学生体质健康监测家长调查问卷模版模版.doc

20xx年学生体质健康监测家长调查问卷（小学生、初中生家长）尊敬的家长朋友：您好！孩子是祖国的未来、民族的希望。为了解影响孩子体质与健康的行为因素，特制定此份问卷，真诚希望您的参与，请您抽出您的宝贵时间，认真填写好问卷。填写本问卷采用不记名的方式，希望您在填写时不要有任何顾虑，只注明班级，填上自己的真实想法即可。本问卷由单选题和多选题组成，特别对多选题进行了标注，如无特殊标注，题目均为单选题。在填写问卷时，请在您认可、同意或符合实情的备选答案上划“”或在横线上作简单填写。谢谢合作！全国学生体质健康监测中心 省（自治区、直辖市）_上海市_ 学校名称_ _ 班级_ 填写日期_1. 您的孩子在读哪个年级？ （1）小学一年级 （2）小学二年级 （3）小学三年级 （4）小学四年级 （5）小学五年级 （6）小学六年级 （7）初一 （8）初二 （9）初三 2. 孩子的父亲是否近视？（1）是 （2）否3. 孩子的母亲是否近视？（1）是 （2）否一、学习相关行为4. 您的孩子每天睡眠时间是：（注：“6小时-7小时”是指等于或超过6小时，但是不足7小时，其余时间段相同。）（1）不足8小时（2）8小时-9小时（3）9小时-10小时（4）10小时-11小时 （5）11小时-12小时（6）12小时及以上5. 您目前给孩子上了几个课外辅导班？ （1）0个 （2）1个 （3）2个 （4）3个 （5）4个 （6）5个 （7）6个及以上6. 孩子在家时你是如何要他支配时间的？（1）看书做作业（2）干家务（3）看电视（4）随他自由（5）其他1二、视力相关行为7. 您是否注意孩子的读写光线？（1）经常注意 （2）有时注意 （3）没有注意过8. 您是否注意孩子的读写姿势和位置？（1）经常注意 （2）有时注意 （3）没有注意过9. 您是否重视孩子做眼保健操？（1）经常注意 （2）有时注意 （3）没有注意过10. 您知道自己孩子的双眼视力吗？（1）知道 （2）不知道 （3）不太清楚11. 过去7天里，孩子在家每天写多长时间作业？（1）没有作业（2）不到1小时（3） 1小时（4 2小时（5） 3 小时 （6）4小时及以上12. 过去7天里，孩子每天看多长时间的电视（包括看录像、玩游戏、看电视节目）？（1）没有看过电视 （2）不到1小时 （3）1小时 （4）2小时 （5）3小时 （6）4小时及以上13. 过去7天里，孩子每天用掌上游戏机、手机、ipad或平板电脑玩多长时间电子游戏？（1）从不（2）不到1小时（3） 1小时（4） 2小时（5） 3 小时（6） 4小时及以上14. 过去7天里，孩子每天用电脑（包括上网、玩游戏、学习等）多长时间？（1）从不（2）不到1小时（3） 1小时（4） 2小时（5） 3 小时（6） 4小时及以上15. 孩子在家里看电视的座位离电视的距离为？（1）没有看过电视 （2） 不到1米 （3） 1-1.5米 （4） 1.5-2米 （5） 2-2.5米 （6） 2.5-3米 （7） 大于3米16. 作为家长，过去7天里，您每天看多长时间的电视（包括看录像、玩游戏、看电视节目）？（1）没有看过电视（2）不到1小时（3）1小时（4）2小时（5）3小时 （6）4小时及以上17. 作为家长，过去7天里，您每天用掌上游戏机、手机、ipad或平板电脑玩多长时间电子游戏？（1）从不（2）不到1小时（3） 1小时（4） 2小时（5） 3 小时（6） 4小时及以上18. 作为家长，过去7天里，您每天用电脑（包括上网、玩游戏、学习等）多长时间？（1）从不（2）不到1小时（3） 1小时（4） 2小时（5） 3 小时（6） 4小时及以上三、用眼环境相关情况19. 孩子在家里看书时光线一般从什么方向射入？（1）左边 （2）左上方 （3）正上方 （4）右上方 （5）右边220. 孩子学习是照明灯使用情况（1）单独使用台灯 （2）单独使用日常照明灯（3）台灯与日常照明灯同时使用（4）其他21. 如果使用台灯，其灯管类型为（1）日光灯管（2）白炽灯泡（3）节能灯管（4）护眼灯（5）不使用台灯（6）其他22. 孩子学习1小时后，您会提醒他/她休息一会儿吗（1）从不提醒 （2）有时提醒让其休息（3）经常提醒让其休息（4）孩子不听提醒学完为止23. 孩子看电视、玩电脑或电子游戏1小时后，您会提醒他/她休息一会儿吗（1）从不提醒 （2）有时提醒让其休息（3）经常提醒让其休息（4）孩子不听提醒玩完为止四体育锻炼相关情况24. 作为家长对孩子参加体育锻炼的态度父：（1）支持（2）无所谓（3）反对母：（1）支持（2）无所谓（3）反对25. 作为家长，您经常带孩子参加体育锻炼吗?父：（1）经常（2）偶尔（3）没有母：（1）经常（2）偶尔（3）没有26. 作为家长对孩子参加课外文化课补习的态度父：（1）支持（2）无所谓（3）反对母：（1）支持（3）无所谓（3）反对27. 作为家长对孩子参加学校组织的体育竞赛的态度父：（1）支持（2）无所谓（3）反对母：（1）支持（2）无所谓（3）反对28.作为家长，您经常参加体育锻炼吗？父：（1）经常 （2）偶尔 （3）没有母：（1）经常 （2）偶尔 （3）没有29.作为家长不参加体育锻炼的原因：父：（1）没兴趣（2）没人指导，不懂锻炼方法（3）没有场地（4）工作忙，没时间母：（1）没兴趣（2）没人指导，不懂锻炼方法（3）没有场地（4）工作忙，没时间填写完毕，谢谢你的回答！3