我国居民医疗服务利用状况的影响因素分析.pdf

第3 7 卷第5 期242024年5 月医学与社会Medicine and SocietyVol.37 No.5May 2024我国居民医疗服务利用状况的影响因素分析李霖中央民族大学管理学院，北京，10 0 0 8 1摘要目的：探索我国居民医疗服务利用状况的影响因素，为促进基本医疗服务均等化提供参考。方法：使用2 0 2 0 年中国家庭追踪调查个人库和家庭经济库数据，经整理后获得18 12 4个城乡居民样本。结合安德森模型，运用logistic回归和多重线性回归模型分析居民医疗服务利用状况的影响因素。结果：回归结果显示，居住地点显著影响居民的医疗服务利用概率、利用水平和利用偏好（P0.01），户籍身份仅对医疗服务利用概率和利用偏好产生影响（P0.01），医疗服务利用概率、利用水平和利用偏好还分别受到性别、年龄、受教育年限、婚姻状况、移动设备上网情况、对医生的信任程度、家庭年收入、社会地位、医疗保险、健康状况、患慢性病情况和疾病严重程度的影响（P0.05。结论：性别、年龄、受教育年限、移动设备上网情况等因素对医疗服务利用状况产生差异化影响，居民医疗服务利用状况还存在显著的城乡差异。因此，一方面应在开展相关研究时充分关注医疗服务利用状况的指标选取问题，另一方面应通过消除居民获取医疗服务的能力障碍和资源障碍推动城乡基本医疗服务的均等化发展。关键词医疗服务利用；居民；影响因素中图分类号：R-05文章编号：10 0 6-5 5 6 3(2 0 2 4)0 5-0 0 2 4-0 8文献标识码：AD0I:10.13723/j.yxysh.2024.05.004Analysis on Influencing Factors of Status of Utilization of Medical Service of Residents in ChinaLI LinSchool of Management,Minzu University of China,Beijing,100081,ChinaAbstract Objective:To explore the influencing factors in residents medical service utilization in China,so as to providereference for promoting the equalization of basic medical services.Methods:A sample of 18124 urban and rural residents was ob-tained using data from the individual database and the household economic database of China family panel studies in 2020.Com-bined with Andersen model,logistic regression and multiple linear regression models were used to analyze the influencing factors inresidents medical service utilization.Results:The regression results showed that the location of residence significantly affected resi-dents probability of medical service utilization,utilization level and utilization preference(P0.01),household registration identi-ty only affected the probability of medical service utilization and utilization preference(P0.01),and they were also affected bygender,age,years of education,marital status,access to the Internet on mobile devices,trust in doctors,annual household in-come,social status,medical insurance,health status,chronic disease status and disease severity respectively(P 58.8 2%）；在医疗服务利用水平方面，全体调查对象过去1年的平均医疗开支为2 453.33元，且农村居民的医疗服务利用的平均水平更高（2 50 9.34 2 39 1.18）；在医疗服务利用偏好方面，调查对象更倾向于选择基层医疗卫生机构就诊（59.8 8%），但城乡居民存在较大差异，有接近半数的城镇居民选择医院就诊（49.9 0%），比例明显高于选择医院就诊的农村居民（31.31%）。