从多例骨科腰腿疼痛的典型误诊病例探讨全科医学的临床思维（王勇 李杨健）.pdf

3 9 9 4 从 多例骨科腰腿疼痛 的典型误诊病例 探讨 全科医学的临床思维 王 勇，李杨健 临 床 诊 疗 提 示 【 摘要】 目的通过对多 例骨科腰腿疼痛的典型误诊病例的误诊原因进行分析，探讨全科 医学的临床思维。方 法本研究选取了6例腰腿疼痛误诊误治患者，对其临床资料、诊治过程及误诊原因进行分析。结果6例患者的就 诊原因均以腰部、下肢或腰腿疼痛为主，其中股骨头缺血性坏死误诊为腰椎间盘突出症 2例 ，带状疱疹误诊为腰椎间 盘 突出症 2例 ，阑尾脓肿误诊为腰椎间盘突 出症 1 例 ，十二指肠 溃疡误诊 为腰 背肌筋膜 炎 1 例 。结论腰部 或腰 腿疼 痛的症状 可由多种原 因引起 ，临床 医生在诊 断过 程 中要 注 意将病 史、症状、查体 和 实验 室检 查结合起 来 ( 四结合 ) 。 作为骨科专科医师，除了要不断学习、掌握和提高本专业的知识及技能外，还要培养全科医学的临床思维。 【 关键词】 腰腿痛；误诊；体格检查；医师诊疗模式 【 中图分类号】R 4 4 1 1 【 文献标识码】D d o i ：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 7 9 5 7 2 2 0 1 5 3 2 0 2 4 王勇，李杨健从多例骨科腰腿疼痛的典型误诊病例探讨全科 医学的临床思维 J 中国全科 医学，2 0 1 5 ，1 8 ( 3 2 ) ：3 9 9 4 3 9 9 6 W W W c h i n a g p n e t Wa n g Y，L i Y J S t u d y o f c l i n i c al t h i n k i n g o f g e n e r a l p r a c t i c e b y a n a l y z i n g s e v e r al t y p i c a l mi s d i a g n o s e d c a s e s o f l o i n a n d l e g p a i n i n t h e d e p a r t m e n t o f o r t h o p e d i c s J C h i n e s e G e n e r a l P r a c t i c e ，2 0 1 5 ，1 8( 3 2 ) ：3 9 9 4 3 9 9 6 S t u d y o f Cl i n i c a l Th i n k i n g o f Ge n e r a l P r a c t i c e b y An a l y z i n g S e v e r a l Ty p i c a l M i s d i a g n o s e d Ca s e s o f Lo i n a n d L e g Pa i n i n t h e De p a r t me n t o f Or t h o p e d i c s W A NG y 0 凡 g， - j i a n X i c h a n g P e o p l e S H o s p i t a l ，X i c h a n g 6 1 5 0 0 0 ，C h i n a 【 Ab s t r a c t 】 Ob j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e c l i n i c a l t h i n k i n g o f g e n e r a l p r a c t i c e b y a n al y z i n g t h e r e a s o n s f o r m i s d i a g n o s i s i n s e v e r a l e a s e s o f l o i n a n d l e g p a i n a n d t o e x p l o r e t h e c l i n i c a l t h i n k i n g o f g e n e r al p r a c t i c