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1、第二十二章 门静脉高压症病人的护理 ——难！但可以搞定！TANG 1.解剖生理概要 门静脉的解剖 2.门静脉高压症 （1）病因病理 （2）临床表现 （3）辅助检查 （4）治疗要点 （5）护理措施 第一节 解剖生理概要 肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供应。 全肝血流量1500ml/min，其中门静脉血占60%～80%，肝动脉占20%～40%。 由于肝动脉的压力大，血的含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例则几乎相等。 门静脉侧支循环“4”（TANG） 胃底、食管下段交通支——最具有外科意义。
2、 门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG 门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG 第二节 门静脉高压症 门静脉高压症（portal hypertension）是门静脉血流受阻、血液淤滞引起门静脉系统压力增高，临床上有脾大及脾功能亢进、食管胃底静脉曲张或破裂出血、腹水等表现。门静脉正常压力为13～24cmH2O，门静脉高压症时，压力大都增至30～50cmH2O。 （一）病因、病理——TANG总结 分型 常见病因 肝前型 肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肝门区肿瘤压迫 肝内型（95%） 窦前型 血吸虫病 窦后型
3、我国常见：肝炎后肝硬化。 肝窦型 肝后型 布加综合征、缩窄性心包炎 肝炎后肝硬化——门静脉高压（最常见）：假小叶 【补充TANG】关于布加综合征 肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变 ——肝后门脉高压。 病理生理——三个典型改变： ①脾淤血肿大，久之脾内组织增生可致不同程度的脾功能亢进； ②消化器官淤血，突出改变是4处门-腔静脉交通支扩张，以食管下段及胃底交通支最为重要； ③由于肝门静脉系毛细血管滤过压增加、低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低及淋巴液生成增加、体内醛固酮和血管升压素增加等多种因素促成腹水。 （二）临床表
4、现 1.脾大、脾功能亢进。 脾为什么会大？TANG 答：门静脉血流受阻——脾脏充血性肿大。 2.呕血和黑便 食管下段及胃底曲张静脉突然破裂——急性大出血——呕吐鲜红色血液或排出柏油样便——甚至休克； 大出血——肝组织严重缺氧——肝性脑病。 3.腹水——腹部膨胀，移动性浊音（+）。 4.其他 ①消化吸收功能障碍或营养不良； ②全身出血倾向——鼻与牙龈出血； ③黄疸、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣。 【补充】肝硬化——内分泌功能紊乱（TANG） （三）辅助检查 1.实验
5、室 ①脾功能亢进——全血细胞计数减少，以白细胞及血小板最为明显。 ②肝功能——血清白蛋白降低而球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长，血清转移酶及血清胆红素升高等。 2.影像学 ①B超——肝硬化、脾大，有无腹水以及门静脉扩张。 ②X线食管吞钡检查——食管静脉曲张。 ③腹腔动脉造影或直接肝静脉造影。 （四）治疗原则 1.非手术为主。 2.手术适应症： A.食管胃底曲张静脉破裂发生大出血； B.严重的脾大或伴明显的脾功能亢进； C.顽固性腹水。 A.食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗 （1）断流术：
6、 效果较好——贲门周围血管离断术（切除脾，同时彻底切断、结扎食管胃底的静脉侧支）。 （2）分流术： 门-腔静脉分流术、肠系膜上-下腔静脉分流术、脾-肾静脉分流术等。 （3）脾-肾静脉分流术（TANG） 断流，还是分流？（TANG） （4）肝移植。 B.脾大、脾功能亢进的外科手术治疗——脾切除术。 C.顽固性腹水——肝移植，或腹腔-静脉转流术。 （五）护理措施 1.术前 （1）保护肝脏： ①肝功能受损严重者限制蛋白质摄入量，应补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸； ②贫血及凝血机制障碍者——输鲜血
