三叉神经痛球囊压迫术后复发的影响因素分析.pdf

基金项目:国家自然科学基金(81802529);江苏省高等学校创新创业训练计划(202110313047Y)通信作者,E-mail:q003101 三叉神经痛球囊压迫术后复发的影响因素分析沈志远1,刘雨昂1,王常州1,李沛隆1,吴金霞2,王秀存3(1.徐州医科大学研究生院,江苏 徐州 221004;2.徐州医科大学生理学教研室;3.徐州医科大学附属医院神经外科,江苏 徐州 221002)摘要:目目的的 分析球囊压迫术(PBC)治疗原发性三叉神经痛(PTN)术后复发的相关影响因素。方方法法回顾性分析 2020 年 8 月2022 年 8 月徐州医科大学附属医院首次接受 PBC 治疗的 108 例 PTN 患者的临床资料。根据随访情况将患者分为复发组和未复发组,收集患者术前、术中、术后资料,分析疼痛复发的相关影响因素。结结果果 术后随访 1236 个月,17 例(15.74%)术后疼痛复发,复发时间为术后 118 个月。单因素分析结果显示,2 组高血压、压迫时间2 min、术后即刻面部麻木评分(+)的差异有统计学意义(P0.05)。将单因素分析中有统计学意义的资料经 Cox 回归模型分析显示,高血压、术后即刻面部麻木程度是 PBC 术后疼痛复发的危险因素(P0.05)。将患者有无高血压及术后即刻面部麻木评分 2 项资料分别进行 Kaplan-Meier 法生存分析,结果显示高血压及术后即刻面部麻木程度越轻的患者随时间的增加其复发概率越大(P0.05)。结结论论 高血压和术后即刻面部麻木程度是 PBC 治疗 PTN 术后疼痛复发的危险因素。关键词:原发性三叉神经痛;球囊压迫术;疼痛复发;Cox 回归模型;Kaplan-Meier 法中图分类号:R745.11 文献标志码:A 文章编号:2096-3882(2024)02-0124-07DOI:10.3969/j.issn.2096-3882.2024.02.008Analysis of influencing factors for recurrence of trigeminal neuralgia after balloon compressionSHEN Zhiyuan1,LIU Yuang1,WANG Changzhou1,LI Peilong1,WU Jinxia2,WANG Xiucun3(1.Graduate School,Xuzhou Medical University,Xuzhou,Jiangsu 221004,China;2.Department of Physiology,Xuzhou Medical University;3.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou,Jiangsu 221002)Abstract:Objective To analyze the influencing factors related to the postoperative recurrence of primary trigeminal neuralgia(PTN)treated with percutaneous balloon compression(PBC).MethodsThe clinical data of 108 PTN patients who initially received PBC in the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University from August 2020 to August 2022 were retrospectively analyzed.According to the follow-up,the patients were divided into two groups:a recurrence group and a non-recurrence group.Their preoperative,intraoperative and postoperative data were collected to analyze the influencing factors of pain recurrence.ResultsDuring the follow-up period of 12-36 months,17 patients(15.74%)had recurrence of pain,and the time of recurrence ranged from 1 to 18 months after surgery.The results of univariate analysis showed that the differences between the two groups were statistically significant(P 0.05).The Cox regression model analysis using the statistically significant data in the univariate analysis showed