此外，经单因素分析发现,除医疗服务利用水平外,其余变量均存在显著的城乡差异（P0.05）。2.3居民医疗服务利用状况的影响因素使用logistic回归模型和多重线性回归模型探究居民医疗服务利用状况的影响因素,形成模型1-模型9,见表2。模型1以医疗服务利用概率为被解释变量,涵盖倾向特征、使能特征和需求特征等解释变量。结果显示,在控制其他因素的影响后,倾向特征中的受教育年限变量和移动设备上网变量显著影响城乡居民的医疗服务利用概率（P0.01）;婚姻状况变量模型1居住地点0.323*户籍身份-0.433*性别-0.078年龄-0.009年龄的平方项0.000受教育年限-0.036*-0.029*婚姻状况0.223*政治面貌0.021移动设备上网-0.338*-0.320*-0.297*对医生的信任程度0.043*0.042*医疗问题的严重程度-0.008家庭年收人0.003社会地位0.171*0.160*医疗保险0.318*0.319*健康状况0.035慢性病状况0.978*0.978*.疾病严重程度0.612*常数项-1.403*-1.642*-1.88*观测值4723拟合优度0.104注：关于拟合优度,OLS回归报告R,logistic回归报告PseudoR；为便于分析,医疗服务水平和家庭年收人变量在回归模型中以对数形式出现；*、分别为在1%、5%、10%的水平上显著；模型7-模型9 中医疗服务利用偏好的对照组为基层医疗卫生机构。27和对医生的信任程度变量对居民医疗服务利用概率的回归系数显著为正（P0.1)。使能特征中的社会地位和医疗保险变量显著为正（P0.01），家庭年收入变量未能通过10%水平的显著性检验。需求特征中的慢性病状况和疾病严重程度均显著影响居民的医疗服务利用概率（P0.1)。模型2 在模型1基础上加人以居住地点为表现形式的城乡变量，结果显示,居住地点变量显著为负（P0.01）,其余变量的显著性和影响方向均未发生改变。模型3将居住地点变量替换为户籍身份，结果显示户籍身份对居民医疗服务利用概率产生显著的影响（P0.01），即农业户籍群体更倾向于在患病时问诊就医,这与居住地点的影响较为一致；在和模型2 进行比较后发现，倾向特征、使能特征和需求特征中各变量估计系数的显著性、符号和大小均未有较大变化。表2 居民医疗服务利用状况的影响因素医疗服务利用概率医疗服务利用水平模型2模型3-0.1000.103-0.009-0.0040.0000.000-0.024*0.213*0.199*0.0220.0810.042*-0.007-0.0070.0340.0310.16*.0.303*0.0350.0330.984*0.612*0.615*472347230.1080.108医疗服务利用偏好模型4模型50.174*-0.522*-0.533*-0.088*-0.087*0.001*0.001*-0.051*-0.047*-0.170*-0.178*0.436*0.436*0.0490.061-0.008-0.0090.0020.0020.071*0.089*0.0310.0260.680*0.67*-1.066*-1.066*3.200*3.200*6.826*6.685*18124181240.1970.197模型6-0.094-0.527*-0.150*-0.117*-0.087*-0.024*0.001*0.000*-0.048*0.082*-0.175*-0.138*-0.115*0.447*0.0510.0560.235*-0.009-0.0100.0020.0070.078*0.231*0.030-0.028*0.676*0.044-1.066*-0.099*3.201*0.579*6.734*-3.096*2.653*18124180470.1970.049模型70.558*-0.026*0.000*0.069*0.0540.198*-0.0060.0060.176*-0.0100.068-0.100*0.588*180470.061模型：-0.105*-0.032*0.000*0.058*-0.090*-0.0500.159*-0.0050.0080.169*-0.0190.090*-0.098*0.584*-2.165*180470.068模型90.932*28模型4-模型6 将被解释变量替换为医疗服务利用水平,进一步探究居民医疗服务利用水平的影响因素。