内河船舶船员适任证书申请表.doc

内河船舶船员适任证书申请表
填表日期：
姓 名

服务簿号码

近期正面直边⒌厘米
免冠白底彩色照片
照 片
性 别

身份证号码

出生日期

文化程度

联系电话

联系地址及邮政编码

专业学历
校名： 专业： 毕业证编号： 毕业时间：
近⒊年水上资历
船 名
职 务
航 区
船舶总吨∕主机功率
任解职日期（年、月、日）
累计时间（月）

最近3年水上交通事故（海损或机损事故）记录

申请发（换/ 验/ 补）证或延伸航线
现持适任证书
等级/职务： 发证日期：
航线（区）：
发证机关：
申请适任证书
等级/职务：
航线（区）：
再有效
知识更新培训时间： 培训结果：

本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《中华人民共和国内河船舶船员适任考试发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。
申 请 人：＿＿＿＿＿＿＿
（个人签名或单位盖章）
说 明
1． 用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。
2． 申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。
3． 请同时提供2张近期正面直边5厘米免冠白底彩色照片，其中1张贴于本表。

此页内容由发证机关填写
考试申请审查意见
一审
准考等级： 准考职务：
准考航线：
准考号码： 签名： 日期：
二审
签名： 日期：
考试科目
船舶操纵/
船舶动力装置
避碰与 信号/ 船舶辅机
职务与法规 （船舶驾驶）/机舱管理（轮机管理）
航道与引航程（船舶管理）/船舶电器 （轮机基础）
船艺 （驾驶常识）/轮机基础理论
造船轮机大意（轮机常识）/造船大意
实际操作考试
记录人
签名
成绩

补考1

补考2

补考3

补考4

同意 1、签发 等级 职务适任证书。 □
2、签发航线（航区） □
3、再有效审验。 □
发证申请审查意见
一审
签名： 日期：
二审
签名： 日期：
意见
证书批准人
签名： 日期：
发证记录
等级职务

签发日期

印刷号
A
再有效审验
签发及截止日期

印刷号
B（D）

航线

签发日期
印刷号
C（E）
制作人/日期

核对人/日期

备注

内河船员体格检查表
体检日期： 年 月 日 体检医院：（公章）
姓 名

性 别

出生日期

近期正面直边⒌厘米
免冠白底彩色照片
照 片
身份证号码

工作单位

申请部门
甲板部 □ 轮机部 □ 其它 □
以下均由检查医师填写，涂改无效。
1、四肢
医师签名：
2、五官系统
医师签名：
裸眼视力：左 右
色觉：
语言能力
矫正势力：左 右
暗适应：有夜盲症 □ 无夜盲症 □
听力
0.5、1.0、2.0 KH频段上最小损失 dB
3.0、4.0、6.0KH频段上最小损失 dB
3、心血管系统
医师签名：
血压
收缩压： 舒张压：
职业禁忌症：
4、呼吸系统
医师签名：
职业禁忌症：
5、神经、精神系统
医师签名：
职业禁忌症：
6、肿瘤
医师签名：
职业禁忌症：
7、传染病
医师签名：
职业禁忌症：
化验检查
表面抗原： 阳性 □ 阴性 □
谷丙转氨酶：升高 □ 正常 □
伤寒病菌： 阳性 □ 阴性 □
霍乱病菌： 阳性 □ 阴性 □
既往病史（以上各科医师均可询问并签名）

医师签名：
医师结论（未经相应医师签名，无效）
该船员 符合 □（不符合 □）《内河船员体检要求》对其所申请等级和部门的要求。

医师签名：
注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。
2、表中□适用者√，打不适用者打×，不得留空。
3、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
4、神经、精神系统职业禁忌：癫痫、夜游症，无明显症状者既为合格。
5、肿瘤职业禁忌：无明显症状者既为合格。
6、传染病职业禁忌：伤寒、霍乱，本地区出现此类流行病时，应作检查。
内河船员体检要求
（以下有一项不合格者，视为不符合要求）

一、四肢无残缺者为合格。
二、五官系统
１、视力（括号内为国际标准视力表显示数值）：
驾驶部船员：双眼裸视力均在４.8(0.6)或以上;或者一眼达4.6(0.4)、另一眼达5.0(1.0);或者双眼均达4.8(0.6),但经矫正后（即戴眼镜）双眼视力均能达5.0（1.0）者为合格。
轮机部船员： 双眼裸视力均在４.6(0.4)或以上;或者一眼达4.5(0.3)、另一眼达4.7(0.5);或者双眼均在4.5(0.3)以上,但经矫正后（即戴眼镜）双眼视力均能达4.9（0.8）者为合格。
2、色觉：驾驶部船员辩色完全正常者为合格；轮机部船员无红绿色盲者为合格。
3、语言能力：口齿清楚，无口吃者为合格。
4、暗适应：无夜盲症者为合格。
5、听力：以纯音听力计测定，两耳听力在0.5、1.0、2.0KH 频段上损失均小于等于25dB，在3.0、4.0、6.0KH 频段上损失均小于等于30dB者为合格。
三、心血管系统
1、血压：收缩压95mmHg—160mmHg(12.60—21.3Kpa)；舒张压60mmHg—90mmHg(8.00—12.00Kpa)者为合格。
2、心血管系统职业禁忌：风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病，不合格。先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者为合格。
遇有下列情况之一的，排除心脏病理性改变者为合格：
1.心脏听诊有生理性杂音；
2.每分钟少于6次的偶发期前收缩：
3.心率每分钟50—60次或100—110次；
4.心电图有异常的其它情况。
四、呼吸系统职业禁忌：支气管哮喘，支气管扩张反复咯血，反复发作的自发性气胸，各种原因引起的肺功能严重不全者，不合格。
五、神经、精神系统职业禁忌：各种引起智力或肢体活动功能障碍的神经系统疾病，癫痫，各种类型精神病，夜游症，严重的神经官能症（经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下级等），精神活性物质滥用和依赖者，不合格。
六、肿瘤职业禁忌：恶性肿瘤者为不合格。
七、传染病职业禁忌：
1、甲板部、轮机部船员
急性病毒性肝炎，慢性活动性肝炎（乙肝病毒原携带者，经检查排除肝炎的，合格），伤寒、付伤寒霍乱、付霍乱肺结核活动期者，不合格。
2、非甲板部、轮机部船员
除7.1所指的传染病外，HBSAG阳性且单项谷丙转氨酶升高，伤寒、霍乱的健康带菌者，不合格。
八、未纳入体检要求，影响正常履行职责的其它严重疾病者，不合格。