玻璃体切除联合C3F8填充...病视网膜病变的临床疗效观察_忻双华.pdf

现代实用医学2023 年 5 月 第 35 卷 第 5 期 583 玻璃体切除联合C3F8 填充术治疗糖尿病视网膜病变的临床疗效观察忻双华，柳孟云，何恒倩【摘要】目的探讨玻璃体切除联合C3F8 填充术治疗糖尿病视网膜病变（DR）的临床疗效。方法收集 2020年 1 月至 2022 年 6 月宁波大学附属人民医院收治的 59 例（61 眼）早中期增殖性视网膜病变（PDR）患者，按随机数字表法分为单纯玻璃体切除组（对照组）（32 例 33 眼）和玻璃体切除联合 C3F8 填充组（观察组）（27例 28 眼）。比较两组手术前后视力、眼压、黄斑中心凹厚度变化及术后视网膜脱离、白内障发生率与局部视网膜牵拉复位情况。结果两组术后视力均较术前提高（0.05），而眼压与黄斑中心凹厚度均较术前降低（均 0.05），但两组术后视力、眼压、黄斑中心凹厚度、视网膜脱离及白内障发生率差异均无统计学意义（均 0.05）。观察组局部视网膜牵拉复位情况明显优于对照组。结论玻璃体切除联合 C3F8 填充术治疗能有效提高早中期 PDR 患者的视力，降低黄斑中心凹厚度，使局部牵拉的视网膜有效复位。【关键词】糖尿病视网膜病变；玻璃体切割；C3F8doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2023.05.006【中图分类号】R774【文献标志码】A【文章编号】1671-0800(2023)05-0583-04Clinical efficacy of vitrectomy combined with C3F8 tamponade for the treatment of diabetic retinopathy【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyofvitrectomycombined withC3F8tamponadeforthetreat-ment of diabetic retinopathy.MethodsFifty-nine patients(61 eyes)with early to mid-stage proliferative diabetic re-tinopathywereselectedanddividedintovitrectomy-onlygroup(32caseswith33eyes)andvitrectomycombinedwithC3F8 tamponade group(27 cases with 28 eyes)according to the random number table method.Visual acuity,intra-ocular pressure(IOP),macular central recess thickness,the incidence of postoperative retinal detachment,cataract,and local retinal traction repositioning were investigated before and after surgery in both groups.ResultsPatientsinbothgroups had significantly better visual acuity after surgery(all 0.05),while IOP and macular centralrecessthickness were both lower than preoperative(all 0.05);however,there were no significant differences betweentwo groups(all 0.05).Both groups had similar incidence of postoperative retinal detachment and cataract,whilecombined grouphadsignificantly better local retinalretraction and repositioningthanvitrectomy-only group(all0.05).ConclusionsVitrectomy combined with C3F8 filling treatment can effectively improve visual acuity,reducemacularcentralrecessthickness,andrestorethe localretinalretinal retraction effectivelyinpatientswithearly tomid-stage proliferative diabetic retinopathy.【Key words】Diabetic retinopathy;Vitrectomy;C3F8 tamponade糖尿病视网膜病变（DR）属于糖尿病并发症的一种，其发生率随着糖尿病患病时间的增加而提高。患有糖尿病 15 年以上的患者中大约有 60%会发生DR，这是一种糖尿病微血管病变，具有特异性眼底改变，该病有缺血、微动脉瘤及新生血管等症状1。