模型4显示,在控制其他因素的影响后,性别、受教育年限和健康状况对居民的医疗服务利用水平的回归系数显著为负（P0.01）;政治面貌、医疗保险和慢性病状况影响居民的医疗服务利用水平（P 0.0 1）；年龄及其平方项显著且异号（P0.1）,这与模型5中居住地点变量的回归结果存在差异；除此以外,其余变量的表现均与模型4中的结果保持了较高的一致性。模型7-模型9 的被解释变量为医疗服务利用偏好，以此探索城乡居民就医选择和场所倾向的影响因素。模型7 显示,性别、婚姻状况和健康状况对居民医疗服务利用偏好的影响显著为负（P0.01）;受教育年限、移动设备上网、家庭年收人和慢性病状况显著影响居民的医疗服务利用偏好（P0.01）；年龄对居民医疗服务利用水平的影响显著且存在拐点(P0.01）。模型8 加人居住地点变量进行回归,结果表明相较而言城镇居民更倾向于将医院视为首要就诊场所（P0.01）。模型9 将居住地点变量替换为户籍身份，结果显示户籍身份对居民医疗服务利用偏好有显著的影响（P0.01），即非农户籍群体在患病时更倾向于前往医院就诊；相较于模型8,除婚姻状况和医疗保险变量的系数显著性产生细微变化，其余变量的估计系数均呈现出较高的稳定性。3讨论3.1性别、年龄、受教育年限、移动设备上网情况等因素对居民医疗服务利用状况有影响结果显示,居民医疗服务利用状况受到性别、年龄、受教育年限、婚姻状况、移动设备上网情况、对医生的信任程度、家庭年收入、社会地位、医疗保险、健康状况、慢性病状况和疾病严重程度等因素的影响，且性别、年龄等部分因素对医疗服务利用概率、利用水平和利用偏好产生了差异化影响。具体而言,在倾向特征方面，性别对医疗服务利用水平和利用偏好产生显著影响。一方面,女性患者相较男性在使用医疗服务时拥有更低的机会成本,其更愿意降低劳动时间以持续获取医疗服务 30，从而产生相对更医学与社会2 0 2 4年5月第37 卷第5期高的医疗费用;另一方面,基于女性健康需求更高的特点 31,女性患者在同等情况下更愿意为自身的治疗与康复选择医疗条件更好的医疗机构就诊。年龄对医疗服务利用水平和利用偏好的影响存在拐点，即到达某一临界点后年龄的增大会导致医疗费用由少到多、医疗场所由医院转向基层。可能的解释是，从疾病发生规律来看,居民的身体机能从某一年龄开始由升转降,健康状况逐渐下降 32,疾病发生频率由小变大,用于治疗疾病的费用也随之增多。与此同时,伴随着慢性病的增多,患者就医场所的选择也更倾向于医疗服务质量更高的医院受教育年限对医疗服务利用概率和利用水平产生负向作用,对医疗服务利用偏好产生正向作用。受教育年限更高的患者可能拥有更深厚的知识储备和更准确的病况判断，这一方面促使其基于自身判断而选择自行购药的疾病处理方式,这在一定程度上降低了就诊的概率和医疗的成本；另一方面，当所患疾病难以自行处理时，出于对专业治疗方案和先进医疗技术的追求 33,其将更倾向于选择拥有专业医生团队和精密医疗设备的医院就诊。处于在婚状态的居民更倾向于患病时就诊,且就诊场所更可能是基层医疗卫生机构。一方面,从支持效应的视角来看 34,家庭成员的陪伴能够为其提供经济支持和心理支持,这有益于减轻问诊前可能存在的畏难情绪和心理压力、部分免除就医问诊的后顾之忧，促进问诊行为的产生；另一方面,处于在婚状态的居民可能出于减轻家庭经济负担、降低就医时间成本的考虑,选择医疗费用更低且距离更近的基层医疗卫生机构就诊。使用移动设备上网的居民拥有更低的医疗服务利用概率，但医院是其利用医疗服务时的主要场所。关于这一现象的解释是，使用移动设备上网的居民在遇到医疗问题时往往将互联网作为获取健康信息的首要来源 35,这部分挤压了其就诊的可能性，而当其选择就诊时，一定程度上意味着互联网信息难以帮助其有效应对疾病,出于对健康的关切,其选择医疗服务质量更高的医疗机构的概率将会增大。对医生的信任程度显著影响居民的医疗服务利用概率。根据信任理论，信任是对他人或系统之可依赖性所持有的信心 36。对医生的信任意味着患者能够在与医生的潜在互动中克服内心的焦虑、满足健康的需要,这种内隐的依赖构成了患者问诊的心理基础。