e M e t h o d s W e s e l e c t e d 6 e a s e s o f p a t i e n t s w i t h l o i n a n d l e g p a i n t h a t we r e mi s d i a g n o s e d ，a n d t h e i r c l i n i c a l d a t a ，p r o c e s s o f d i a g n o s i s a n d t r e a t me n t a n d t h e r e a s o n s f o r mi s d i a g n o s i s we r e a na l y z e d Re s ul t s The r e a s o ns for t h e 6 p a t i e n t s s e e k i n g for d i a g n o s i s i n h o s pi t a l we r e ma i n l y pa i n i n wa i s t ， p a i n i n l o w e r l i mb o r l o i n a n d l e g p a i n Amo n g t h e m， 2 p a t i e n t s wi t h i s c h e mi c n e c r o s i s o f f e mo r a l h e a d we r e mi s d i a g n o s e d a s pr o t r u s i o n o f l u mba r i n t e r v e rte br al d i s c，2 pa t i e n t s wi t h h e r p es z o s t e r we r e mi s d i a g n o s e d a s p r o t ru s i o n o f l umb a r i n t e r v e r t e b r a l d i s c，o n e p a t i e n t wi t h a p p e n d i c e al a b s c e s s wa s mi s d i a g n o s e d a s p r o t rus i o n o f l u mb a r i n t e r v e rte b r a l d i s c ， a n d o n e p a t i e n t w i t h d u o d e n a l u l c e r w a s mi s d i a g n o s e d a s my o f a s c i t i s o f t h e b a c k r e g i o n Co n c l u s i o n W a i s t p a i n o r l o i n a n d l e g p a i n c a n b e c a u s e d b y ma n y r e a s o n s C l i n i c a l d o c t o r s s h o u l d ma k e d i a g n o s i s o n t h e b a s i s o f me d i c a l h i s t o r y ， s y mp t o ms ， p h y s i c a l e x a mi n a t i o n a n d l a b o r a t o r y e x a mi n a t i o n r e s u l t s Ap a r t f r o m l e a r n i n g c o n s t a n t l y a n d i mp r o v i n g t h e k n o w l e d g e a n d s k i l l s o f t h e d i s c i p l i n e，d o c t o r s o f o r t h o p e d i c s s ho ul d a l s o c u l t i va t e