that hypertension and the degree of facial numbness in the immediate postoperative period were risk factors for the recurrence of postoperative pain in PBC(P0.05).The Kaplan-Meier method was used to analyze the survival of patients with and without hypertension and immediate postoperative facial numbness score,and the results showed that the probability of recurrence of PBC pain increased over time in patients with hypertension and less immediate postoperative facial numbness(P0.05).Conclusions Hypertension and 421徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2024,44(2)immediate postoperative facial numbness are risk factors for the recurrence of postoperative pain in PTN treated with PBC.Key words:primary trigeminal neuralgia;percutaneous balloon compression;pain recurrence;Cox regression model;Kaplan-Meier method 原发性三叉神经痛(primary trigeminal neural-gia,PTN)是一种以三叉神经头面部分布区短暂的、剧烈电击样疼痛为典型临床特征,突发突止的功能性疾病1。临床上患者通过口服卡马西平等一线药物来缓解疼痛2,而有部分患者在药效减退或不能耐受其不良反应后会选择手术治疗3。目前临床上手术治疗 PTN 主要采用微血管减压术(micro-vascular decompression,MVD)与球囊压迫术(percu-taneous balloon compression,PBC)4。MVD 已被临床上作为 PTN 首选术式5,但因其需要开颅手术治疗,且术后可能会产生严重的并发症6(如颅内感染、脑出血、颅内水肿甚至致死)常让患者望而生畏。PBC 因其创伤小、恢复快、术后疼痛缓解率高、可重复的优点成为很多年老体弱或不愿开颅手术治疗 PTN 患者的理想选择7。PBC 最早于 1983 年由Mullan 等8首次提出,并用于治疗三叉神经痛(TN),其术后短时间内有一定的复发可能,导致患者重复手术,不仅给患者造成严重的心理与经济负担,而且可能会让患者丧失治疗的信心。近年来临床上对于 PBC 治疗 PTN 术后复发因素的研究较少,本研究通过回顾性分析接受 PBC 治疗 PTN 患者的临床资料,分析影响 PBC 术后复发的相关因素,以期提前干预,降低 PBC 术后患者的疼痛复发率,为临床治疗 PTN 提供参考。1 资料和方法1.1一般资料回顾性分析 2020 年 8 月2022年 8 月徐州医科大学附属医院首次接受 PBC 治疗的 108 例 PTN 患者的临床资料。患者术前均完善CT 颅底三维和头颅 MRI 三叉神经平扫。CT 颅底三维用于确定卵圆孔的大小及位置,头颅 MRI 三叉神经平扫用于排除继发性三叉神经痛。男 45 例,女63 例;年龄 4391 岁,平均(68.3510.39)岁;病程 2 个月40 年,平均(6.977.09)年。疼痛位于左侧 52 例,右侧 56 例;累及 V1 支 2 例,V2 支 12 例,V3 支 6 例,V1+V2 支 24 例,V2+V3 支 47 例,V1+V2+V3 支 17 例。根据患者是否复发分为复发组(n=17)和未复发组(n=91)。通过电子病历系统与术后随访收集患者术前资料、术中资料及术后资料。108例患者起始药物治疗(1例口服中药,107例口服卡马西平片),98 例患者药物疗效逐渐不佳,10 例患者不能耐受药物的不良反应(7 例患者停服药物,1 例患者改服奥卡西平,1 例患者改服普瑞巴林,1 例患者改服加巴喷丁)。41 例患者有 PTN 相关手术史(MVD、射频热凝术等)。1.2 纳入和排除标准 纳入标准:患者均符合第 3版国际头痛疾病分类中关于 PTN 的诊断标准1;接受足疗程药物(如卡马西平)保守治疗后疗效不佳,自愿接受 PBC 手术治疗。排除标准:因颅内占位或多发性硬化引起的继发性三叉神经痛;术前检查有严重基础性疾病无法耐受麻醉者;双侧三叉神经痛患者;随访过程中失访者或临床资料缺失者。