资源描述
颍东区基本设施项目资金拨付申请表
申请单位：（盖章） 年 月 日
工程项目
名 称
阜阳市颍东区沟河综合治理—总干渠三期绿化景观工程一标段
合同、合同
或决算额
347.68万元
合计已拨
付 资 金
0万元
本次申请
资金数（大写）
资金用途
工程款
项目总监理
工程师意见
驻 工 地
代表意见
项目主管
部门意见
申请单位账号： 开户行：
支 付 证 书
工程名称：颍东区沟河综合治理总干渠三期绿化景观工程一标段 划 编号：JZB-11
致（建设单位）：阜阳市颍东区住房和城乡建设局
依照施工承包合同规定，经审核承包单位付款申请和报表，并扣除关于款项，批准本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。
其中：
1．承包单位申报款为： 元
2．经审核承包单位应得款为： 元
3．本期应扣款为： 元
4．本期应付款为： 元
附件：
1.承包单位工程付款申请表及附件：
项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
阐明：本证书一式四份，由监理机构填写，发包人及监理机构各一份，承包人两份。在办理结算时使用。
月支付结算审核汇总表（ 年 11 月）
（监理]结算汇总 号）
工程名称：总干渠三期绿化景观工程一标段 合同编号：
监 理 人：安徽万博建设监理征询有限公司 表格编号：JZB-14
工程或费用名称
本月前合计完毕（元）
本月申请（元）
核定本月完毕（元）
合计完毕（元）
备注
合同内项目
单价项目
合价项目
计日工项目
合同内项目小计
合同外项目
合同外工程
索赔
其她
合同外项目小计
工程预付款
动员预付款
材料预付款
预付款小计
工程变更小计
价格调节小计
扣除金额
工程预付款
材料预付款
保存金
违约补偿及其她
扣除金额小计
迟付款利息
总支付金额
计算月度总支付金额：应付款总金额–扣款总金额
专业监理工程师
（签名）
总监理工程师
（签名）
监理审核意见：
经审核， 年 11 月支付项目合格可计量工程量需共计人民币为 元。
监理机构：（全称并盖章）
日 期： 年 11月 28 日
发包人审定意见：
发包人：（全称并盖章）
授权代表：（签名）
日 期： 年 月 日
阐明：1、本表经发包人审定后，作为签发月支付证书根据。
工程款支付申请表
工程名称：颍东区沟河综合治理总干渠三期绿化景观工程一标段 编号：
致：安徽万博建设监理征询有限公司
我方已完毕了颍东区沟河综合治理总干渠三期绿化景观工程一标段， 按施工合同规定，建设单位应在11月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： 元 ），现报上工程款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附：
监理单位（章）：
总监理工程师：（签名）
日 期 ： 年 月 日
工程价款月支付汇总表（ 年 月）
（承包[ ]支付汇总 号）
工程名称：总干渠三期绿化景观工程一标段 合同编号：
承 包 人：安徽省华盛园林工程有限公司 表格编号：CBB-17
工程或费用名称
本期前合计完毕额（万元）
本期申请金额（万元）
本期末合计完毕额（万元）
备注
合同内项目
单价项目
合价项目
计日工项目
合同内项目小计
合同外项目
单价项目
合价项目
其 她
合同外项目小计
预付款
工程预付款
设备预付款
材料预付款
预付款小计
工程变更项目
价格调节某些
扣除金额
工程预付款
设备材料预付款
保存金
违约补偿及其她
扣除金额小计
承包人迟付款利息
总支付金额
承包人计算月度总支付金额：
承包人主办者
（签名）
兹申报 年 月份支付金额，请予以审核。
承包人：（全称并盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构：（全称并盖章）