t h e c l i ni c al t hi nk i ng o f g e n e r al pr a c t i c e 【 Ke y w o r d s 】L u m b a g o l e g p a i n ；D i a g n o s t i c e r r o r s ；P h y s i c a l e x a mi n a t i o n ；P h y s i c i a n S p r a c t i c e p a t t e r n s 自 C R、D R、C T 、MR I 等影像 学检 查技术 在 基层 医院 开 展、应用以来，患者接受影像学检查的项目较既往明显增多。 而部分检查项 目有可能是不合理的，从而增加了患者的经济负 担。同时也反映出医者没有将患者的病史、症状 、体格检查和 基 金项 目：西 昌 市 2 0 1 4年 度 科 技计 划项 目 0 0 2)颈肩腰腿疼痛与心理 因素的相关性研究 作者单位 ：6 1 5 0 0 0四川省西 昌市人民医院骨科 ( 王勇)，外一科( 李杨健) ， ( 卫 生 一市 医 院 科教科 ，营养科 通信作者 ：王勇 ，6 1 5 0 0 0四川省西 昌市人 民医院骨科 ，科 教科 营养科 ；Ema i l ：w a n g l i a o b w s i n &c o rn 实验室检查紧密结合，易片面地、盲目地把影像学检查结果作 为唯一 的诊断依据。本研究选取 了发病率较高 的骨科腰腿疼痛 的典型误诊误治病例，分别从骨科专科临床思维和全科医学临 床思维的角度分析误诊原因，以期在今后的工作中提高警惕， 加强对误诊误治的认识，提高疾病诊断的准确率 ，提高治疗 效果 。 1 病例简介 1 1 股骨头缺 血性 坏死误诊为腰椎 间盘 突出症 患者 1 ，男， 5 3岁，因 “ 右下肢疼痛 2年余 、疼 痛加重伴跛 行 1月余” 于 2 0 1 3 1 01 2上午至西昌市人民医院骨科 门诊就诊。患者无 明显创伤史。近 2年 内，在 多家医疗机 构诊 断 为 “ 腰椎 间盘 【 l 】 国 宝 科 医 学 鞠辫州舟凄 绷瞄 3 期 突出症” ，行腰椎 牵引、针灸、理疗 、 口服 药物 等 治疗，疗效 不 明显 。2年 多来 ，患者 自行 长期 口服 中药药酒治疗 。2 0 1 3一 l 01 2骨科专科 查体见 ：右臀部 外后方 明显压 痛 ，右腹股 沟 中点下方约 1 5 C IT I 处明显压痛 ，右 髋关节外侧 明显 叩痛 ，右 下肢 纵 轴 叩 击 征 阳 性 ，右 髋 “ 4 ” 字 试 验 阳性 ，右 下 肢 L a s e g u e征 阳性( 约 5 0 。 ) ， 右 下 肢 肌 力 级 ， 左 下 肢 肌 力 V 级 ，双下肢 感 觉正常。2 0 1 2年 6月 C T检 查结果 ：L 、L 4 一 s 椎间盘膨出。仔细问诊及查体发现，最痛点在右腹股沟中点下 方。行 骨盆 x线检 查，结果 示：右股骨头缺血性坏死。结合 x 线检查，确诊股骨头缺血性坏死的 F i c a t 分期属于期。 患者 2 ，男，5 9岁，因 “ 左下肢疼 痛3年余 、疼痛加重伴 跛行 2月余 ；右 下肢 疼 痛 2年余 、疼 痛加 重 2月余 ” 于 2 0 1 2 年 7月至西 昌市人民 医院骨科 就诊 。3年前 ，患者 因左 下肢疼 痛在 -3地多家医院及诊所诊治，皆诊 断为 “ 腰椎间盘突 出 症” ，曾行腰椎 牵引、脱水 、中成 药针 剂 注射 、针 灸、推拿按 摩 、口服 中西 药物 治 疗。患 者 无 明显 创 伤 史，无 烟 酒 嗜好 。 2 0 1 2年 7月专科 查体见 ：双侧 臀部 外下 方明显 压痛 ，左侧 髋 部叩痛，双髋 “ 4 ” 字试验阳性，左髋关节 曲髋 受限 ( 约 4 0 。 ) ，伸髋正常。右髋关节曲髋受限 ( 约 5 0 。 ) ，伸髋正常。 左 大腿 前上 方压痛 ，左下肢 L a s e g u e 征 阳性 ( 约 5 O 。 ) ，双下肢 肌力级，双下肢感觉正常。2 0 0 9 、2 0 1 1年 C T检查结果示： L 4 、L 一 S 椎 间盘膨 出。