三级医院等级评审迎评工作实施专项方案.doc

三级医院等级评审迎评工作实施方案各科室、部门：为促进医院加强内涵建设，确保医疗安全，连续改善服务质量，提升医院管理水平和服务效率，切实促进我院发展，依据卫生部医院评审暂行措施（卫医管发75号）、三级综合医院评审标准实施细则（）要求，和湖南省卫生工作会议精神，结合我院实际情况，努力争取在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，表现以病人为中心。严格根据卫生部医院评审暂行措施（卫医管发75号）、三级综合医院评审标准实施细则（）要求, 从细、从实、从严加强管理，提升工作质量，增强服务功效，推进学科建设，构建友好医院，促进医院全方面、协调、可连续发展，全方面达成三级甲等医院目标。二、目标要求经过建立以院长挂帅迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查和整改，逐条达标，确保公立医院公益性，确保患者安全，使患者享受优质高效价廉医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效医院管理连续改善体系。三、领导机构和工作体系为愈加好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构和工作体系：（一）领导小组组 长： 副组长： 成 员： （二）办公室设置三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各组员在领导小组统一领导下，亲密配合，主动参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。主 任： 副主任：成 员： 秘 书： （三）评审办职责1、负责制订迎评工作实施方案和具体工作计划，解读三级综合医院评审标准和三级综合医院评审标准实施细则指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，和全院各项迎评任务安排工作；2、为院领导小组决议提供信息服务和迎评需要对外联络工作；3、负责组织、推进评审工作按计划、分步骤进行；4、负责组织相关迎评工作全院性学习、培训和考试工作；5、组织召开迎评领导工作小组会议；6、组织部门及科室迎评工作督查活动，并立即提出反馈及整改建义；7、督促各单位（部门）各项迎评工作落实；8、定时向评审工作领导小组汇报迎评工作进展情况，并就特殊性问题提交讨论；9、负责迎评资料搜集、整理、汇编、建档工作；10、完成迎评领导小组交办相关工作；11、负责教授评审工作陪检人员安排。（四）医院评审督查教授组组 长：副组长：成 员： 秘 书：四、实施步骤（一）准备阶段迎评工作分为宣传动员、自查整改、整改提升、督查促进、连续改善、再次自查、继续改善、再次督查、总结完善、申报评审十个阶段实施。第一阶段（3月份）：宣传动员，提升认识。高度重视三级甲等医院创建活动，做好宣传动员，提升认识，组织全院职员认真学习等级医院评审标准，提升对创建活动关键性认识，掌握等级医院评审标准关键内容、方法和要求。评审办依据三级综合医院评审标准实施细则（）要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。第二阶段（4月1日4月30日）：自查整改。依据评审办分解任务，各科室部门和责任人落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，强化三基三严，充实技术项目。评审办组织医院评审督查教授组考评检验，形成书面汇报上报领导小组，提出整改意见，针对普遍问题、微弱步骤，关键突破。向全院反馈检验结果。第三阶段（5月1日5月15日）：整改提升。各科室部门依据检验检验反馈结果，找出工作中存在不足，依据评审办整改意见，提出本科室部门具体整改方法加以整改。关键是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制订计划、逐一落实处理。第四阶段（5月16日5月31日）：督查促进。邀请省卫生厅医政处相关领导及教授来我院指导、督查，促进各项评审准备工作全方面改善和提升。评审办依据省卫生厅教授组检验结果，形成书面汇报上报领导小组，提出深入整改意见，针对关键要素实际情况，关键整改。向全院反馈检验结果。第五阶段（6月1日6月15日）：连续改善。各科室部门依据卫生厅教授检验反馈检验结果和整改意见，深入找出工作中存在不足，提出本科室部门具体整改方法加以整改。关键是关键要素落实。第六阶段（6月16日6月30日）：再次自查。评审办再次组织医院评审督查教授组考评检验，形成书面汇报上报领导小组，关键是查缺补漏。向全院反馈检验结果。第七阶段（7月1日7月15日）：继续改善。各科室部门依据医院评审督查教授组检验反馈检验结果和整改意见，深入找出工作中存在不足，提出本科室部门具体整改方法加以整改。关键是关键要素落实。第八阶段（7月16日7月31日）：再次督查。再次邀请省卫生厅医政处相关领导及教授来我院指导、督查，促进各项评审准备工作全方面改善和提升。评审办依据省卫生厅教授组检验结果，形成书面汇报上报领导小组，提出深入整改意见，针对A类指标实际情况，关键整改。向全院反馈检验结果。第九阶段（8月1日8月31日）：总结完善。各科室部门依据卫生厅教授再次检验反馈检验结果和整改意见，深入找出工作中存在不足，提出本科室部门具体整改方法加以整改。关键是连续不停改善。第十阶段（9月1日9月30日）：申报评审。评审办依据卫生部医院评审暂行措施，准备评审申请材料上报领导小组审查，审查经过后上报卫生厅医政处。四、工作方法1.全方面自查：各职能部门及科室，依据本部门、科室工作情况，根据评审标准要求，逐条对照检验，对没有做到位工作立即完善，对自己确实难以完成、需要医院支持以书面形式报评审办，由评审办和医院领导协调处理。各职能部门及科室工作要衔接，多种资料要相互对应。2. 医院评审督查教授组检验：评审办定时组织医院评审督查教授组进行检验，对存在普遍问题、微弱步骤，关键突破。3.邀请卫生厅教授督查：邀请省卫生厅医政处领导和省评审教授进行指导和督查。4.连续改善：各科室部门要依据每次检验、督查结果提出具体整改方法，并认真落实整改。5.全部评审过程自查、检验、整改全部要保留原始统计。六、具体方法（一）针对微弱步骤关键突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提升为根本，以质量、安全、服务为专题。 1、学习和掌握三级综合医院评审标准：自学和组织集中学习两种方法，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要求。 2、学习管理知识：全院职员统一思想，把握评审标准专题和内涵，以管理人员为主体，结合本身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。 3、学习业务知识：加强医务人员基础理论、基础知识、基础技能培训、学习和考评，扎实医务人员本身素质，以高于三级甲等医院要求业务能力迎接等级医院评审。 4、建立院科两级质量安全管理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门标准及管理规范，建立各专业或部门质量安全管理规范，根据本专业或部门标准和要求建立院科两级管理组织，经过实践、督查、更正即“PDCA”循环，不停丰富和完善质量安全管理体系。 5、分析和总结普遍性、微弱性、关键性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专员按时间和要求完成任务。（二）实施责任追究制度，严格相关评审工作组织、管理、实施奖惩措施（具体方法另行制订）。七、工作要求（一）统一认识，明确目标。 医院各科室要深入提升对三级综合性医院等级评审关键性认识，要克服松懈情绪，以评审三级甲等医院为抓手，全方面提升医院服务能力和水平。 （二）加强领导，完善方法。 部门及科室责任人为实施第一责任人，开展动员组织布署，调动部门及科室医务人员主动性，制订完善方法和制度，确保评审工作顺利进行。 （三）突出关键，连续改善。针对医院管理中微弱步骤做好整改工作，改善思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合发展道路，持之以恒地给予推进。 二一二年三月十二日