在使能特征方面，家庭年收人情况影响居民的李霖我国居民医疗服务利用状况的影响因素分析医疗服务利用偏好。从收人效应的视角来看，家庭年收入高的群体通常拥有追求优质医疗服务的经济条件,这促使其在选择医疗机构时更多考虑医疗服务的质量 37，从而倾向于选择医疗资源更加丰富且医疗水平更为高超的医院就诊。社会地位对医疗服务利用概率产生影响。从社会分层的视角来看,社会成员获取社会资源的机会差异很大程度上取决于其社会地位的差异，社会地位高的社会成员能够通过把握机会来提高获取诸如医疗资源等社会资源的概率 38。医疗保险对居民医疗服务利用概率和利用水平产生显著影响。根据传统医疗选择理论中的价格弹性，医疗保险可通过降低医疗费用来引导居民的就医需求 39,现行医保政策中蕴含的经济补偿原则有助于居民提高医疗服务利用概率和水平。在需求特征方面，健康状况影响居民医疗服务利用水平和利用偏好。一方面，健康状况较差居民的就诊频率较多、恢复健康的难度较大,由此将产生更高的医疗费用 40,这符合疾病治疗的内在规律；另一方面,这一群体对于缓解病情、恢复健康的需求更为迫切,医院因在诊断、治疗、手术方面具有突出优势而更可能成为其首要选择 41。慢性病状况影响居民的医疗服务利用概率、利用水平和利用偏好。基于慢性病所具有的病程长、并发症多、致残致死率高等特征 42，一方面慢性病患者需要经常向医生了解关于病情变化和药物使用等信息；另一方面,慢性病既需要长期追踪治疗，也需要多种药物和医疗手段的干预,这均可能增加其医疗费用；与此同时,出于对健康状况的关切、对优质资源的使用和对治疗效果的追求,这一群体往往更倾向于选择能够为其提供相关支持的医院就诊。此外，疾病严重程度影响居民的医疗服务利用概率，这也得到了相关研究的支持 43C新医改以来，政府始终坚持疾病面前人人平等的理念,积极推动基本医疗服务均等化,以期实现病有所医的民生目标。2 0 2 1年中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2 0 35年远景目标纲要发布，明确提出要加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局,建设国家医学中心和区域医疗中心,加强基层医疗卫生队伍建设,以城市社区和农村基层、边境口岸城市、县级医院为重点，完善城乡医疗服务网络。2 0 2 1年国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险发布，强调要建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。可29.见，党和政府充分关注到了医疗服务利用状况方面的客观差异，积极推动基本医疗服务均等化。本研究的提示在于，由于个体在社会经济和医疗保险等使能特征方面存在差异，这可能持续导致医疗服务利用的非需求性不平等。从能力和资源的视角来看，打破医疗服务的不平等现象需要构建系统性治理框架，一方面需要政府在教育水平、经济收人等外部环境方面同步发力，以最大限度消除居民获取医疗服务的能力障碍，另一方面也需要政府持续推进医疗资源的可及性、发挥医疗保险的保障功能，以确保居民获取医疗资源的机会均等。3.2居民医疗服务利用状况存在显著的城乡差异本研究结果显示,除上述影响因素外，居民的医疗服务利用状况还受到城乡因素的影响。其中,在以居住地点界定城乡样本的基础上,医疗服务利用概率、利用水平和利用偏好均存在城乡差异。具体而言,在医疗服务利用概率方面,本研究发现医疗服务利用概率的城乡差异显著存在，且农村居民更倾向于在患病时利用医疗服务。在此着重对这一现象生发的内在机理进行讨论。自我治疗的替代效应是城乡居民医疗服务利用概率产生差异的重要诱因，从居民面对疾病时的处理方式来看，当患者的诊疗服务需求受到潜在抑制时,其存在转而寻求替代性服务的可能性 44。作为诊疗服务的替代选择，自我治疗是可供患者选择的可行方案。由于城镇患者较之农村患者更倾向于选择自我治疗 45,在替代效应的作用下,农村患者选择就诊的概率便可能相应增大，从而产生居民医疗服务利用概率的城乡差异。在医疗服务利用水平方面，本研究发现城乡居民的医疗服务利用水平存在显著差异，农村居民的医疗服务利用水平显著高于城镇居民，且两类群体的医疗费用差距已与早年有了明显变化。原因在于医疗服务利用概率与医疗费用直接相关，农村患者就诊率的提升为其医疗费用的增长提供了机会。