人工晶状体无缝线桥型巩膜层间固定术与睫状沟缝线悬吊术后1年临床效果的比较.pdf

欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁氉氉氉氉引文格式：贾雍，田陌奇，郭丽莎，张百珂，廖沙，史臻，等 人工晶状体无缝线桥型巩膜层间固定术与睫状沟缝线悬吊术后 年临床效果的比较 眼科新进展，（）：【应用研究】人工晶状体无缝线桥型巩膜层间固定术与睫状沟缝线悬吊术后年临床效果的比较贾雍田陌奇郭丽莎张百珂廖沙史臻田学敏欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁氉氉氉氉作者简介：贾雍（：），男，年 月出生，安徽蚌埠人，硕士，主治医师。研究方向：屈光和白内障。：通信 作 者：田 学 敏（：），男，年 月出生，河南驻马店人，博士，主任医师，硕士研究生导师。研究方向：白内障和眼底病。：收稿日期：修回日期：本文编辑：臧赫基金项目：河南省自然科学基金（编号：）；河南省医学科技攻关计划联合共建项目（编号：）作者单位：河南省郑州市，中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院眼科（贾雍，郭丽莎，张百珂，廖沙，史臻，田学敏）；河南省郑州市，河南中医药大学（田陌奇）【摘要】目的对比分析人工晶状体（）无缝线桥型巩膜层间固定术与睫状沟缝线悬吊术后 年的临床效果。方法回顾性分析 年 月至 年 月在联勤保障部队第九八八医院行 无缝线桥型巩膜层间固定术的患者 例（眼）作为层间固定组，同期行 睫状沟缝线悬吊术的患者 例（眼）作为缝线悬吊组。随访 年，检查并比较两组患者术前及术后裸眼视力（）、最佳矫正视力（）、等效球镜度数（）、角膜内皮细胞计数（）、眼压及 位置等。结果术后 个月、个月及 个月两组患者 均较术前提高，差异均有统计学意义（均为 ），且术后各时间点层间固定组患者 均好于缝线悬吊组（、，均为 ）。术后 个月、个月及 个月两组患者的 与术前比较，差异均无统计学意义（均为 ），但术后各时间点，层间固定组患者的 均优于缝线悬吊组（、，均为 ）。术后层间固定组表现为远视漂移，缝线悬吊组表现为近视漂移。术后 个月、个月及 个月，层间固定组患者 分别为（）、（）和（），缝线悬吊组患者分别为（）、（）和（）。两组患者术后 个月 均较术前明显降低（、，均为 ）。两组所有术眼术前眼压均在正常范围内，随访期间眼压平稳。随访期间 位置均居中，未见明显偏心及倾斜，无玻璃体、视网膜并发症发生。结论 无缝线桥型巩膜层间固定术与睫状沟缝线悬吊术后均可使患者获得较好的预后视力，都存在屈光漂移，但无缝线桥型巩膜层间固定术临床效果更佳。【关键词】人工晶状体；巩膜层间固定；睫状沟；缝线悬吊；屈光漂移【中图分类号】临床上，先天、外伤或其他因素导致的晶状体囊袋不完整或者大范围悬韧带异常的病例，相关手术方式很多 ，其中经巩膜后房型人工晶状体（）固定术，因其角膜内皮损伤小及青光眼等并发症发生率低已被临床广泛使用，它包括 种术式 ：睫状沟缝线悬吊术和 无缝线巩膜层间固定术。前者虽然是经典的手术方式，但由于远期聚丙烯缝线的降解，有发生偏心或偏位的风险 。后者由 年 等 首次报道，年 等 对此手术方法进行了改良，因其手术创伤较小，避免了远期缝线降解的风险，得到了越来越多眼科医师的认可。但是，由于 襻末端热凝后产生的膨隆大小常难以控制，可能会遇到襻末端滑脱于结膜下，引起 位置发生变化，甚至出现眼球内外沟通的不良变化。近年来本研究团队采用 桥型巩膜层间固定，术中定位好，不仅可以长久稳定固定 ，而且隧道口闭合良好，取得了良好的临床效果。因此，本研究回顾性分析 无缝线桥型巩膜层间固定术和 睫状沟缝线悬吊术的临床资料，对比分析两者术后 年的临床效果，为临床研究提供参考。