DR分为增殖性与非增殖性两种，非增殖性DR多采取药物治疗，而增殖性DR（PDR）常伴有糖尿病性黄斑水肿、玻璃体积血难以吸收及增生的纤维血管膜导致的牵拉性视网膜脱离等并发症，可最终导致不可逆性视力下降，甚至视力丧失2-4，这种情况则多采取手术治疗。本研究通过对 59 例 PDR 患者（61 眼）基金项目：浙江省中医药科技计划项目（2018ZA114）；宁波市2025 重大科技项目（2021Z054）；宁波市眼科临床医学研究中心（2022L003）；省市共建重点学科项目（2016-S05）作者单位：315040 宁波，宁波大学附属人民医院通信作者：忻双华，Email：Modern Practical Medicine,May 2023,Vol.35,No.5 584 分别实行单纯玻璃体切除手术及玻璃体切除联合C3F8填充手术治疗，旨在探讨玻璃体切除联合C3F8填充手术治疗 PDR 的临床疗效，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料前瞻性收集2020年1 月至2022年6 月宁波大学附属人民医院收治的 59 例 PDR 患者（61 眼），女 28 例（28 眼），男 31 例（33 眼）；年龄 28 49 岁，中位年龄 43.1 岁。所有患者经过眼部检查、B 超、光学相关断层扫描、超广角眼底照相及眼底血管荧光造影检查等确诊为 PDR，其中 IV 期 28眼，V 期 33 眼。纳入标准：符合 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014 年）中的PDR标准，玻璃体积血持续不吸收者。排除标准：白内障、PDR VI 期、既往有内眼手术者。按随机数字表法将患者分为单纯玻璃体切除组（对照组）及玻璃体切除联合C3F8填充组（观察组）。对照组 32 例（33 眼），女 15 例（15眼），男17 例（18眼）；年龄 3347岁，中位年龄41.9岁。观察组 27 例（28 眼），其中女 13 例（13 眼），男 14例（15 眼）；年龄 28 49 岁，中位年龄 44.5 岁。两组一般资料差异无统计学意义（0.05）。本研究经宁波大学附属人民医院医学伦理委员会审批通过。1.2治疗方法所有手术均由同一位手术医生完成，两组均行23G玻璃体切除手术，患者实施局部麻醉后，行标准的三通道经睫状体扁平部闭合式 23G玻璃体切除手术，切除中央玻璃体，顶压后尽量切除周边部玻璃体以防玻璃体牵拉。术中应用玻切头、剥膜镊切除及剥除新生血管膜，解除牵连，对于活动性出血点使用眼内电凝止血。全网膜行激光光凝，对照组关闭切口；观察组再行气液交换后关闭切口，玻璃体腔注入 C3F8 气体 0.6 1 ml，保证眼压适中。术后患者随访，若有眼底出现可疑情况，复查眼底荧光血管造影，根据造影结果补打激光。1.3观察指标（1）观察患者术前及术后 1、3、6 个月的矫正视力、眼压及黄斑中心凹厚度变化；（2）观察术后 6 个月内患者视网膜脱离及白内障的发生情况，以散瞳裂隙灯检查为准；（3）按术中记录的局部视网膜牵拉数，比较术后3个月时两组视网膜牵拉的复位情况。1.4统计方法采用SPSS22.0统计软件进行分析，计量资料以均数标准差表示，两组比较采用独立样本 检验；重复测量数据采用方差分析。0.05 表示差异有统计学意义。2结果2.1两组术前及术后视力比较两组术后1、3、6个月的矫正视力与术前差异均有统计学意义（均0.05），术后各时间点观察组矫正视力均较对照组高，但两组差异均无统计学意义（均 0.05），见表 1。2.2 两组术前及术后眼压比较 两组术后1、3、6个月的眼压与术前差异均有统计学意义（均0.05），但两组术后各时间点眼压差异均无统计学意义（均 0.05），见表2。2.3两组术前及术后黄斑中心厚度比较两组术后 1、3、6个月的黄斑中心厚度与术前差异均有统计学意义（均0.05），术后各时间点观察组黄斑中心厚度均较对照组薄，但两组差异均无统计学意义（均 0.05），见表3。2.4两组视网膜脱离及白内障发生率术后 6 个月，两组均未发生视网膜脱离，且各有1眼发生白内障。2.5两组局部视网膜牵拉情况术中对照组局部视网膜牵拉 23 处，观察组局部视网膜牵拉 25 处；术后3 个月对照组局部视网膜牵拉还有 11 处，观察组局部视网膜牵拉仅 3 处。组别术前术后 1 个月术后 3 个月术后 6 个月值值对照组15.402.9013.552.3513.672.2513.212.005.493 0.05观察组14.822.2413.612.1413.501.6812.931.654.723 0.05值0.8810.1050.3300.589值 0.05 0.05 0.05 0.05注：1 mmHg0.133 kPa表 2 两组术前及术后眼压比较mmHg组别术前术后 1 个月术后 3 个月术后 6 个月值值对照组0.2230.1290.3220.1530.3600.1750.3740.1725.975 0.05观察组0.2190.1040.3500.1100.4010.1150.4030.13115.198 0.05值0.1340.7831.0300.726值 0.05 0.05 0.05 0.05表 1 两组术前及术后视力比较现代实用医学2023 年 5 月 第 35 卷 第 5 期 585 3讨论DR是糖尿病常见的严重并发症，是一种微血管病变5-6。