行 骨盆 x线检 查示：双侧股骨 头缺 血性坏死，左侧为重。结合 x线检查，确诊左股骨头缺血性 坏死的 F i c a t 分期属 于期 ，右股骨 头缺血性坏死的 F i c a t 分期 属于 a 期。 1 2 带状疱疹误诊为腰椎间盘突出症 患者 3 ，男，4 7岁， 干部。主诉 ：右侧腰 部疼 痛 3 d ，右下肢疼 痛 7 d 、加 重 1 d 。 查体见 ：右侧腰部 横 突外侧明显压痛 ，右下肢 L a s e g u e 征 阳 性 ( 5 0 。 ) ，右下肢第 1趾背伸肌力级，双下肢 感觉正常。 以 “ 腰椎间盘突出症”行 门诊 治疗：腰椎牵引、远红外线照 射 、布洛芬 口服、 坐骨神经阻滞治疗。治疗 5 d后 ，疼 痛无任 何缓解 。患者几天来 由于右下肢疼痛 而夜 间仅 能入 睡 3 4 h ， 夜间加服 1片布洛芬，疼痛仍然无明显缓解。门诊 治疗第 6 天，右侧臀部及右下肢出现皮疹，在皮肤科门诊确诊为坐骨神 经区带状疱疹。皮肤科予抗病毒、营养神经等对症支持治疗 1 周 ，皮疹逐渐 消退 ，神经痛 明显缓解。继续在 皮肤科 治疗 1周 后 ，皮疹基本 消退 ，神经痛 完全缓解。 患者 4 ，男，5 0岁 ，工人 。主诉 ：左下肢疼 痛 8 d 、加重 2 d 。骨科 门诊 查体见 ：右下肢 L a s e g u e 征 阴性 ( 7 0 。 ) ，右 下肢 B r a q a r d征阳性 ( 5 0 。 ) 双下肢肌力和感觉正常。在理疗科行 腰椎 牵引、 中药熏蒸、美洛 昔康 口服 治疗。治疗 3 d ，疼痛无 任何缓解，患者诉 因剧烈疼痛夜 间睡眠差。门诊治疗第4天， 右侧臀部及 右下肢前 方上段 出现粟粒大小、簇状分布而不融合 的丘疹，皮肤科医师诊查后确诊为带状疱疹，予抗病毒、营养 神经及 对症 支持治疗 1周后，皮疹逐 渐消退，神 经痛明显 缓解。 1 3阑尾脓肿误诊 为腰椎 间盘 突 出症 患者 5 ，因 “ 腰骶部 及右侧臀 部疼 痛 1周、症状 加重 3 d ” 于 2 0 1 00 41 1入 院。 门诊 以 “ 腰 椎 间盘 突 出症 ” 收入 院。 经 治 疗 效 果 不 明 显 。 3 99 5 2 0 1 0 0 41 6上 午 ，患者 诉右侧 腹部 明显疼 痛。请普 外科 急 会诊 ，考虑为 急性 阑尾 炎，转外科 治 疗。术后诊 断为 阑尾 脓 肿。病例详细资料见参考文献 1 。 1 4 十二指肠溃疡误诊 为腰 背肌 筋膜 炎患者 6 ，男，7 0岁。 因 “ 背痛 2 0 d 、夜 间 凌晨疼痛 加重 7 d ” 由其 家属陪 同至西 昌市人民医院骨科门诊就诊，初诊为腰背肌筋膜炎。骨科专科 查体发现：心肺听诊未见异常，生命体征平稳，腰背部无明显 压痛点或疼痛放射点 ，腹部平软、无明显压痛，四肢肌 力和感 觉正常。胸部 x线检查 未见异常。请心血管 内科 医师会诊 ， 亦不考虑心血管疾病，建议请消化内科医师会诊。消化内科主 任接诊后，考虑为消化道溃疡，第2天行胃镜检查，检查结果 为十二指肠 溃疡 ，幽门螺杆 菌 (一)。 经抗 酸等 治疗，5 d后 患者背部疼 痛缓 解，继续规 范化治疗 1周后 ，背部疼 痛消失。 2 误诊原因分析 2 1 股骨头缺血性 坏死误诊为腰椎 间盘突出症患者 1误诊 原因分析：患者 1 的右下肢 L a s e g u e 征虽然为阳性 ，但患者疼 痛的症状及体征主要表现在右髋关节周围。患者因右髋活动性 疼痛，有可能出现 L a s e g u e 征的假阳性。且患者描述，既往诊 治中，医生主要根据 C T检查报告，很少行体格检查。在以 “ 腰椎间盘突出症”治疗的 2年多时间里，也未行骨盆 X线 检查。 患者 2误诊原 因分析 ：患者 2的右下肢 L a s e g u e征虽然 为 阳性 ，但患者疼痛的症状及体 征主要表现在左髋关节周围 。患 者在以 “ 腰椎间盘突出症”治疗的 3年多时间里 ，医生主要 根据 C T检查报告，也没有行详细的体格检查 ，未行骨盆 x线 检查 。 2 2 带状疱疹误诊为腰椎间盘突出症带状疱疹是由于人体 免疫力下降后，水痘带状疱疹病毒 ( v z v)感染引起的病毒 性皮肤病，如果发生在坐骨神经支配区，可出现单侧下肢肢体 疼痛 ，易与腰椎间盘突出症等疾病混淆。