资料与方法 一般资料回顾性研究，收集 年月至 年月在我院行 无缝线桥型巩膜层间固定术的患者 例 眼为层间固定组，男 例 眼，女 例 眼，年龄 （）岁，其中晶状体全脱位 眼，晶状体半脱位 眼，无晶状体眼 眼。另外，收集同时期行 睫状沟缝线悬吊术的患者 例 眼为缝线悬吊组，男 例 眼，女 例 眼，年龄 （）岁，其中晶状体全脱位 眼，晶状体半脱位 眼，无晶状体眼 眼。纳入标准：因晶状体悬韧带病变或残余晶状体囊膜不足以支撑睫状沟内植入 的患者，包括 期和 期植入，期植入在 期术后 周至 个月内进行。排除标准：（）明显角膜瘢痕的患者；（）角膜内皮细胞计数（）个 ；（）有巩膜炎病史的患者；（）合并眼底病的患者；（）全身情况不适合手术的患者；（）术前眼压 （）。本研究已经中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院 医 学 伦 理 委 员 会 审 批 通 过（审 批 号：）。术前患者及其家属或监护人 ：眼 科新进展 年 月第 卷第 期 已被详细告知手术相关事项，并签署知情同意书。手术方法手术皆由同一名经验丰富的眼科医师完成。患者行常规散瞳、眼表及球后麻醉。对于晶状体半脱位患者，行白内障超声乳化摘除联合前节玻璃体切割术；对于晶状体全脱位患者，先用重水将脱位于玻璃体的晶状体托至前房，再行白内障超声乳化摘除联合玻璃体切割术；对于 脱位或半脱位患者，先用玻璃体镊将脱位 托至前房，沿光学部中央剪开并取出 ，再行玻璃体切割术。术中使用的 均为三片式折叠 （）。无缝线桥型巩膜层间固定术于 至 钟位及 至 钟位角膜缘剪开球结膜，暴露巩膜，烧灼止血，于 及 钟位角膜缘外 处作 放射状板层切口（图 ），约 巩膜厚度，用 显微玻璃体视网膜（）刀平行切口分别与巩膜平面呈 （图 ）及 （图 ）穿刺进入玻璃体，形成自闭式巩膜桥切口，将一枚折叠式 从主切口植入（图 ），下襻以 针头从 钟位一侧切口引出（图 ），上襻用 个 膜镊交替接摄从 钟位巩膜一侧切口拉出（图 ），两襻末端分别烧灼膨大（图 ），固定一襻，将另一襻埋于对应侧巩膜层间桥切口内（图 、图 ），见 位正（图 ），关闭巩膜通道，缝合球结膜。：制作 放射状板层切口；：刀从平行切口进入，制作巩膜桥切口；：同一板层切口进入，制作巩膜桥切口；：植入 ，顺势将下襻引入注射器针头约 ；：下襻以 针头从 钟位一侧切口引出；：上襻用 个 膜镊交替接摄从 钟位巩膜一侧切口拉出；：使用烧灼器膨大 襻；：固定下襻，将上襻埋于 钟位巩膜层间桥切口内；：固定上襻于巩膜层间桥切口，将下襻埋于 钟位巩膜层间桥切口内；：位正。图 无缝线桥型巩膜层间固定术手术过程图 睫状沟缝线悬吊术于 至 钟位及 至 钟位角膜缘剪开球结膜，暴露巩膜，烧灼止血，用 聚丙烯缝线的长针一端从 钟位角膜缘后 处平行虹膜面穿刺进入后房，将 针头弯折成 后从 钟位角膜缘后 处平行虹膜面穿刺进入后房，并将长针从 钟位引出。在 钟位用 穿刺刀做透明角膜缘切口，用 眼内镊从角膜缘切口将缝线拉出并从中间剪开。将一枚折叠式 两襻末端烧灼膨大后装入推注器，推出前襻，用聚丙烯缝线固定襻末端约 处，从上方角膜缘切口将 推入前房，后襻置于切口外并用聚丙烯缝线固定于前襻相同位置处，拉紧两端缝线，用调位钩调整 至睫状沟。将缝线两端缝合固定于浅层巩膜面，见 位正。关闭巩膜通道，缝合球结膜。术后处理和用药术 毕 结 膜 下 注 射 地 塞 米 松 磷 酸 钠 注 射 液 ，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包眼 。术后常规妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每天 次，每周递减 次，周后停用。随访及观察指标术后随访 个月。检查并记录术前及术后 个月、个月及 个月患者的裸眼视力（）（转换为 视力）、最佳矫正视力（）（转换为 视力）、等效球镜度数（），术前及术后 个月患者的 。