当糖尿病患者体内的血糖水平长期处于一个较高的状态时，会对视网膜血管产生较大刺激，致其发生损伤，导致视网膜缺血、缺氧和新生血管形成，进而促进纤维组织增生，牵拉视网膜7。如不及时处理，可导致玻璃体积血，从而影响患者视力，甚至出现牵拉性视网膜脱离，导致失明，严重影响患者的生活质量。对玻璃体积血持续不吸收的 PDR 患者，玻璃体切除术是唯一有效的治疗手段。玻璃体切除在 PDR 的治疗中可彻底清除积血，提高视力，解除增殖膜对视网膜的牵拉，避免牵拉进一步加重导致视网膜脱离。C3F8中文名称为全氟丙烷，是一种无色、无味、无毒气体，具有比水轻、表面张力大的特点，通过气泡表面的张力对牵拉部位的视网膜进行顶压，从而促进视网膜复位，并且还能对视网膜下积液的吸收起到积极的促进作用8。虽然 C3F8 能顶压视网膜，纠正视网膜水肿，但是此种气体有膨胀性，在注入眼内后 48 72h体积膨胀到最大，可使玻璃体腔膨胀到原体积 3 倍左右，C3F8 浓度的大小直接影响膨胀体积，浓度越大，膨胀体积越大，如果不能有效控制气体浓度，过度膨胀容易导致眼压升高9。本研究结果显示，两组术后 1、3、6 个月矫正视力均比术前有明显提高（均 0.05），但术后各时期两组矫正视力差异均无统计学意义（均 0.05）；术后 1、3、6 个月两组黄斑中心凹厚度与术前相比均下降（均 0.05），术后观察组黄斑中心凹厚度均较对照组薄，但两组差异均无统计学意义（均 0.05）。分析原因为两组视力提高的主要因素为积血的玻璃体被切除，屈光介质恢复透明；其次，全视网膜激光光凝后，部分黄斑水肿消退，视力获得改善。C3F8 虽然能对视网膜下积液的吸收起到促进作用，但因为其在眼内会逐渐吸收，浓度逐渐降低，对视网膜的作用时间不长，因此对视力的恢复及黄斑中心凹厚度的降低没有显著作用。两组术后 1、3、6 个月眼压均较术前降低（均 0.05），但术后各期两组眼压差异均无统计学意义（均 0.05）。C3F8 虽然有膨胀过度导致眼压升高的可能，但在控制眼内浓度后，基本不发生高眼压情况；而且，C3F8 吸收后不会在眼内残留，对最终的眼压不会产生影响。本研究中未发生视网膜脱离，与研究对象为早中期PDR患者，且术中行全视网膜激光光凝有关。而术后两组各发生的一例白内障，考虑与眼内手术后内环境的改变有关。观察组局部视网膜牵拉明显少于对照组，这说明在玻璃体切除增殖膜中，解除牵拉后，C3F8 对视网膜的顶压，以及促进网膜下液的吸收有助于视网膜牵拉的恢复。综上所述，玻璃体切除联合C3F8填充术治疗能有效提高早中期PDR患者的视力，降低黄斑中心凹厚度，尤其可以使局部牵拉的视网膜获得有效复位。但由于本研究样本量较少，因此仍需要大量样本的研究来证实。利益冲突所有作者声明无利益冲突作者贡献声明忻双华：实验操作、论文撰写；柳孟云、何恒倩：数据整理、统计学分析、论文修改参考文献1崔明月.玻璃体切除联合硅油填充术治疗糖尿病视网膜病变的临床疗效J.当代医学,2021,27(23):125-126.2郭龙,荣军博,曹嵘,等.康柏西普联合不同手术方案治疗增殖性糖尿病视网膜病变的效果J.临床医学工程,2022,6(29):777-778.3张璇.康柏西普联合玻璃体切除术治疗增殖性糖尿病视网膜病变疗效观察 J.基层医学论坛,2019,23(5):622-623.4MEHTA H,GILLIES M C,FRASER-BELL S.Combination ofvascular endothelial growth factor inhibitors and laser therapy fordiabetic macular oedema:a reviewJ.Clin Exp Ophthalmol,2016,44(4):335-339.5李莹莹,蔺晓慧.多因素介导下糖尿病性视网膜病变的发生机制研究J.医学综述,2018,24(24):140-143,149.6苏萌,白惠玲,孔宝焕,等.二甲双胍改善糖尿病视网膜病变机制研究进展J.中国临床药理学杂志,2019,35(14):1530-1532.7阎利,刘颖,张华北,等.糖尿病视网膜病变伴糖尿病肾病患者的血浆蛋白质组学研究J.上海医学,2019,42(7):424-427.8WOON W H,GREIG D,SAVAGE M D,et alMovement of theinnerretinacomplexduringthedevelopment of primaryfull-thicknessmacular holes:mplications for hypotheses of pathogenesisJ.Al-brecht Von Graaes Archi Fr Ophthalmology,2015,253:1-79邓春梅,艾明,江双红,等.玻璃体切除联合内界膜剥离术治疗高度近视黄斑裂孔的疗效J.国际眼科杂志,2015,15(8):1398-1401.收稿日期：2023-04-25（本文编辑：陈志翔）组别术前术后 1 个月术后 3 个月术后 6 个月值值对照组352.285.1305.565.1291.864.1283.363.36.167 0.05观察组355.669.1288.147.9269.144.5262.445.817.592 0.05值0.1671.1461.5551.429值 0.05 0.05 0.05 0.05表 3两组术前及术后黄斑中心厚度比较m