健康调查问卷.doc

精选文档健康调查问卷亚健康状态是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入亚健康状态的主要原因。通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供体检、运动、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。一、个人基本情况姓名： 性别： 年龄： 岁 身高： CM 体重： KG文化程度： 研究生 本科 大专 其他 最近体检结果有无异常： 有 无 有下列疾病（1项以上）病史冠心病 高血压 关节炎 其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答否即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼？A 是 B 否 2、您每周参加几次体育锻炼？A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间？A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上 4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力 D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他5、您经常参加体育锻炼的项目是？A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操（舞） G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习 6、您参加体育锻炼的主要形式是？A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是？A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室 E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 B、亚健康量表（一）躯体感官1自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2自察体力状态：A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 6自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 7晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 8头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 9咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 （二）心理状态1自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3自觉精力集中否：A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 （三） 社会适应1自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2自觉工作负担： A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重 3人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5自觉生活充实否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 C、自测问卷（一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。参考我们提供的建议，可帮助您恢复和保持健康的良好状态，更好地抵御疾病侵袭。 A 早上起床时,常有头发丝掉落。（5分） B 感到情绪抑郁, 常常发呆。（3分） C 经常忘记已经想好的事。（10分） D 害怕走进办公室,觉得工作令人厌倦。（5分） E 不想面对同事和上司，有自闭式的渴望。（5分） F 工作效率下降,上司已表达了对你的不满。（5分） G 工作1小时后,就感到身体倦怠,胸闷气短。（10分）H 工作情绪始终无法高涨,无名火气很大,但又没有精力发作。（5分） I 常常盼望逃离办公室,为的是能够早早地回家,躺在床上休息片刻。（5分） J 对周围的污染和噪声非常敏感,比别人更渴望清幽的宁静山水，休息身心。（5分） K 不再热衷于朋友的聚会,有种强打精神,勉强应酬的感觉。（2分）L 晚上经常睡不着.即使睡着了,又老是在做梦状态中，睡眠质量也很糟糕。（10分）M 感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛，经常感冒。（5分） N 性能力下降,经常感到疲惫不堪,没有什么性欲望了？（10分） O 您的总分是： 对照以上症状，测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了? 如果您的累积总分超过30分，就表明健康已敲响警钟；如果累积总分超过50分，就需要坐下来，好好地反思你的生活状态，加强锻炼和营养搭配等；如果累积总分超过80分，赶紧去医院找医生，调整自己的心理，或是申请休假，好好地休息一段时间吧！（二）健康自测A 食欲好，吃得香B 入睡快，睡得熟C 无吸烟、饮酒习惯D 每天定时大便，大便通畅E 生活有规律，不轻易打破F 体重比较稳定，无大起大落G 不易感冒H 无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况I 起床后身心舒畅，头脑清醒，无疲倦感J 一天中总觉得身体轻松舒畅K 全天工作结束后，仍有精力干点什么L 有自己的兴趣和爱好M 一天中有休闲的时间N 善于忘记烦恼和琐事O 大部分时间心情快乐，不易发怒P 有感兴趣的锻炼项目，并能坚持Q 早晨起床时，总觉得新的一天多么美好三、必答1、您认为自己的身体健康吗？A 健康 B 不健康 C 亚健康 2、您希望通过那些途径改善您的健康状况？A 看医生 B 吃营养品 C 饮食疗法 3、您希望拥有属于自己的营养师吗？A 希望 B 不希望 C 以后会希望有 4、您希望拥有营养师为您量身定做的食谱吗？A 希望 B 不希望 C 以后会希望有 恭喜您答完了所有问题，我们会在2周内为您量身定做健康指南。祝您健康快乐每一天，健康幸福到永远！谢谢合作！1093199104-1497486020沈阳市思邈营养配餐有限公司JJLMTMINNNQHLHH,nhkupotrsqpJJLH（范文素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）