随访期间使用非接触式眼压计测量眼压，裂隙灯观察 位置并记录术后并发症。统计学处理采用 软件分析数据，正态分布的计量资料以均数 标准差表示，组间比较采用独立样本 检验，组内比较采用配对 检验，视力、比较采用重复测量数据的方差分析。计数资料以例表示，比较采用 精确检验。检验水准：。结果 基线资料比较两组患者性别、年龄、眼压、眼轴长度、术前预留屈光度比较，差异均无统计学意义（均为 ）（表 ）。两组患者 比较采用两因素重复测量方差分析，时间因素和分组因素之间有交互效应（，），因此进行单独效应的检验。组间比较：术前层间固定组与缝线悬吊组 比较，差异无统计学意义（，）；术后 个月、术后 个月及眼 科新进展 年 月第 卷第 期 ：术后 个月层间固定组 均好于缝线悬吊组，差异均有统计学意义（、，、）。组内比较：在层间固定组中，时间因素对 的单独效应有统计学意义（，），术后 个月、术后 个月及术后 个月 均好于术前（均差 、），差异均有统计学意义（均为 ）；术后 个月与术后 个月 比较（均差 ）、术后 个月与术后 个月 比较（均差 ），差异均无统计学意义（、）。在缝线悬吊组中，时间因素对 的单独效应有统计学意义（，）；术后 个月、术后 个月及术后 个月 均好于术前（均差 、），差异均有统计学意义（均为 ）；术后 个月与术后 个 月 差 异 无 统 计 学 意 义（均 差 ，）；术后 个月 弱于术后 个月，差 异 有 统 计 学 意 义（均 差 ，）（表 ）。表 两组患者术前基线资料比较项目层间固定组（）缝线悬吊组（）性别（男 女）例 年龄 岁 （）（）眼压 眼轴长度 （个 ）预留屈光度 表 层间固定组和缝线悬吊组患者 对比组别例数 （）术前术后 个月术后 个月 术后 个月层间固定组 缝线悬吊组 组间 ，时间 ，交互 组间 ，时间 ，交互 两组患者 比较采用两因素重复测量方差分析，时间因素和分组因素之间有交互效应（，），因此，进行单独效应的检验。组间比较：术前层间固定组 与缝线悬吊组比较，差异无统计学意义（，）。术后个月、术后个月及术后 个月层间固定组 均好于缝线悬吊组，差异均有统计学意义（、，、）。组内比较：在层间固定组中，时间因素对 的单独效应无统计学意义（，）。在缝线悬吊组中，时间因素对 的单独效应无统计学意义（，）（表 ）。表 层间固定组和缝线悬吊组患者 对比组别例数 （）术前术后 个月术后 个月 术后 个月层间固定组 缝线悬吊组 组间 ，时间 ，交互 组间 ，时间 ，交互 两组患者术后屈光变化比较术后层间固定组患者表现为远视漂移，缝线悬吊组患者表现为近视漂移。采用两因素重复测量方差分析法，时间因素和分组因素之间有交互效应（，），因此，进行单独效应的检验。组间比较：术后 个月、术后 个月及术后 个月层间固定组 与缝线悬吊组比较，差异均有统计学意义（、，均为 ）。组内比较：在层间固定组中，时间因素对 的单独效应无统计学意义（，）。在缝线悬吊组中，时间因素对 的单独效应有统计学意义（，），术后 个月 与术后 个月比较，差异无统计学意义（均差 ，），术后 个月 与术后 个月比较，差异有统计学意义（均差 ，）（表 ）。表 层间固定组和缝线悬吊组患者术后 对比组别例数 术后 个月术后 个月术后 个月层间固定组 缝线悬吊组 组间 ，时间 ，交互 组间 ，时间 ，交互 两组患者 比较术后 个月，层间固定组和缝线悬吊组患者 均较术前明显降低，差异均有统计学意义（均为 ），但同期两组间差异均无统计学意义（均为 ）（表 ）。表 层间固定组和缝线悬吊组患者 比较组别例数 （个 ）术前术后 个月层间固定组 缝线悬吊组 两组患者眼压变化及术后并发症情况两组患者术前眼压均在正常范围内，随访期间眼压平稳，维持在 。两组患者术眼随访期间在裂隙灯观察下 位置均居中，无明显偏移或倾斜现象。