进一步分析发现，基本医疗保险存在需求释放效应 46,医保的价格补偿原则能够减轻患者的医疗经济负担,从而催发患者的就医行为,且这一效应在农村患者群体中更为明显。伴随着全民医保目标的实现，农村居民的医疗服务需求更多地被转化为就医行动,这一群体的医疗服务利用水平得到提升。在医疗服务利用偏好方面，研究发现城乡居民的医疗服务利用偏好同样存在显著差异，且农村居民更多呈现出“医而有序”的特征。国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发30.【2 0 157 0 号）强调要逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。从实证结果来看,农村患者更倾向于前往基层就诊,但值得注意的是,这一现象存在被动产生的可能性。由于农村医疗资源的配置较城镇而言处于失衡状态 47，农村居民在选择医院就诊时将付出更高的时间成本和金钱成本,基层医疗卫生机构成为其审慎权衡下的首要选择。将居民医疗服务利用概率与利用偏好结合来看,尽管农村居民更倾向于利用医疗服务,但由于其主要就诊场所为基层医疗卫生机构,可以认为其在医疗服务质量的获取方面与城镇居民存在一定差距。本研究还将核心解释变量更换为户籍身份开展回归分析,研究发现除医疗服务利用水平外,居民的医疗服务利用概率和医疗服务利用偏好依然存在显著的城乡差异，可见研究结果展现出了较强的稳健性与一致性。具体而言，农业户籍群体的医疗服务利用概率显著高于非农业户籍群体。既有文献已证实自我治疗的替代效应同样存在于非农业户籍群体之中 48,这为医疗服务利用概率的户籍身份差异提供了相应的解释。其次,相较于非农业户籍群体，农业户籍群体更不倾向于将医院视为就诊首选。从群体构成来看，农业户籍群体包括农民和农村流动人口。其中,关于农民的医疗服务利用偏好,基于时间成本和金钱成本方面的考虑,其更可能选择距离更近且花费更少的基层医疗卫生机构就诊；关于农村流动人口的医疗服务利用偏好，除部分在流入地参加职工医保的人员外，其余成员在户籍地参加居民医保且产生的医疗费用需回参保地报销 49。由于这类群体在流人地就诊时难以获得医保的价格补偿，出于经济方面的考虑,其同样更可能选择医疗开支更少的基层医疗卫生机构就诊。此外,医疗服务利用水平存在居住地点而非户籍身份差异。既有文献较少对此现象进行解释，本研究认为可能是因为在全民医保的背景下，医疗保险一方面基于价格补偿原则对农民医疗服务需求产生释放效应，另一方面基于异地医疗制约对于农村流动人口医疗服务需求产生压缩效应,二者相互抵消,最终医疗服务利用水平在群体层面表现为与非农业户籍居民间的无差异性。这一解释有待后续验证。综合来看,在推动基本医疗服务均等化的进程中,应促进城乡医疗资源的均衡配置,提高农村地区优质医疗服务的可及性；强化基层医疗卫生机构的医学与社会2 0 2 4年5月第37 卷第5期(1):68-72.2 李烟然,倪洁,力晓蓉,等.四川省十年新医改历程与成效研究 J.现代预防医学,2 0 2 1,48（8）：142 3-142 5.3谢丽芳,徐爱军,乔学斌.老年人健康冲击对医疗服务利用的影响 J.中国卫生经济,2 0 2 2,41（6）：6 2-6 6.4闫宇,曾雁冰.隔代照料与我国老年人医疗服务利用的关系 J.医学与社会,2 0 2 2,35（12)：40-44.5张琳,李相蓉,韩颖.公共卫生投人与居民医疗费用之间的替代关系一基于山西省115个社区的横断面实证研究 J.中国卫生事业管理,2 0 19,36（12）：9 13-9 16.6 杨春晓,尹文强，李秋莎，等.社会隔离对老年人医疗服务利用的影响一一基于中国家庭追踪调查数据的实证研究 J.现代预防医学,2 0 2 1,48（2 4）：446 1-446 6.7 JA ND ER SEN R M.A b e h a v i o r a l m o d e l o f f a m i li e s u s e o fhealth services M.Chicago:University of Chicago,1968.8 李月娥，卢珊.医疗卫生领域安德森模型的发展、应用及启示 J.中国卫生政策研究,2 0 17,10（11）：7 7-8 2.【9 黄远飞，张家业.城乡医保整合对农村居民医疗服务利用的影响 J.中国公共政策评论，2 0 17,12（1）：34-52.10 李文涛,何平.退休对健康状况和医疗服务利用的影响研究 J.中国卫生经济,2 0 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