；
　　B.严重的脾大或伴明显的脾功能亢进；
　　C.顽固性腹水。
　　A.食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗
　　（1）断流术：
　　效果较好——贲门周围血管离断术（切除脾，同时彻底切断、结扎食管胃底的静脉侧支）。

　　（2）分流术：
　　门-腔静脉分流术、肠系膜上-下腔静脉分流术、脾-肾静脉分流术等。

　　（3）脾-肾静脉分流术（TANG）

　　断流，还是分流？（TANG）
　　（4）肝移植。

　　B.脾大、脾功能亢进的外科手术治疗——脾切除术。
　　C.顽固性腹水——肝移植，或腹腔-静脉转流术。
　　（五）护理措施
　　1.术前
　　（1）保护肝脏：
　　①肝功能受损严重者限制蛋白质摄入量，应补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸；
　　②贫血及凝血机制障碍者——输鲜血、肌注维生素K；
　　③适当使用保肝药物，避免使用巴比妥类、氯丙嗪、红霉素（有害肝功）。
　　（2）防止出血——重要的细节！
　　①避免使腹内压增高——恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重；
　　②避免干硬食物或刺激性食物；饮食不宜过热：口服药片应研成粉末冲服。
　　③一般不放置胃管，必要时选细软胃管以轻巧手法插入。
　　（3）分流术前：
　　①术前2～3日口服肠道不吸收抗菌药物——减少肠道氨的产生——肝性脑病；
　　②手术前1日晚清洁灌肠——避免手术后肠胀气压迫血管吻合口。
　　2.手术后护理
　　（1）重点——防止血管吻合口破裂出血：
　　①48小时内平卧位或15°低半卧位；
　　②翻身动作宜轻柔；
　　③卧床1周——禁止过早下床！
　　④保持大、小便通畅。
　　（2）观察和预防并发症：
　　①防止脾切除术后静脉血栓形成
　　脾切除术后不用维生素K及其他止血药物。
　　②肝性脑病
　　若出现神志淡漠、嗜睡、谵妄——肝性脑病。
　　限制蛋白质的摄入，忌用肥皂水灌肠。
　　（3）健康指导：
　　防止再次出血——禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物。
　　单元回顾——门静脉高压

　　【实战演习】
　　门静脉高压症分流术后下床活动时间通常至少为
　　A.术后8小时
　　B.术后第3天
　　C.术后1周
　　D.术后10天
　　E.术后2周
　　[答疑编号700805220101]

【正确答案】C

　　门静脉高压症术前护理不正确的是
　　A.卧床休息
　　B.限制蛋白质摄入
　　C.放置胃管
　　D.低脂、高热量、高维生素饮食
　　E.术前晚用酸性液灌肠
　　[答疑编号700805220102]

【正确答案】C

　　门静脉高压症最凶险的并发症是
　　A.感染
　　B.贫血
　　C.大出血
　　D.肝性脑病
　　E.低蛋白血症
　　[答疑编号700805220103]

【正确答案】C

　　门静脉与腔静脉交通支中最有临床意义的是
　　A.腹壁交通支
　　B.腹膜后交通支
　　C.肝被膜交通支
　　D.直肠下端、肛管交通支
　　E.食管下端、胃底交通支
　　[答疑编号700805220104]

【正确答案】E

　　门静脉高压症患者分流术的最主要缺点是
　　A.手术难度大
　　B.易发生血栓
　　C.不能减轻腹腔积液
　　D.易诱发肝性脑病
　　E.不能纠正脾功能亢进
　　[答疑编号700805220105]

【正确答案】D

　　在我国引起门静脉高压症的主要原因是
　　A.肝炎后肝硬化
　　B.Budd-Chiari征
　　C.酒精性肝硬化
　　D.血吸虫病性肝硬化
　　E.肝外门静脉血栓形成
　　[答疑编号700805220106]

【正确答案】A

　　属于肝后型门静脉高压形成因素的是
　　A.肝炎后肝硬化
　　B.Budd-Chiari征
　　C.酒精性肝硬化
　　D.血吸虫病性肝硬化
　　E.肝外门静脉血栓形成
　　[答疑编号700805220107]

【正确答案】B

　　门腔静脉分流术的主要目的是
　　A.较少腹水
　　B.降低门静脉的压力
　　C.消除脾功能亢进
　　D.改善肝功能
　　E.阻断侧支循环
　　[答疑编号700805220108]

【正确答案】B

　　既可以降低门静脉压力，又可保证肝门静脉血流的手术是
　　A.肝肾静脉分流术
　　B.门腔静脉分流术
　　C.脾腔静脉分流术
　　D.贲门周围静脉离断术
　　E.肠系膜上、下腔静脉分流术
　　[答疑编号700805220109]

【正确答案】D

　　男性，40岁，肝癌、肝硬化门静脉高压，术前的护理措施正确的是
　　A.鼓励体育锻炼
　　B.注射维生素K
　　C.高蛋白、低脂饮食
　　D.术日晨放置胃管
　　E.术前用肥皂水灌肠
　　[答疑编号700805220110]

【正确答案】B

　　B型题
　　A.脾、肾静脉分流术
　　B.门腔静脉分流术
　　C.脾切除术
　　D.贲门周围血管离断术
　　E.腹腔-静脉转流术
　　1.阻断门-奇静脉间交通支后反常血流的手术
　　[答疑编号700805220111]

【正确答案】D

　　2.血吸虫肝硬化伴严重脾大、脾功能亢进
　　[答疑编号700805220112]

【正确答案】C

　　A.内出血征象
　　B.呼吸功能
　　C.肝肾功能
　　D.凝血时间
　　E.血小板计数
　　1.分流术后早期应注意
　　[答疑编号700805220113]

【正确答案】A

　　2.脾切除术后早期应定期检查
　　[答疑编号700805220114]

【正确答案】E

　　对门静脉高压症患者食管曲张静脉破裂出血最有效的止血方法是
　　A.垂体后叶加压素静脉滴注
　　B.输新鲜全血
　　C.应用各种止血药物
　　D.三腔两囊管压迫
　　E.去甲肾上腺素加入冷盐水口服
　　[答疑编号700805220115]

【正确答案】D

　　【补充】三腔二囊管