临床药学运用PDCA循环法提高人血白蛋白合理使用率的探索.pdf

医院药学612024,14(2)医师在线 第 14 卷 第 2 期8Buitenwerf E,Berends AMA,van Asselt ADI,et al.Diagnostic Accuracy of Computed Tomography to Exclude Pheochromocytoma:A Systematic Review,Meta-analysis,and Cost AnalysisJ.Mayo Clin Proc,2019,94(10):2040-2052.9Sahdev A,Sohaib A,Monson JP,et al.CT and MR imaging of unusual locations of extra-adrenal paragangliomas(pheochromocytomas)J.Eur Radiol,2005,15(1):85-92.10Lenders JWM,Kerstens MN,Amar L,et al.Genetics,diagnosis,management and future directions of research of phaeochromocytoma and paraganglioma:a position statement and consensus of the Working Group on Endocrine Hypertension of the European Society of HypertensionJ.J Hypertens,2020,38(8):1443-1456.11Kiriakopoulos A,Giannakis P,Menenakos E.Pheochromocytoma:a changing perspective and current conceptsJ.Ther Adv Endocrinol Metab,2023,14:20420188231207544.12Lee JA,Duh QY.Sporadic paragangliomaJ.World J Surg,2008,32(5):683-687.13Gupta P,Khurana ML,Khadgawat R,et al.Plasma free metanephrine,normetanephrine,and 3-methoxytyramine for the diagnosis of pheochromocytoma/paragangliomaJ.Indian J Endocrinol Metab,2015,19(5):63363-8.14Wu X,Jin B,Chen S,et al.Diagnosis and treatment of a diaphragmatic pheochromocytoma:A case reportJ.Int J Surg Case Rep,2020,71:78-81.临床药学运用 PDCA 循环法提高人血白蛋白合理使用率的探索侯爱国，郭蕾，朱磊（仪征市人民医院，江苏仪征 211400）【摘要】目的 评价 PDCA 循环法对住院患者人血白蛋白合理使用的干预效果，提高合理使用率，保障用药安全。方法 运用 PDCA 循环法，对人血白蛋白干预前后的使用情况进行点评，评价人血白蛋白的合理使用率。结果 我院住院患者人血白蛋白合理使用率由干预前的 73.7%提高到了干预后的 89.5%，完成设定目标，取得了一定的干预效果。结论 PDCA 循环法在提高人血白蛋白合理使用率中实用性和操作性强，具有重要推广意义。【关键词】人血白蛋白；PDCA；合理用药人血白蛋白（Human albumin，HA）临床主要应用于低蛋白血症、创伤、烧伤等引起的休克、肝硬化或肾病引起的水肿和腹水、脑水肿、新生儿高胆红素血症等1，临床应用日益广泛。由于药品说明书适应证较为宽泛，且我国目前尚无权威性的 HA 临床应用指南与共识，临床使用过程中很难准确把握其使用指征与疗程，多年来临床上对 HA 的认知与应用存在误区2-3。另外，HA 作为稀缺资源，临床上也常会出现缺乏的情况，导致一些亟需 HA 治疗的患者无药可用。随着国家三级公立医院绩效考核和 DRG/DIP 医保付费改革的推进，各级医院对临床合理用药工作日益重视，HA 的合理使用意义重大。根据我院药品用量动态监测和超常预警干预制度，临床药师发现 HA 连续 2 个月的销售金额排名前三，详细分析后发现诸多不合理使用情况。为有效促进 HA 合理使用，也为丰富我院临床药学合理用药干预经验，临床药师们决定以 PDCA 循环法进行干预，以期提高合理使用率、降低不良反应发生率、提高患者用药依从性。PDCA 循环法干预取得了一定成效，报告如下。1 资料和方法1.1 一般资料对 HA 使 用 情 况 进 行 专 项 点 评，干 预 前（2022 年11 12 月）我院使用 HA 住院患者为 236 人次，其中合理使用174人次，不合理使用62人次；干预后（2023年67月）我院使用 HA 住院患者为 190 人次，其中合理使用 170 人次，不合理使用 20 人次。1.2 方法1.2.1 组建品管圈 2023 年 1 月，7 位临床药师开展品管圈活动，聘请了辅导员和顾问，确定圈名为“告白圈”，取“告知医生与患者人血白蛋白的合理使用”之意，表达临床药师与医患携手同在、促进合理用药的希冀。