1.3 手术方法 患者全麻气管插管后取仰卧位,稍后仰,Hartel 前入路法穿刺,以口角外侧 2.5 cm 为皮肤穿刺点,另一侧参考点分别为同侧瞳孔下方 1 cm 及颧弓水平外耳道前 3 cm(图 1),使用 5F 硬质穿刺针进入 6.5 cm 后抵达颅底,在 C 臂机侧位片 X线透视下不断调整穿刺针位置,直至穿刺针达卵圆孔外口,撤出穿刺针芯,放入 4F 单腔球囊导管至麦氏囊,末端超出穿刺导管约 10 mm,此时缓慢推注碘海醇,并间断透视,明确球囊进入麦氏囊后再缓慢注入碘海醇 0.350.60 ml,直至调整球囊充盈呈满意的“梨形”且尖端指向后颅凹(图 2),维持该压力 14 min。期间嘱麻醉医生密切观察患者生命体征,确保心率及血压稳定,最后撤出穿刺导管及球囊,局部压迫 5 min 后以无菌贴膜覆盖结束手术。图 1 PBC 术前 Hartel 穿刺点示意图521徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2024,44(2)图 2 PBC 术中 X 线透视呈现典型的“梨形”球囊1.4 疗效评估术后主要通过电话与门诊复诊随访,随访时间为 1236 个月。术后 6 个月内每月随访 1 次,6 个月后每 3 个月随访 1 次。术后面部疼痛采用巴罗神经学研究所(BNI)疼痛分级进行评估:级,无三叉神经痛,无需药物治疗;级,偶有疼痛,无需药物治疗;级,有疼痛,但药物可以控制;级,有疼痛,药物无法充分控制;级,严重疼痛,无法缓解。将、级视为疼痛治愈,随访过程中疼痛级别由、级上升至、级定义为疼痛复发。术后即刻患者面部麻木程度采用BNI麻木量表评分进行评估:级,无面部麻木;级,轻微面部麻木,无困扰;级,面部麻木,有困扰;级,面部麻木,非常困扰。患者术后 1 年进行满意度(非常满意、一般、不满意)及并发症接受程度(接受、难以接受)调查。1.5 统计学处理采用 SPSS 26.0 软件对数据进行处理。计量资料用xs 表示;计数资料采用2 检验或 Fisher 精确概率法检验;生存分析采用 Kaplan-Meier 法。Cox 回归模型分析影响 PBC 术后复发的相关因素。P0.05 为差异有统计学意义。2 结 果2.1 PBC 术后疼痛复发情况 术后随访 1236 个月,平均(22.1411.40)个月。术后 118 个月疼痛复发 17 例(15.74%),平均复发时间(8.245.65)个月。1 年内复发 13 例(12.04%),术后 1218 个月复发 4 例(3.66%)。患者复发时间及术前疼痛分布区域情况见表 1。2.2 单因素分析 PBC 术后疼痛复发的相关因素分析患者的术前、术中和术后资料,结果表明 2 组高血压、压迫时间2 min、术后即刻面部麻木评分(+)差异有统计学意义(P0.05)。见表 24。表 1 患者复发时间及术前疼痛分布区域占比n=108,例(%)复发时间(月)占比术前疼痛分布区域占比34(3.70)V1034(3.70)V21(0.93)64(3.70)V32(1.85)91(0.93)V1+V25(4.63)122(1.85)V1+V30152(1.85)V2+V34(3.70)180V1+V2+V35(4.63)总计17(15.74)总计17(15.74)表 2 术前各项资料比较(例)术前资料复发组(n=17)未复发组(n=91)2P性别(男/女)4/1341/502.7310.098年龄70 岁7450.3930.531病程5 年10500.0870.768621徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2024,44(2)续表 2术前资料复发组(n=17)未复发组(n=91)2P疼痛侧别(左/右)9/843/480.1860.667高血压10275.4050.020糖尿病1110.1070.744脑梗死史2150.0160.898既往 TN 相关手术史9410.3580.549既往 MVD 手术史380.4510.502既往 RFT 手术史6161.7860.181卵圆孔长横径之比26300.0350.852术前 MRI 证实有血管压迫13680.0001.000V2 疼痛分布15850.0590.808 TN.三叉神经痛;MVD.微血管减压术;RFT.射频热凝术表 3 术中各项资料比较例(%)术中资料复发组(n=17)未复发组(n=91)2P球囊呈“梨形”15(88.2)83(91.2)0.0001.000球囊内碘海醇0.5 ml13(76.5)53(58.2)2.0030.157压迫时间2 min11(64.7)31(34.1)5.6580.017表 4 术后各项资料比较例(%)术后资料复发组(n=17)未复发组(n=91)2P面部麻木评分(+)13(76.5)34(37.4)8.9130.003咀嚼肌无力5(29.4)24(26.4)0.0001.000口唇疱疹5(29.4)26(28.6)0.0001.000角膜反射减退或消失1(5.9)5(5.5)0.0090.9492.3 多因素 Cox 回归模型多因素 Cox 回归模型分析结果表明,高血压与术后即刻面部麻木评分(+)为疼痛复发的危险因素(P0.05)。见表 5。