液压电梯监督检验资料审查确认单(安装).doc

液压电梯监督检验资料审查确认单（安装）一、基本信息使用单位联系人电话施工单位联系人电话使用地点所属地区拟施工电梯数量 台预期竣工时间年 月 日承诺：对所提供的资料真实性负责。 签名： 日期： 二、提供资料制造、安装单位提供的资料 编号： 序号资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门）1制造许可证明文件有 无2整机型式试验证书有 无3产品质量证明文件有 无4型式试验证书门锁装置有 无限速器（如果有）有 无安全钳（如果有）有 无缓冲器有 无破裂阀（如果有）有 无具有机械移动部件的单向节流阀（如果有）有 无含有电子元件的安全电路（如果有）有 无可编程电子安全相关系统（如果有）有 无液压泵站有 无控制柜有 无层门和玻璃轿门（如果有）有 无5限速器和渐进式安全钳（如果有）的调试证书有 无6高压软管的产品质量证明文件有 无7破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表有 无8电气原理图有 无9液压系统原理图有 无10安装使用维护说明书有 无11安装许可证明文件和安装告知文件有 无12施工方案有 无13机房、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章有 无14*电梯远程监测系统对接证明（乘客电梯）有 无15*电梯远程监测装置接入证明（乘客电梯）有 无16*电梯制造单位零部件使用寿命次数申明有 无17其他资料：确认人签名经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。 检验人员： 年 月 日115液压电梯监督检验资料审查确认单（改造、大修）一、基本信息使用单位联系人电话施工单位联系人电话使用地点所属地区拟施工电梯数量 台预期竣工时间年 月 日承诺：对所提供的资料真实性负责。签名： 日期： 二、提供资料改造、重大修理单位提供的资料 编号：序号资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门）1改造或者修理许可证明文件和告知文件有 无2改造或者重大修理的清单以及施工方案有 无3制造单位委托文件（制造日期2014年1月1日后的电梯由原制造单位委托）有 无4最近一次检验报告有 无5加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书门锁装置有 无限速器（如果有）有 无安全钳（如果有）有 无缓冲器有 无破裂阀（如果有）有 无具有机械移动部件的单向节流阀（如果有）有 无含有电子元件的安全电路（如果有）有 无可编程电子安全相关系统（如果有）有 无液压泵站有 无控制柜有 无层门和玻璃轿门（如果有）有 无绳头组合有 无限速器和渐进式安全钳（如果有）的调试证书有 无破裂阀的调试证书及调整图标（若发生更换）有 无自动救援装置加装方案、产品质量证明文件、安装使用维护说明书有 无分体式能量回馈节能装置IC卡系统6施工现场特种设备作业人员证有 无7其他资料：确认人签名经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。 检验人员： 年 月 日