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20xx年学生体质健康监测家长调查问卷
（小学生、初中生家长）

尊敬的家长朋友：您好！

孩子是祖国的未来、民族的希望。为了解影响孩子体质与健康的行为因素，特制定此份问卷，真诚希望您的参与，请您抽出您的宝贵时间，认真填写好问卷。填写本问卷采用不记名的方式，希望您在填写时不要有任何顾虑，只注明班级，填上自己的真实想法即可。本问卷由单选题和多选题组成，特别对多选题进行了标注，如无特殊标注，题目均为单选题。在填写问卷时，请在您认可、同意或符合实情的备选答案上划“○”或在横线上作简单填写。谢谢合作！

全国学生体质健康监测中心

省（自治区、直辖市）___上海市____ 学校名称_________ _____ 班级____________

填写日期____________

1. 您的孩子在读哪个年级？
（1）小学一年级 （2）小学二年级 （3）小学三年级 （4）小学四年级
（5）小学五年级 （6）小学六年级 （7）初一 （8）初二 （9）初三

2. 孩子的父亲是否近视？
（1）是 （2）否

3. 孩子的母亲是否近视？
（1）是 （2）否

一、学习相关行为
4. 您的孩子每天睡眠时间是：（注：“6小时-7小时”是指等于或超过6小时，但是不足7小时，其余时间段相同。）
（1）不足8小时 （2）8小时-9小时 （3）9小时-10小时
（4）10小时-11小时 （5）11小时-12小时 （6）12小时及以上

5. 您目前给孩子上了几个课外辅导班？
（1）0个 （2）1个 （3）2个 （4）3个 （5）4个 （6）5个 （7）6个及以上

6. 孩子在家时你是如何要他支配时间的？
（1）看书做作业（2）干家务（3）看电视（4）随他自由（5）其他
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二、视力相关行为
7. 您是否注意孩子的读写光线？
（1）经常注意 （2）有时注意 （3）没有注意过

8. 您是否注意孩子的读写姿势和位置？
（1）经常注意 （2）有时注意 （3）没有注意过

9. 您是否重视孩子做眼保健操？
（1）经常注意 （2）有时注意 （3）没有注意过

10. 您知道自己孩子的双眼视力吗？
（1）知道 （2）不知道 （3）不太清楚

11. 过去7天里，孩子在家每天写多长时间作业？
（1）没有作业（2）不到1小时（3） 1小时（4 2小时
（5） 3 小时 （6）4小时及以上

12. 过去7天里，孩子每天看多长时间的电视（包括看录像、玩游戏、看电视节目）？
（1）没有看过电视 2）不到1小时 （3）1小时 （4）2小时 （5）3小时 （6）4小时及以上

13. 过去7天里，孩子每天用掌上游戏机、手机、ipad或平板电脑玩多长时间电子游戏？
（1）从不（2）不到1小时（3） 1小时（4） 2小时（5） 3 小时（6） 4小时及以上

14. 过去7天里，孩子每天用电脑（包括上网、玩游戏、学习等）多长时间？
（1）从不（2）不到1小时（3） 1小时（4） 2小时（5） 3 小时（6） 4小时及以上

15. 孩子在家里看电视的座位离电视的距离为？
（1）没有看过电视 （2） 不到1米 （3） 1-1.5米 （4） 1.5-2米
5） 2-2.5米 （6） 2.5-3米 （7） 大于3米

16. 作为家长，过去7天里，您每天看多长时间的电视（包括看录像、玩游戏、看电视节目）？
（1）没有看过电视（2）不到1小时（3）1小时（4）2小时
（5）3小时 （6）4小时及以上

17. 作为家长，过去7天里，您每天用掌上游戏机、手机、ipad或平板电脑玩多长时间电子游戏？
（1）从不（2）不到1小时（3） 1小时（4） 2小时（5） 3 小时（6） 4小时及以上

18. 作为家长，过去7天里，您每天用电脑（包括上网、玩游戏、学习等）多长时间？
（1）从不（2）不到1小时（3） 1小时（4） 2小时（5） 3 小时（6） 4小时及以上

三、用眼环境相关情况
19. 孩子在家里看书时光线一般从什么方向射入？
（1）左边 （2）左上方 （3）正上方 （4）右上方 （5）右边
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20. 孩子学习是照明灯使用情况
（1）单独使用台灯 （2）单独使用日常照明灯
（3）台灯与日常照明灯同时使用（4）其他

21. 如果使用台灯，其灯管类型为
（1）日光灯管（2）白炽灯泡（3）节能灯管（4）护眼灯（5）不使用台灯（6）其他

22. 孩子学习1小时后，您会提醒他/她休息一会儿吗
（1）从不提醒 （2）有时提醒让其休息

（3）经常提醒让其休息（4）孩子不听提醒学完为止

23. 孩子看电视、玩电脑或电子游戏1小时后，您会提醒他/她休息一会儿吗
（1）从不提醒 （2）有时提醒让其休息
（3）经常提醒让其休息（4）孩子不听提醒玩完为止

四．体育锻炼相关情况
24. 作为家长对孩子参加体育锻炼的态度
父：（1）支持（2）无所谓（3）反对
母：（1）支持（2）无所谓（3）反对

25. 作为家长，您经常带孩子参加体育锻炼吗?
父：（1）经常（2）偶尔（3）没有
母：（1）经常（2）偶尔（3）没有

26. 作为家长对孩子参加课外文化课补习的态度
父：（1）支持（2）无所谓（3）反对
母：（1）支持（3）无所谓（3）反对

27. 作为家长对孩子参加学校组织的体育竞赛的态度
父：（1）支持（2）无所谓（3）反对
母：（1）支持（2）无所谓（3）反对

28.作为家长，您经常参加体育锻炼吗？
父：（1）经常 （2）偶尔 （3）没有
母：（1）经常 （2）偶尔 （3）没有

29.作为家长不参加体育锻炼的原因：
父：（1）没兴趣（2）没人指导，不懂锻炼方法（3）没有场地（4）工作忙，没时间
母：（1）没兴趣（2）没人指导，不懂锻炼方法（3）没有场地（4）工作忙，没时间

填写完毕，谢谢你的回答！
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