表 5 多因素 Cox 回归分析因素SEWald2PHR95%CI高血压0.9830.4983.9050.0482.6731.0087.089压迫时间2 min-0.7020.5321.7400.1870.4960.1751.406术后即刻面部麻木评分(+)-1.2290.5984.2250.0400.2930.0910.9452.4生存分析Kaplan-Meier 法生存分析结果显示,高血压及术后即刻面部麻木程度越轻的患者随时间的延长其复发概率越大,Log-Rank 检验结果显示差异有统计学意义(P0.05),这可能与本研究中球囊压迫时间跨度不大有关(球囊压迫时间 14 min,平均 2 min)。在一项三叉神经痛动物模型实验中,按压 2 min 可有效抑制疼痛传导,电镜下观察到直径较大的髓鞘神经轴突肿胀、破裂和脱髓鞘改变。当压缩时间延长到 5 min 时,这些现象更加明显,说明较长的压迫时间对于疼痛复发或难治性三叉神经痛更为有效12。值得注意的是,未发现超过 5 min 的压迫能产生更好的缓解疼痛的效果19。近年来,球囊压迫时间一直存在争议,多项国内外研究表明,充分压迫 90180 s 就可以有效缓解疼痛,且减少术后并发症的发生20。3.2.3面部麻木与其他破坏性手术一样,PBC最常见的术后并发症是面部麻木,其发生率为 78%95%20。术后面部麻木程度直接关系到手术的成功与否,是反映三叉神经节受压是否充分的重要指标21。本研究中术后面部麻木发生率为 91.67%,评估患者术后面部麻木程度发现,当患者术后即刻面部无麻木或轻微麻木时更容易复发(P0.05),术后即刻面部麻木程度可在一定程度上反映患者的预后20。因此可对术后面部麻木程度较低的患者进行第二次压迫,即第一次手术后待患者苏醒后评估其面部麻木程度,若患者麻木程度低,可保留患者麦氏囊内球囊,在术后第 2 天再进行一次 PBC 手术,可以有效延长此类患者的疼痛复发时间,降低复发率22。3.3 球囊压力与体积术中球囊压力与造影剂注入的体积目前尚未统一。“梨形”球囊对三叉神经节的完全压迫对于 PBC 术后疼痛的缓解至关重要。球囊压力决定了三叉神经节的损伤程度,如果术中监测球囊压力时发现球囊呈典型的“梨形”,应停止注射造影剂,随着时间的推移球囊压力会降低23。这可能与组织周围球囊受压引起的轻微组织变形有关,减压也可能导致三叉神经节受压不足,最终影响手术效果。Brown 等24提示当球囊压力在(1 16062)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范围内,球囊可以呈现典型的“梨形”形状,并取得良好的压迫效果。通过对比剂注入的体积,可以定量分析球囊的压力,根据手术经验,造影剂注射量为 0.350.60 ml 时,往往能达到较好的压缩效果9。卵圆孔的大小也与球囊压力有关,卵圆孔狭窄往往导致术中球囊压力较低25。目前我们通过在手术过程中监测患者921徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2024,44(2)术中球囊压力,分析患者各项数据来建立压力模型,对患者建立个体化标准球囊压力模型将是我们未来研究的重点。综上,通过收集患者术前、术中、术后资料来分析疼痛复发的相关影响因素,经 Cox 回归模型分析显示,高血压和术后即刻面部麻木程度是 PBC 治疗PTN 术后疼痛复发的危险因素。但本研究属于单中心、小样本、回顾性研究,且患者的年龄较大,随访过程中可能存在一定的回忆偏倚,此外研究过程中缺乏对 PBC 术后患者复发的基础性研究,未来将进一步探讨相关性因素。参考文献:1 Headache Classification Committee of the International Headache Society.The international classification of headache disorders,3rd editionJ.Cephalalgia,2018,38(1):1-211.2 Bendtsen L,Zakrzewska JM,Abbott J,et al.European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgiaJ.Eur J Neurol,2019,26(6):831-849.3 Heinskou TB,Maarbjerg S,Wolfram F,et al.Favourable prognosis of trigeminal neuralgia when enrolled in a multidisciplinary management program-a two-year prospective real-life studyJ/OL.J Headache Pain,2019,20(1):23.4 Molina-Olier O,Marsiglia-Prez D,Alvis-Miranda H.Surgical treatment of trigeminal neuralgia in adultsJ.Cir Cir,2022,90(4):548-555.5 Mizobuchi Y,Nagahiro S,Kondo A,et al.Microvascular decompression for trigeminal neuralgia:a 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