如果以腰部或髂腰部 疼痛为 主要表现 ，可能误诊为肌筋膜炎或腰 肌劳损 。 2 3 阑尾脓肿误诊 为腰椎 间盘突 出症 由于老年人 特殊的生 理特点 ，疾病的发生发展有其特殊性。老年人由于自身免疫机 能低下 ，发生感染后往往体温升高不明显或 白细胞变化不明 显，阑尾穿孔后腹膜炎表现也不典型，故专科医生在临床工作 中应仔细对患者进行体格检查 ，严密观察病情变化。阑尾炎有 一些特殊类 型 ，如后腹膜 阑尾 ，病变组织毗邻腰大肌 ，刺 激相 应的腰部神经根后可以引起腰骶部及下肢的疼痛症状。 2 4 十二指肠溃疡误诊为腰背肌筋膜炎 本组患者 6刚至骨 科门诊就诊时，骨科疾病的临床表现及体征并不典型，患者仅 以背痛为主，有每天夜间 凌晨疼痛加重的特点。该患者消化 系统 的症状 、体征也不典型 ，最终在消化内科行 胃镜检查后确 诊为十二指肠溃疡。 3讨 论 全科医学是一门新兴学科 ，是现代医学的发展方向。全科 医生对疾病与健康的认识不同于专科医生。对治病与防病 、个 体与群体、内因与外因之间，临床医生应尽可能找出彼此间的 相关性联系，做出综合判断。全科医生的观察角度和思维方法 具有其特殊性 ， 对专科医生有很大的借鉴价值。 3 9 9 6 运用全科医学的临床思维模式，首先在诊疗方式上不单要 依据实验室检查，更需要综合考虑疾病发生发展过程中涉及的 个人 、家庭及社 会环境等多种因素 ；其 次是对全科医学 和基层 医疗卫生服务的发展模式要有新的共识 。但 限于当前基层 的多 种现实因素，还需要更多努力才能有效改变传统的医疗服务模 式 ，特别是要改变基层卫生服务机构和卫生行政部门的传统思 维模式 。 全科医学临床思维能力的培养是整个全科医生培训过程中 的重中之重，也是全科医生岗位工作中必须具备的核心能力。 全科 医学理论知识和操作技能可 以在岗位 工作 中通过不断学习 获得，但全科医学临床思维能力却只能通过前期的培养、深化 和巩固，才能更好地应用到后期的学习和工作过程中。因此， 全科医学临床思维能力的训 l 练必须贯穿于培训的始终 。 全科 医师和 专科 医师有着 不 同的卫生 服务宗 旨 。全科 医师负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各 种病患的长期照顾 ，其宗旨是服务于 “ 患者”而不是 “ 疾 病” 。专科医师负责疾病形成以后一段时期的诊治，其宗 旨是 将科学对疾病 的深入研究应用 于临床治疗。如果用金字塔 比喻 卫生服务 ，专科 医师处于卫生 服务金字塔的顶层 ，处理各个不 同专科 的重病 ，往往需要 动用 昂贵 的医疗资源和高新技术 ，解 决少数人的疑难 重症 。全 科 医师 则处 于卫 生服务金 字塔 的底 层，处理常见健康问题，利用社区和家庭的卫生资源，以低廉 的成本 维护大多数 民众的健康 。 多年来我国医学教育强调以疾病为中心的专科、专病培 养，使得住院医师形成以专科医疗为主体、以疾病为中心的思 维方式，加之专科培训教师对全科医师工作性质不熟悉，对全 科医学生的带教较为陌生，在教学中缺乏全科医学的临床思维 模式，仅把全科医学教学当成临床各科常见病的简单组合，易 将全科医师培养成专科化的思维方式 J ，而不是全科医学综 合观、整体观、医疗与预防相结合 、生物 一心理 一 社会模式的 临床思维 。 综合分析以上案例，有如下体会： ( 1 )任何疾病的规范 治疗首先是建立在正确诊断的基础上。在确诊疾病前，临床医 生必须认真仔细地全面问诊和查体，在诊断过程中要注意将病 史、症状 、查体和实验室检查结合起来。( 2 )作为专科医师， 也要培养全科医学的临床思维，除了要不断学习、掌握和提高 本专业的知识及技能外 ，还要不 断学习全科 医学的系统知识 ， 不断总结经验教训，在临床实践中才能提高专业技术水平。 