1.2.2 选定主题 以权重评价法进行主题评价，7 名圈员和辅导员对主题分别打分，采用531评分法，以 5 分、3 分、1 分作为评分标准，分别代表优、可、差三个等级。根据票选分数，最终确定第一顺位“提高人血白蛋白临床应用合理率”为本次活动主题，属于问题解决型品管圈。2024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 612024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 612024/2/20 10:25:442024/2/20 10:25:44医院药学622024,14(2)医师在线 第 14 卷 第 2 期1.2.3 拟定活动计划 确定主题后，全体圈员进行讨论，拟定活动计划甘特图，以便控制进度，提高团队协作效率。1.2.4 现状把握以出院医嘱点评的方式，对我院 2022 年 11 12 月使用 HA 的住院患者 236 人次进行专项点评，其中合理使用174 人次，不合理使用 62 人次。依据 80/20 法则，适应证不适宜和用药疗程不适宜为影响合理使用率的主要原因（累计百分比为 83.9%），即为改善重点。详见图 1。1.2.5 目标设定 经全体圈员投票评分，确认圈能力为 69.9%。干预前改善重点=83.9%；现况值=合理使用 HA 人次/总调查人次100%=174/236100%=73.7%；改善值=（1现况值）圈能力改善重点=（173.7%）69.9%83.9%=15.4%；目标值=现况值改善值=73.7%15.4%=89.1%；改善幅度=改善值/现况值=15.4%/73.7%=20.9%。1.2.6 解析 运用鱼骨图对适应证不适宜（图2）和用药疗程不适宜（图3）这两个主要原因进行解析，全体圈员就人、物、法、环这四方面展开热烈讨论，找出不合理使用 HA 的主要原因，包括医师对 HA 认识不充分、医师对患者病情评估不充分、药师对患者缺乏药学监护、医师未能及时复查患者白蛋白指标、药师医嘱审核不到位、医务管理动态监管不足等。1.2.7 对策拟定 全体圈员运用头脑风暴对改善重点的影响因素进行挖掘和评价，为每个影响因素拟定对策，对可行性、经济性和圈能力进行评价，按照优5分、可3分、差1分打分，总分120分，按 80/20 定律，选择 96 分以上为实施对策。1.2.8 对策实施（1）制定 HA 规范化治疗方案：针对 HA 说明书版本过多、无权威指南、缺乏规范化治疗方案，汲取上级医院经验结合我院实际情况，制定“仪征市人民医院人血白蛋白合理用药方案”，并请医务管理部门下发给各临床科室。（2）搭建 HA 培训管理体系，加强 HA 合理用药培训，提高医师、药师对 HA 合理使用的认知。主要措施包括：“四位一体”教育培训网格（发放宣传单与宣传手册、药师对重点科室进行讲座培训、进行麻精药品培训同时进行 HA合理用药全院培训、利用问卷形式对全院医务人员 HA 相关知识进行考核并公示）；将 HA 合理使用率相关指标纳入最新医院绩效管理考核方案。（3）建立 HA 全程规范化管理模式，针对患者用药前评估不充分、缺乏对患者药学监护进行改善。主要措施包括：制定 HA 全程规范化管理流程图；制作 HA 使用评估表、药学监护记录表等，对患者实施全程个体化用药监护；制作用药宣教单对患者进行用药教育。（4）优化 HA 合理用药监管机制，主要措施包括：梳理 HA 临床合理应用评价指标，建立 HA 合理应用评价标准；构建事前干预、事中审方、事后点评为一体的合理用药监测体系；建立 HA 合理用药评价沟通反馈机制。2 结果2.1 对策实施成效以 上 对 策 实 施 后，2023 年 6 7 月 我 院 使 用 HA 的住 院 患 者 为 190 人 次，其 中 合 理 使 用 170 人 次，不 合理 使 用 20 人 次。HA 住 院 患 者 使 用 合 理 率（现 况 值）=170/190100%=89.5%。HA 住院患者使用合理率提高。目标达成率=（改善后现况值改善前现况值）/（目标值改善前现况值）100%=（89.5%73.7%）/（89.1%73.7%）100%=102.6%。详见图 4。2.2 临床药师队伍能力的提升经圈员进行自我评价打分，计算解决问题的能力、责任心、沟通协调等方面的成长值。结果表明，临床药师品管手法运图 1 干预前 HA 不合理使用情况柏拉图图 2 适应证不适宜原因分析鱼骨图图 3 用药疗程不适宜原因分析鱼骨图2024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 622024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 622024/2/20 10:25:442024/2/20 10:25:44医院药学632024,14(2)医师在线 第 14 卷 第 2 期用能力、沟通协调能力、工作自信心和责任心都取到了较大提升。详见表 1。2.3 对策标准化以上对策经由效果确认为有效对策，制作了标准作业书，经医务科、质管科、药剂科共同批准，纳入正常工作制度。3 检讨与改进本次活动中需要检讨和改进的地方如下：首先，查检时间不够长，导致查检不全面；其次，收集资料样本数量不多，数据可能不够精确；另外，小组部分成员工具运用不够熟练，思维改善较局限；最后，各成员间配合度还存在一些不足。