指定签收人：（签名）
日 期： 年 月 日
阐明：本表一式四份，由承包人填写，作为附表，作为审批结算时用。
工程量(结算)签证单
承建单位：安徽省华盛园林工程有限公司 工程项目部： 合同编号： NO：
单位工程名称及编码
总干渠三期绿化景观
工程一标段
部位名称及编码
工序名称及编码
施工
时段
施工依
据文献
设计文(图)号：
监理审签号：
监理
机构
质量
认证
□ 未经质量评估，暂缓支付
□ 工程质量合格
工程监理部：
认 证 人：
日 期：
支付工程量认证记录
编号
项目名称及规格
单位
合同
工程量
申报
工程量
监理
认证量
业主
认证量
1
清除垃圾土
M3
4960
4960
2
种植土外购并回填
M3
11160
11160
3
广场
M2
887.91
887.91
4
园路1。8
M2
144
144
5
园路3
M2
390
390
6
水杉
珠
357
66
7
石楠树
珠
31
31
8
海桐球
珠
9
红叶李
珠
10
钢竹
珠
承建单位：
订立人：
日 期： 年 月 日
监理部：
签证人：
日 期： 年 月 日
业主单位：
签证人：
日 期： 年 月 日
阐明：一式四份报送监理部，完毕认证后返回申报单位两份，作为月支付工程量结算依
现场计量表
承包单位：安徽省华盛园林工程有限公司 合同号：
监理单位：安徽万博建设监理征询有限公司 NO：
单位或部位
工程名称
总干渠三期绿化景观
工程一标段
单位或部位
工程编号
起始桩号
项目名称
图 号
部 位
工程量草图及计算式：
一、清除垃圾土
1、42m×68m×1.17 m =3341.5m3
2、38m×36.5m×1.0 m =1387m3
共计：4728.5 m3
附件：共 页
施工单位申报工程量
监理
确认工程量
施工单位： 监理工程师： 业主代表：
阐明：本表用于现场工程量确认，为工程量重要根据。
工程量(结算)签证单
承建单位：安徽省华盛园林工程有限公司 工程项目部： 合同编号： NO：
单位工程名称及编码
总干渠三期绿化景观
工程一标段
部位名称及编码
工序名称及编码
施工
时段
施工依
据文献
设计文(图)号：
监理审签号：
监理
机构
质量
认证
□ 未经质量评估，暂缓支付
□ 工程质量合格
工程监理部：
认 证 人：
日 期：
支付工程量认证记录
编号
项目名称及规格
单位
合同
工程量
申报
工程量
监理
认证量
业主
认证量
11
重阳木
珠
12
蜀葵
珠
13
连翘
珠
14
金丝桃
珠
15
桂花
珠
16
合欢A1
珠
17
合欢A3
珠
18
海桐树
珠
19
紫薇
珠
20
银杏
珠
承建单位：
订立人：
日 期： 年 月 日
监理部：
签证人：
日 期： 年 月 日
业主单位：
签证人：
日 期： 年 月 日
阐明：一式四份报送监理部，完毕认证后返回申报单位两份，作为月支付工程量结算依
工程量(结算)签证单
承建单位：安徽省华盛园林工程有限公司 工程项目部： 合同编号： NO：
单位工程名称及编码
总干渠三期绿化景观
工程一标段
部位名称及编码
工序名称及编码
施工
时段
施工依
据文献
设计文(图)号：
监理审签号：
监理
机构
质量
认证
□ 未经质量评估，暂缓支付
□ 工程质量合格
工程监理部：
认 证 人：
日 期：
支付工程量认证记录
编号
项目名称及规格
单位
合同
工程量
申报
工程量
监理
认证量
业主
认证量
21
金身女贞
珠
22
栾树
珠
23
。尾
珠
24
珊瑚树
珠
25
26
27
28
29
30
承建单位：
订立人：
日 期： 年 月 日
监理部：
签证人：
日 期： 年 月 日
业主单位：
签证人：
日 期： 年 月 日
阐明：一式四份报送监理部，完毕认证后返回申报单位两份，作为月支付工程量结算依
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