医疗质量管理与持续改进实施专业方案.doc

医疗质量管理和连续改善实施方案
医疗质量管理是医疗管理关键，为切实加强内涵建设，提升医院规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量和医疗安全，依据《三级中医院评审标准及实施细则》及相关要求要求，结合医院实际，特制订本方案。
一、基础概念
（一）医疗质量
医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊疗及诊疗过程中，根据职业道德及诊疗规范要求，给患者医疗照料程度。
医疗质量控制包含医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训和考评、医患沟通及知情通知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 
（二）质量管理
1.基础质量
是由符合质量要求，满足医疗工作需求各要素组成，是医疗服务基础。其要素包含：人员、技术、物资、时间、制度等。
2.步骤质量
指医疗全过程中各个步骤，又称过程质量。包含：关键部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供给室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、关键岗位（抢救、发药、门诊）和关键步骤（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。
3.终末质量：指医疗质量管理最终止果，关键以数据（即诊疗质量、诊疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果优劣，是评价质量关键内容。关键统计指标包含：中医疾病诊疗正确率、入院证候诊疗正确率、入出院疾病诊疗准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊疗符合率、临床关键诊疗、病理诊疗符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故汇报率 、院内急会诊到位时间、法定传染病汇报率、抢救物品完好率 、急诊留观时间等22项。
二、基础标准
（一）以患者为中心、质量第一
（二）全方面质量管理和全程质量控制
（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）
（四）数据化
三、医疗质量管理控制体系
（一）三级质控
实施医院—职能部门—科室三级质量管理：
第一级：科室质控，关键由科室质控小组完成，质控内容关键是基础质量、步骤质量进行自我监控。
第二级：职能部门，关键由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、物资管理进行监管，对关键步骤进行监督检验。
第三级：医院，关键由医院质量和安全管理委员会及其下属相关委员会每六个月对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。
（二）各级部门职责（关键点）
1.医疗质量和安全管理委员会
负责制订计划、方案，进行分析、总结。
2.相关职能部门
负责计划、方案督促落实、监督管理，关键进行步骤质控。
3.科室医疗质量和安全管理控制小组
科室是医院质量和安全管理体系关键组成部分，科主任是科室质量和安全管理第一责任人。
科室质控小组职责中最关键有：
1）每十二个月度科室要制订年度医疗质量控制计划。
2）本科室医疗质量管理和连续改善实施方案。
3）本科室医疗质量控制指标。
4）科室拟开展中医特色诊疗项目运行。
5）对科室质量和安全管理进行定时检验，总结分析，提出整改方法并督促落实。
6)利用质量管理方法，连续质量改善。具体要求以下：
①自查运行病历
②检验人员：科主任、质控医师。
③检验表：采取医务科下发《运行病历质量检验标准》和《终末病历质量检验标准》，依据检验表对病历打分，检验好表格由科室按月保留。
④自查结果：各科室能自查出存在问题提出整改方法，并立即实施，并对医务科上月检验提出整改方法落实情况及成效进行评价。
⑤各科室将自查结果填写完整。
⑥科室病历自查工作完成情况将纳入科室医疗质量考评一部分。
4.科室质控医师
科室质控医师，根据病历完整性、立即性、正确性、科学性、规范性要求，对本科室病历进行实时、全方面质控，抓好病历质量。
5.医务人员
在医疗活动过程中，医务人员个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定关键原因，是质量控制基础点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”标准，认真落实以关键制度为主各项规章制度，为患者提升安全、高效服务，确保医疗质量和安全控制正确实施。
四、医疗质量和安全管理内容
（一）基础质量
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤保障、信息方面管理，是医疗质量管理中最基础一环。
1.制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗指南、技术操作规范；（3）医疗步骤；（4）医疗质量考评标准。
2.人力资源管理：根据三级乙等中医院要求，结合我院实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充足调感人员主动性。
3.服务临床：医务科、质控科、病案室、护理部、院感科、药学部等科室要常常性地深入一线，服务一线。
4.改善服务步骤，为病人提升安全高效服务。
（二）步骤质量
1.职员自觉推行好岗位职责。每个岗位人员推行好职责是步骤质量和安全管理关键一环，自觉履职，自觉接收监督检验。
2.抓好科室质量和安全管理：科室质量和安全管理是步骤管理中间步骤、关键步骤，能立即发觉及纠正医疗过程中质量问题。科主任、护士长是科室质量和安全管理责任人，要加强对医疗质量和安全关键步骤质量和安全管理。
3.抓好步骤中关键步骤和微弱步骤
（1）关键制度和关键条款。
（2）提升病历质量，立即、规范、正确书写，按时归档，妥善保留。降低归档病历返修率。
（3）做好沟通工作：包含医患沟通工作并做好谈话统计，和科室之间、同事之间沟通协调。
（4）抓好急诊抢救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、抢救药品等情况随时抽查。
（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要确保，做好交接班及汇报书写，常常随机抽查（尤其是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
（6）持证上岗，严格执业准入。
（7）抓好特色科室、关键科室质量管理，提升诊疗、诊疗质量。
（三）终末质量
1.临床路径管理：
2.优势病种诊疗方案。
五、医疗质量控制指标：见附件六
六、考评方法和奖惩制度
（一）科室质量考评
科室质量检验标准共分为临床科室、影像科室、麻醉科、血透室、辅助科室、输血科、急诊科七个部分。
（二）考评措施
1、依据考评评分标准，医务科、质控办、病案室每个月进行一次全院医技科室大检验，总分为100分，90分为基数，考评每高于基数1分奖励科室100元，依次累加，考评每低于于基数1分扣除科室100元，依次累加。
（三）医疗质量控制指标考评
依据医疗质量控制指标，由医务科统计汇总临床科室及相关部门完成情况，按年考评，总指标完成率每下降1%，将责令科室整改。
（四）病历质量考评
1.每个月检验病历书写质量，各类检验结果均纳入病历质量管理考评，和当月绩效考评挂钩。
（1）运行病历书写质量存在问题实施单项扣款，按“住院病历书写要求扣分标准实施，每扣1分扣款50元。
（2）归档病历严格根据《终末病历检验标准》实施，分为甲、乙、丙三级，甲级：≥90分；乙级：75--90分；丙级：＜ 75分。每份病历大于98分不予罚款，98分以下每扣1分按50元罚款，乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款元/份。（乙级病历及丙级病历，如和科级质控评分不符，处罚科主任每份病历100元）
1. 优异病历奖励：每个月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给奖励，奖金按当月罚款金额酌情核实。
2. 优异病案展评
评选程序：每个月病案质量第1名优异病案，十二个月累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、
出现丙级病历，质控医师扣款50元，科主任扣款500元。
2.归档病历必需达成基础条件: 全部医疗文书必需无缺失；各级医生护士必需审查并签字；全部检验汇报必需无缺失；病案首页必需填写完整、正确。
尤其说明：没达成以上基础条件而送到病案室病历，查出后视为无效归档，所以延长归档时间者，自行负责，归档超时仍从出院日算起。
医疗质量管理工作步骤
质控办

医疗质量工作计划

医技质量控制标准
临床质量控制标准

医疗质量控制
病历质量控制

诊疗质量

诊疗质量
工作质量
工作质量
诊疗质量
汇报质量
死亡病历
出院病历
在院病历

质量奖、惩
医疗质量管理委员会
六个月、年底总结

季度质量总结

月份质量通报

考评结果汇总