两组患者均未发生严重的术中或术后并发症，如 夹持、襻结膜下暴露、再脱位、瞳孔变形、黄斑囊样水肿、视网膜脱离、脉络膜下爆发性出血及眼内炎等。：眼 科新进展 年 月第 卷第 期 讨论对于无足够后囊膜支撑的无晶状体眼患者，睫状沟缝线悬吊术是一种经典手术方式。尽管不断有缝线材料的改进，但此术式有着难以克服的缺点，如学习曲线不平滑；手术创伤相对较大；术中难以精确定位；缝线刺激造成眼部不适；缝线溶解以致 偏斜、偏心、甚至脱落等 。有报道显示，无缝线巩膜层间固定术较传统的 睫状沟缝线悬吊术耗时较短、微创精准，患者术后视力恢复较快、并发症较少，居中稳定性佳 ，。章征等 对比分析了无缝线巩膜层间固定术和传统睫状沟缝线悬吊术后患者 位置特征及其与预后视力的关系，认为 种手术均能获得较好的预后视力。但是无缝线巩膜层间固定术制作的巩膜隧道较短，晶状体襻末端可能滑脱，引起 偏斜或偏心，进而会对患者 及 造成影响。随着屈光性白内障手术时代的到来，患者需求的不仅是术后视力的恢复，而是脱镜及获得良好的视觉质量，那么术前 预留度数与术后 稳定性也应是临床医师关注的重点。本文介绍的 桥型巩膜层间固定手术方式不仅更加微创，还可以更加牢固地固定 ，为患者即刻视力的恢复及视功能的维持提供了保证。本文所述的手术方法是在 式 巩膜层间无缝线固定术的基础上进行的总结改良，手术优势及关键点：（）桥型巩膜层间隧道较传统的平行角膜缘的巩膜层间隧道稳定性更好，充分贴合了 襻的弧形设计，呈稳定的类三角形构架，使得膨大的 襻难以松脱滑出，稳定性更佳。（）确保两侧巩膜隧道的对称性。术后良好的视觉质量需要 光学区在眼内居中位正且稳定，因此 襻在两侧巩膜隧道内需稳定对称。在做桥型巩膜层间隧道前，根据眼轴长度、前房深度、角膜直径等参数，调整巩膜隧道到角巩膜缘距离（），使用角膜标记环在目标穿刺点标记后制作隧道，确保两侧隧道对称。（）直视下操作，瞳孔充分散大，所有显微操作均在可视范围内完成。传统的缝线悬吊术中，由于不是直视下操作，调整缝线的反复进、出针会损伤眼球组织，甚至继发视网膜脱离的风险。研究表明，在对缝线悬吊术后显微镜观察中发现，睫状沟内、睫状沟后及睫状沟前的襻分别为 、；而 固定位置不准确，以及双侧缝线位置及力度不对称均可造成 倾斜或偏心 。（）桥型巩膜切口制作时，作 放射状板层切口，约 巩膜厚度，用 刀平行切口分别与巩膜平面呈 及 穿刺进入玻璃体，形成自闭式巩膜桥切口。（）引出 襻时，助手可辅助操作。术者右手将 推注器固定在上方角膜缘切口，左手用 针头从 钟位巩膜隧道进入，助手协助将 缓慢推入眼内，术者双手配合将 一只襻引入 针孔内后，缓慢退出针头并带出 襻。（）制作巩膜隧道应避开 与 钟位，以免误伤睫状后长动脉与房水静脉 。本研究结果显示，两组患者术后 个月、个月及 个月的 均较术前显著提高，说明两种手术方式术后均能改善患者视功能，这与 等 的报道相符。但层间固定组患者术后 个月、个月及 个月的 均好于缝线悬吊组，说明术后无缝线桥型巩膜层间固定术的损伤小、恢复快，定位准确且长期稳定性好。与之相比，睫状沟缝线悬吊术由于非直视下操作，无法对缝针穿刺点进行准确定位、两侧悬吊缝线的结扎力量不均匀，均可能造成 不稳定，发生轻度偏斜或偏心，影响术后视力。两组患者术后 个月、个月及 个月的 均可达到术前 水平，但各时间点上，层间固定组的 均好于缝线悬吊组，这也间接表明了无缝线桥型巩膜层间固定术在 定位及稳定性上的优势。在术后屈光变化上，两组患者呈现了 种不同的屈光漂移：缝线悬吊组表现为近视漂移，层间固定组表现为远视漂移。本研究中行 睫状沟缝线悬吊术的患者，其术后 个月、个月及 个月 范围与既往文献报道的睫状沟缝线悬吊术后 范围（）基本一致 ，因此建议睫状沟植入 的屈光度应比囊袋内植入的屈光度低 。这种近视漂移可能是由于 固定于睫状沟较囊袋内植入的位置偏前，光线经 折射后聚焦于视网膜前所致。