参考文献 1 王勇 阑尾脓肿误诊为腰椎间盘突出症 1 例报道 J 中西医结 合研究 ，2 0 1 0，2 (4 ) ：1 9 9 2 刘元浦 “ 全科 医生” 的思维特点 J 职业与健康 ，1 9 9 2，2 ( 2 ) ：2 93 O 3 何芸芳，李华 全科医学临床思维训练方法在全科转岗培训中的 实践与探索 J 科学咨询， 2 0 1 3 ，2 7 ( 7 ) ：1 0 7 1 0 8 4任菁菁 全科 医学科在公立综合性 医院的作用和意义 J 中华 医学杂志，2 0 1 2，9 2 ( 4 0 )：2 8 1 4 2 8 1 5 5 G u o A M S t a t u s a n d t h i n k i n g o f t r a i n i n g s p e c i a l i z e d d o c t o r s of g e n e r a l p r a c t i c e i n C h i n a J C h i n e s e G e n e r a l P r a c t i c e ，2 0 0 9 ，1 2 ( 7 ) ： 5 2 75 2 8 ( i n C h i n e s e ) 郭爱民我国全科专科医师培养现状与思考 J 中国全科医 学 ，2 0 0 9 ，1 2 ( 7 ) ：5 2 7 5 2 8 6 Z h u S P ，M i n Y H，G u o W，e t a 1 A n a l y s i s of i n v e s t i g a t i o n o l l t r a i n i n g g e ne r al p r a c t i t i o n e r s i n Z h o n g s h a n Ho s p i t a l of F u d a n U n i v e r s i t y J C h i n e s e G e n e r a l P r a c t i c e ，2 0 0 2，5 ( 1 1 ) ：8 8 1 8 8 2 ( i n C h i n e s e ) 朱水平 ，闵云花 ，郭 炜 ，等复旦大 学附属 中山 医院开 展全科 医生培养的调查分析 J 中国全科 医学，2 0 0 2，5 ( 1 1 ) ：8 8 1 8 8 2 7 Q i a n Y M，G u o J S t u d y o n t h e t r a i n i n g o f c l i n ic a l d i v e r g e n t t h i n k i n g i n g e n e r a l p r a c t i t i o n e r J S h a n g h a i M e d i c a l P h a r ma c e u t i c a l J o u rna l ，2 0 1 5，3 6 ( 1 )：6 26 4 ( i n C h i n e s e ) 钱义明 ，郭健 全科医师临床思维训 练的探讨 J 上海 医药， 2 0 1 5，3 6 ( 1 )：6 2 6 4 ( 收稿 日期 ：2 0 1 50 81 0；修回 日期 ：2 0 1 50 9 2 5 ) ( 本 文编辑 ：赵跃翠) 祝 贺 F a m i l y Me d i c i n e a n d C o m m u n i t y H e a l t h杂志 入 选 C O P E组 织 信 息 速 递 F a mi l y Me d i c i n e a n d C o mm u n i t y H e a l t h ( F MC H)杂志是 由 中国全科 医学 杂志社主办的一本集 中反映 中国社区常见问题和全科 医学的英文 杂 志，已于 2 0 1 5年 1 O月人选 出版伦理委员会 ( C O P E )组织 。 C O P E于 1 9 9 7年由英 国的一个医学期刊编辑小组建立 ，如今成员人数 已经超过 9 0 0 0名 ，成员遍布全球 ，涉及所有学术 领域 。学术期刊编辑 和关注出版伦理的人士均可申请成为该委员会成员。C O P E向编辑和出版商提供各方面出版伦理建议，尤其是研究与出版不端行为的处理。C O P D 成员均要遵守 期刊编辑行为准则 。F M C H杂志将在今后的编辑及出版过程中将严格遵守 C O P E组织出版伦理要求。 ( 本 刊编 辑部)