今后需要进一步完善 HA 临床治疗路径，精细化 HA 全流程管理，建立阶段性动态HA临床合理应用评价指标并持续改进，依据提高 HA 使用合理率的探索进一步开展第二轮的 PDCA循环管理，以期获得更多更大的成果。4 讨论本次品管圈活动由临床药师主导，除聘请科主任为辅导员外，还邀请了住院药房主任为顾问，充分进行了药学学科内的合作，对 HA 的合理使用作出了初步探索，提高了 HA的使用合理率，既锻炼了临床药师发现问题并解决问题的能力，又积累了临床合理用药干预的经验。运用 PDCA 循环法提高 HA 临床合理使用率的品管圈活动是我院运用质量管理工具改进管理目标的又一成功实践案例，为接下来在国家三级公立医院绩效考核、均次费用控制以及 DIP 医保支付方式改革工作中提供了借鉴。本次活动中 HA 专项点评以及制定的“仪征市人民医院人血白蛋白合理用药方案”主要参考美国医院联合会制订的人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南4、2018 年临床药物治疗杂志白蛋白合理使用专栏5、人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南解读（2018 年版）6、人血白蛋白在危重症患者应用专家共识7 和 HA 最新版说明书。然而药品说明书的适应证较为宽泛，各临床指南对 HA 使用建议也较为局限，缺乏权威性，覆盖面也不足，在医生的临床实践过程中的信任度和影响力均有待提高。这提示我们应及早制定由国家卫生主管部门协同医保部门共同颁布、凝聚医学和药学等学科专家智慧、适合我国国情的“HA 使用指南”。通过本次活动，笔者体会到合理用药工作的开展不仅需要医院多部门的通力合作（如医务科、质量管理科等），需要医院管理者的支持，更需要得到各临床医生、科室主任的理解和大力支持。只有开展多部门协作、在合理用药方面发出更多的声音，才能进一步促进临床合理用药工作的开展和深入。总之，PDCA 循环法在提高 HA 合理使用率方面具有实用性和操作性强的特点，可为临床合理用药工作提供借鉴，在临床药学工作中具有推广意义。参考文献1Rabbani G,Ahn SN.Structure,enzymatic activities,glycation and therapeutic potential of human serum albumin:A natural cargoJ.Int J Biol Macromol,2019,123:979-990.2Caraceni P,Domenicali M,Tovoli A,et al.Clinical indications for the albumin use:Still a controversial issueJ.Eur J Intern Med,2013,24(8):721-728.3Tufoni M,Zaccherini G,Caraceni P,et al.Albumin:Indications in chronic liver diseaseJ.United European Gastroenterol J,2020,8(5):528-535.4Vermeulen LC Jr,Ratko TA,Erstad BL,et al.The University Hospital Consortium guidelines for the use of albumin,nonprotein colloid,and crystalloid solutionsJ.Arch Intern Med,1995,155(4):373-379.5付秀娟,于玲,刘文汐,等.人血白蛋白的适应证及临床获益J.临床药物治疗杂志,2018,16(12):71-73.6李慧博,门鹏,王宇,等.人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南解读J.临床药物治疗杂志,2018,16(12):10-16.7Yu YT,Liu J,Hu B,et al.Expert consensus on the use of human serum albumin in critically ill patientsJ.Chin Med J(Engl),2021,134(14):1639-1654.图 4 干预后 HA 不合理使用情况柏拉图表 1 干预前后临床药师能力提升情况编号项目干预前干预后活动成长正/负向总分平均总分平均1解决问题能力151.88344.252.372责任心162.00354.382.383沟通协调101.25324.002.754自信心70.88283.502.625团队凝聚力151.88303.751.876积极性141.75263.251.507品管手法60.75344.253.508和谐度162.00283.501.50注：由圈成员打分，最高 5 分，最高 1 分，总分 40 分2024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 632024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 632024/2/20 10:25:452024/2/20 10:25:45