另一方面，非直视下操作易导致 两襻不能准确位于睫状沟内，如果位于睫状沟前则可能导致更多的近视漂移。近年来有研究在眼内窥镜直视下进行 睫状沟缝线悬吊术，疗效较好 ，但因眼内窥镜价格昂贵且操作较复杂，尚未大规模普及。而层间固定组患者术后 个月、个月及 个月 的变化也与文献报道的巩膜层间固定术后易发生远视漂移相符 。关于术后远视漂移发生的原因，认为，术中对 襻反复牵拉易使襻的自然弧度扁平化，造成 位置偏后，导致光线折射后聚焦于视网膜后。本研究中，无缝线桥型巩膜层间固定术后 明显低于杨斐等 报道的 式巩膜层间固定术后（）的远视漂移，这可能是由于桥型巩膜隧道内 襻能较好保持自然弧度，且隧道内襻的长度较长具备足够的巩膜支撑，从而增强了 的稳定性和精确性。术后各时间点 的绝对值，层间固定组均明显低于缝线悬吊组；另一方面，层间固定组术后各时间点 变化较小，而缝线悬吊组术后 个月 与术后 个月相比继续近视漂移，这可能是因为无缝线桥型巩膜层间固定术的类三角形切口构架可以防止术后早期 襻滑脱，术后巩膜桥切口形成的瘢痕组织也可以更好地固定 襻，从而使得 长期眼 科新进展 年 月第 卷第 期 ：稳定性较好，也表明了无缝线桥型巩膜层间固定术相对于睫状沟缝线悬吊术的手术效果优越性。本研究两种手术方式均有大部分操作步骤在前房内完成，但均未造成 的大量丢失，术后个月两组 比较，差异无统计学意义，且均在安全范围内，说明 丢失主要由超声刺激和灌注液冲刷所致，术中充分使用黏弹剂维持前房深度以保证充足的操作空间，有利于保护 。术后所有病例随访期间均无低眼压，表明手术切口闭合良好、无巩膜漏发生。术后 的位置也是随访重点，本研究的所有病例在随访期内 均居中，未发生癳顿、明显的偏斜和移位情况，也未发生严重的术中或术后并发症。本研究存在如下不足：（）回顾性研究且样本数量较少。下一步计划在此研究基础上，增加样本量作前瞻性随机对照分析。（）术后 位置仅定性分析。本研究仅通过裂隙灯来观察 位置是否存在倾斜或偏心，没有具体量化分析 倾斜或偏心情况。（）该手术方式与 等 改良的 无缝线巩膜层间固定术的 稳定性与屈光变化的差异有待进一步对比研究。结论 无缝线桥型巩膜层间固定术术后患者表现为远视漂移，可增加植入 的屈光度预防术后远视化；而行睫状沟缝线悬吊术表现为近视漂移，可减少 屈光度预防术后近视化。长期随访结果显示，无缝线桥型巩膜层间固定术较睫状沟缝线悬吊术更能维持长期稳定的屈光状态。因此，对于晶状体悬韧带严重离断或缺乏足够囊膜支撑的无晶状体眼患者，无缝线桥型巩膜层间固定术是一种实现患者视力恢复及维持长期良好视功能的有效手术方法。参考文献 钱宇婧，李松峰，魏文斌 眼外伤后二期人工晶状体植入的手术方法 国际眼科纵览，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：陈运信，陈王灵，冼文光，曾明兵，郑海生，劳伟，等 晶状体囊袋不完整患者改良后房型人工晶状体无缝线巩膜层间固定术的效果 眼科，（）：，（）：章征，史翔宇，卢海，周丹 无缝线巩膜层间固定术和传统睫状沟缝线悬吊术后患者人工晶状体位置特征及其与预后视力的关系 眼科新进展，（）：，（）：，：，（）：杨茂兰，袁久民，张雅丽，孟祥波 无缝线巩膜层间固定人工晶状体期植入术的效果和安全性研究 中国眼耳鼻喉科杂志，（）：，（）：，：，（）：，（）：俞永珍，彭亮红，张春丽，陈京霞，邹秀兰，张楚，等 眼内窥镜辅助下硅油取出联合人工晶状体悬吊术的临床观察 眼科新进展，（）：，（）：，（）：（），（）：杨斐，李明武 后房型人工晶状体巩膜层间固定术后屈光状态研究 国际眼科杂志，（）：，（）：眼 科新进展 年 月第 卷第 期 ，：，：【】（），（）（），（），（）（），（），（），（），（），（，；），（），（，；），（），（）（），（），（）（），（；），【】；眼 科新进展 年 月第 卷第 期 ：