1、液压电梯监督检验资料审查确认单（安装）
一、基本信息
使用单位
联系人
电话
施工单位
联系人
电话
使用地点
所属地区
拟施工电梯数量
台
预期竣工时间
年 月 日
承诺：对所提供的资料真实性负责。 签名： 日期：
二、提供资料
制造、安装单位提供的资料 编号：
序号
资料内容
资料确认
（业务接待大厅）
符合性确认
（检验部门）
1
制造许可证明文件
□
2、有 □无
2
整机型式试验证书
□有 □无
3
产品质量证明文件
□有 □无
4
型式试验证书
门锁装置
□有 □无
限速器（如果有）
□有 □无
安全钳（如果有）
□有 □无
缓冲器
□有 □无
破裂阀（如果有）
□有 □无
具有机械移动部件的单向节流阀（如果有）
□有 □无
含有电子元件的安全电路（如果有）
□有 □无
可编程电子安全相关系统（如果有）
□有 □无
液压泵站
□有 □无
控制柜
□有 □无
层门和玻璃轿门（如果有）
3、
□有 □无
5
限速器和渐进式安全钳（如果有）的调试证书
□有 □无
6
高压软管的产品质量证明文件
□有 □无
7
破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表
□有 □无
8
电气原理图
□有 □无
9
液压系统原理图
□有 □无
10
安装使用维护说明书
□有 □无
11
安装许可证明文件和安装告知文件
□有 □无
12
施工方案
□有 □无
13
机房、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章
□有 □无
14
4、
**电梯远程监测系统对接证明（乘客电梯）
□有 □无
15
**电梯远程监测装置接入证明（乘客电梯）
□有 □无
16
**电梯制造单位零部件使用寿命次数申明
□有 □无
17
其他资料：
确认人签名
□经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。
□经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。 检验人员：
年 月 日
115
液压电梯监督检验资料审查确认单（改造、大修）
一、基本信息
使用单位
联系人
电话
施工单位
联系人
电话
使用地点
5、
所属地区
拟施工电梯数量
台
预期竣工时间
年 月 日
承诺：对所提供的资料真实性负责。签名： 日期：
二、提供资料
改造、重大修理单位提供的资料 编号：
序号
资料内容
资料确认
（业务接待大厅）
符合性确认
（检验部门）
1
改造或者修理许可证明文件和告知文件
□有 □无
2
改造或者重大修理的清单以及施工方案
□有 □无
3
制造单位委托文件（制造日期2014年1月1日后的电梯由原制造单位委托）
□有 □无
6、4
最近一次检验报告
□有 □无
5
加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书
门锁装置
□有 □无
限速器（如果有）
□有 □无
安全钳（如果有）
□有 □无
缓冲器
□有 □无
破裂阀（如果有）
□有 □无
具有机械移动部件的单向节流阀（如果有）
□有 □无
含有电子元件的安全电路（如果有）
□有 □无
可编程电子安全相关系统（如果有）
□有 □无
液压泵站
□有 □无
控制柜
□有 □无
层门和玻璃轿门（如果有）
□有
7、 □无
绳头组合
□有 □无
限速器和渐进式安全钳（如果有）的调试证书
□有 □无
破裂阀的调试证书及调整图标（若发生更换）
□有 □无
自动救援装置
加装方案、产品质量证明文件、安装使用维护说明书
□有 □无
分体式能量回馈节能装置
IC卡系统
6
施工现场特种设备作业人员证
□有 □无
7
其他资料：
确认人签名
□经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。
□经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。
检验人员： 年 月 日
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