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健康调查问卷
     "亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入"亚健康"状态的主要原因。通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供体检、运动、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。
为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 
一、个人基本情况
姓名： 性别： 年龄： 岁 身高： CM 体重： KG
文化程度： 研究生□ 本科□ 大专□ 其他□
最近体检结果有无异常： 有□ 无 □            
有下列疾病（1项以上）病史
冠心病□   高血压□   关节炎□   其他因运动而恶化的疾病□
二、问卷部分
A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查）
1、您是否参加体育锻炼？
 A 是 □           B 否 □
2、您每周参加几次体育锻炼？
A 1-2次 □        B 3-4次  □       C 5次以上 □      
3、平均每次体育锻炼的时间？
A 30分钟以下 □   B 30-60分钟 □    C 60分钟以上 □   
4、您参加体育锻炼的主要目的是？
A 防病治病 □              B 减肥、健美 □    C 提高运动能力 □　 D 减轻压力、调节情绪 □   
E 社交  □         F 其他□
5、您经常参加体育锻炼的项目是？
A 跑步 □  B 游泳  □ C 长走 □  D 登山 □  E 自行车□ F 健身操（舞）□
G 球类□    H 武术 □   I 其他 □   J 健美、力量练习 □  
6、您参加体育锻炼的主要形式是？
A 工作时间组织 □    B 业余时间组织 □    C 业余时间自发□
7、您参加体育锻炼的场地是？
A 免费运动场馆 □   B 收费运动场馆  □  C 公路或街道□　 D 居室 □ E 办公室  □       
F 公园 □　　        G 空地 □         H 其他 □
8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？
A 无兴趣 □ B 没时间 □ C 无经费 □ D 无场地 □ E 缺乏技术指导 □ F 其他 □
B、亚健康量表
（一）躯体感官
1．自察健康状态：    
A 很好 □     B 好 □    C 一般 □     D 较差 □     E 差 □
2．自察体力状态：    
A 很好 □     B 好 □    C 一般 □   D 较差 □    E 差 □
3．自察食欲：        
A 很好 □     B 好 □    C 一般 □   D 较差 □    E 差 □
4．自察睡眠：        
A 很好 □     B 好 □    C 一般 □   D 较差 □    E 差 □
5．二便情况：        
A 很好 □     B 好 □    C 一般 □   D 较差 □    E 差 □
6．自觉疲劳否：      
A 没有 □    B 偶尔   □ C 有时 □     D 经常 □    E 总是 □
7．晨起有倦怠感：    
A 没有 □    B 偶尔   □ C 有时 □     D 经常 □    E 总是 □
8．头痛、背痛：      
A 没有 □    B 偶尔   □ C 有时 □     D 经常 □    E 总是 □
9．咽痛、关节痛：    
A 没有 □    B 偶尔   □ C 有时 □     D 经常 □    E 总是 □
10、易感冒、发烧：    
A 没有 □    B 偶尔   □ C 有时 □     D 经常 □    E 总是 □
（二）心理状态
1．自觉适应能力：    
A 很好 □     B 好 □    C 一般 □   D 较差 □    E 差 □
2．自觉记忆力：      
A 很好 □     B 好 □    C 一般 □   D 较差 □    E 差 □
3．自觉精力集中否：  
A 很好 □     B 好 □    C 一般 □   D 较差 □    E 差 □
4．自觉反应能力：    
A 很好 □     B 好 □    C 一般 □   D 较差 □    E 差 □
5．自觉烦躁忧郁：    
A 没有 □    B 偶尔   □ C 有时 □     D 经常 □    E 总是 □
（三） 社会适应
1．自觉工作能力：     
A 很好 □     B 好 □    C 一般 □   D 较差 □    E 差 □
2．自觉工作负担：     
A很轻松 □     B轻松 □    C 一般 □     D 较重 □     E 很重 □  
3．人际关系情况：     
A 很好 □      B 好 □     C 一般 □     D 较差 □      E 差 □  
4．家庭关系情况：     
A 很好 □      B 好 □     C 一般 □      D 较差 □      E 差 □  
5．自觉生活充实否：   
A 很好 □      B 好 □    C 一般 □     D 较差 □     E 差 □  
C、自测问卷
（一）亚健康自测
您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。参考我们提供的建议，可帮助您恢复和保持健康的良好状态，更好地抵御疾病侵袭。
A 早上起床时,常有头发丝掉落。（5分）                                           
B 感到情绪抑郁, 常常发呆。（3分）                                             
C 经常忘记已经想好的事。（10分）                                                 
D 害怕走进办公室,觉得工作令人厌倦。（5分）
E 不想面对同事和上司，有自闭式的渴望。（5分）                              
F 工作效率下降,上司已表达了对你的不满。（5分）                                  
G 工作1小时后,就感到身体倦怠,胸闷气短。（10分）
H 工作情绪始终无法高涨,无名火气很大,但又没有精力发作。（5分）                     
I 常常盼望逃离办公室,为的是能够早早地回家,躺在床上休息片刻。（5分）           
J 对周围的污染和噪声非常敏感,比别人更渴望清幽的宁静山水，休息身心。（5分）              
K 不再热衷于朋友的聚会,有种强打精神,勉强应酬的感觉。（2分）
L 晚上经常睡不着.即使睡着了,又老是在做梦状态中，睡眠质量也很糟糕。（10分）
M 感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛，经常感冒。（5分）                            
N 性能力下降,经常感到疲惫不堪,没有什么性欲望了？（10分）        
O 您的总分是：   
     对照以上症状，测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了? 如果您的累积总分超过30分，就表明健康已敲响警钟；如果累积总分超过50分，就需要坐下来，好好地反思你的生活状态，加强锻炼和营养搭配等；如果累积总分超过80分，赶紧去医院找医生，调整自己的心理，或是申请休假，好好地休息一段时间吧！
（二）健康自测
A 食欲好，吃得香
B 入睡快，睡得熟
C 无吸烟、饮酒习惯
D 每天定时大便，大便通畅
E 生活有规律，不轻易打破
F 体重比较稳定，无大起大落
G 不易感冒
H 无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况
I 起床后身心舒畅，头脑清醒，无疲倦感
J 一天中总觉得身体轻松舒畅
K 全天工作结束后，仍有精力干点什么
L 有自己的兴趣和爱好
M 一天中有休闲的时间
N 善于忘记烦恼和琐事
O 大部分时间心情快乐，不易发怒
P 有感兴趣的锻炼项目，并能坚持
Q 早晨起床时，总觉得新的一天多么美好
三、必答
1、您认为自己的身体健康吗？
A 健康 □   B 不健康 □    C 亚健康 □  
2、您希望通过那些途径改善您的健康状况？
A 看医生 □   B 吃营养品 □    C 饮食疗法 □  
3、您希望拥有属于自己的营养师吗？
A 希望 □   B 不希望 □   C 以后会希望有 □  
4、您希望拥有营养师为您量身定做的食谱吗？
A 希望 □   B 不希望 □    C 以后会希望有 □  

 恭喜您答完了所有问题，我们会在2周内为您量身定做健康指南。祝您健康快乐每一天，健康幸福到永远！谢谢合作！
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沈阳市思邈营养配餐有限公司
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