7、肌注维生素K； ③适当使用保肝药物，避免使用巴比妥类、氯丙嗪、红霉素（有害肝功）。 （2）防止出血——重要的细节！ ①避免使腹内压增高——恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重； ②避免干硬食物或刺激性食物；饮食不宜过热：口服药片应研成粉末冲服。 ③一般不放置胃管，必要时选细软胃管以轻巧手法插入。 （3）分流术前： ①术前2～3日口服肠道不吸收抗菌药物——减少肠道氨的产生——肝性脑病； ②手术前1日晚清洁灌肠——避免手术后肠胀气压迫血管吻合口。 2.手术后护理 （1）重点——防止血管吻合口破裂出血： ①48小时内平卧位或15°低半卧位；
8、 ②翻身动作宜轻柔； ③卧床1周——禁止过早下床！ ④保持大、小便通畅。 （2）观察和预防并发症： ①防止脾切除术后静脉血栓形成 脾切除术后不用维生素K及其他止血药物。 ②肝性脑病 若出现神志淡漠、嗜睡、谵妄——肝性脑病。 限制蛋白质的摄入，忌用肥皂水灌肠。 （3）健康指导： 防止再次出血——禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物。 单元回顾——门静脉高压 【实战演习】 门静脉高压症分流术后下床活动时间通常至少为 A.术后8小时 B.术后第3天 C.术后1周 D.术后10天
9、E.术后2周 [答疑编号700805220101] 【正确答案】C 门静脉高压症术前护理不正确的是 A.卧床休息 B.限制蛋白质摄入 C.放置胃管 D.低脂、高热量、高维生素饮食 E.术前晚用酸性液灌肠 [答疑编号700805220102] 【正确答案】C 门静脉高压症最凶险的并发症是 A.感染 B.贫血 C.大出血 D.肝性脑病 E.低蛋白血症 [答疑编号700805220103] 【正确答案】C 门静脉与腔静脉交通支中最有临
10、床意义的是 A.腹壁交通支 B.腹膜后交通支 C.肝被膜交通支 D.直肠下端、肛管交通支 E.食管下端、胃底交通支 [答疑编号700805220104] 【正确答案】E 门静脉高压症患者分流术的最主要缺点是 A.手术难度大 B.易发生血栓 C.不能减轻腹腔积液 D.易诱发肝性脑病 E.不能纠正脾功能亢进 [答疑编号700805220105] 【正确答案】D 在我国引起门静脉高压症的主要原因是 A.肝炎后肝硬化 B.Budd-Chiari征 C.酒
11、精性肝硬化 D.血吸虫病性肝硬化 E.肝外门静脉血栓形成 [答疑编号700805220106] 【正确答案】A 属于肝后型门静脉高压形成因素的是 A.肝炎后肝硬化 B.Budd-Chiari征 C.酒精性肝硬化 D.血吸虫病性肝硬化 E.肝外门静脉血栓形成 [答疑编号700805220107] 【正确答案】B 门腔静脉分流术的主要目的是 A.较少腹水 B.降低门静脉的压力 C.消除脾功能亢进 D.改善肝功能 E.阻断侧支循环 [答疑编号70080
12、5220108] 【正确答案】B 既可以降低门静脉压力，又可保证肝门静脉血流的手术是 A.肝肾静脉分流术 B.门腔静脉分流术 C.脾腔静脉分流术 D.贲门周围静脉离断术 E.肠系膜上、下腔静脉分流术 [答疑编号700805220109] 【正确答案】D 男性，40岁，肝癌、肝硬化门静脉高压，术前的护理措施正确的是 A.鼓励体育锻炼 B.注射维生素K C.高蛋白、低脂饮食 D.术日晨放置胃管 E.术前用肥皂水灌肠 [答疑编号700805220110] 【
13、正确答案】B B型题 A.脾、肾静脉分流术 B.门腔静脉分流术 C.脾切除术 D.贲门周围血管离断术 E.腹腔-静脉转流术 1.阻断门-奇静脉间交通支后反常血流的手术 [答疑编号700805220111] 【正确答案】D 2.血吸虫肝硬化伴严重脾大、脾功能亢进 [答疑编号700805220112] 【正确答案】C A.内出血征象 B.呼吸功能 C.肝肾功能 D.凝血时间 E.血小板计数 1.分流术后早期应注意 [答疑编号700805220113] 【正确答案】A 2.脾切除术后早期应定期检查 [答疑编号700805220114] 【正确答案】E 对门静脉高压症患者食管曲张静脉破裂出血最有效的止血方法是 A.垂体后叶加压素静脉滴注 B.输新鲜全血 C.应用各种止血药物 D.三腔两囊管压迫 E.去甲肾上腺素加入冷盐水口服 [答疑编号700805220115] 【正确答案】D 【补充】三腔二囊管
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