肛周手术后暴发痛发生率及围术期相关影响因素分析_周楠楠.pdf

现代实用医学2023 年 5 月 第 35 卷 第 5 期 663 肛周手术后暴发痛发生率及围术期相关影响因素分析周楠楠，张冯江【关键词】肛周手术；椎管内麻醉；暴发痛；危险因素doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2023.05.031【中图分类号】R614【文献标志码】A【文章编号】1671-0800(2023)05-0663-03手术治疗是处理肛周疾病的一种重要手段，研究显示，肛周手术后中度到重度疼痛发生率高达65%1。临床上，肛周手术多采用椎管内麻醉方式，相比全身麻醉，其有镇痛效果确切、设备要求低、操作简便和用药简单等优点，但麻醉效果消失后，手术部位会出现短暂而剧烈的疼痛，称之为“暴发痛”2。本研究拟分析椎管内麻醉下肛周手术后暴发痛发生率及相关影响因素，报道如下。1资料与方法1.1一般资料收集 2021 年 10 月至 2022 年 6 月宁波市医疗中心李惠利医院收治的在椎管内麻醉方式下行肛周手术患者，入选标准：（1）性别不限；（2）年龄18 80 岁；（3）体质量指数（BMI）18 30kg/m2；（4）ASA分级级；（5）手术类型包括痔切除术、肛瘘切除术、肛裂切除术及肛周脓肿切除术。排除标准：（1）有酒精依赖或药物滥用史者；（2）糖尿病控制不佳并有相应合并症者；（3）存在重要脏器功能严重受损者。剔除标准：（1）椎管内麻醉效果不佳者；（2）更改麻醉方式者；（3）手术时间120 min者。研究获得宁波市医疗中心李惠利医院医学伦理委员会审核批准。1.2方法患者术前均不使用镇痛、镇静药，入室后常规监测心电图、指氧饱和度、血压，每 5 分钟记录一次生命体征，开放外周静脉通路，予乳酸钠林格液补液。患者取侧卧位，定位 L3 4椎体间隙为穿刺点，采用腰硬联合穿刺包中的蛛网膜穿刺针穿刺成功后（穿刺时针尖斜面朝尾端）缓慢注射0.75%罗哌卡因，使用剂量由麻醉医生确定。阻滞成功后，嘱患者采取仰卧位，针刺试验评估麻醉阻滞平面固定后摆体位进行手术。术毕返回病房，所有患者均被要求卧床休息6h。1.3围术期镇痛管理（1）局部浸润镇痛：手术医生在手术结束前采用局部浸润方式在手术部位给予局部麻醉药物；（2）患者术后自控镇痛（PCA）：患者术前提出镇痛需求，麻醉医生于术后配置 PCA 装置，术后患者可根据疼痛情况完成自行给药；（3）术后常规镇痛医嘱：手术医生开具术后医嘱由护士完成给药，帕瑞昔布钠 40 mg 或氯诺昔康 8 mg 静脉滴注，2 次/d，连续滴注 2 d。若围术期患者疼痛数字模拟评分法（NRS）4 分，则启动补救镇痛流程，医嘱开具 100mg曲马多注射液肌肉注射，观察患者疼痛缓解情况，直至 NRS 4 分。本研究定义术后 48h 内启动补救镇痛为患者术后发生暴发痛。1.4围术期患者相关数据收集查阅医院电子病例管理系统，获取患者信息，包括：（1）一般统计学资料以及相关合并症等；（2）术中麻醉药物用量、手术持续时间及发生不良事件情况；（3）围术期患者镇痛管理情况、实施补救镇痛情况、镇痛药物使用情况及不良事件发生情况。1.5统计方法数据采用 SPSS 26.0 分析，检验数据正态分布后，计量资料以均数标准差表示，采用检验；计数资料采用2检验或 Fisher 确切概率法。采用多因素 Logistic 回归分析影响因素。0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1患者入选情况及术后暴发痛发生率共入选患者 170 例，符合剔除标准 7 例，其中椎管内麻醉效果不佳 3 例，更改全身麻醉 2 例，手术时间 120 min作者单位：310003杭州，浙江大学医学院附属第二医院（周楠楠、张冯江）；宁波市医疗中心李惠利医院（周楠楠）通信作者：张冯江，Email：Modern Practical Medicine,May 2023,Vol.35,No.5 664 2 例；最终有效病例共 163 例。其中 34 例予补救镇痛，即术后暴发痛发生率为 20.86%（34/163）。根据是否发生术后暴发痛将163例患者分为暴发痛组（Y组，=34）和无暴发痛组（N 组，=129）。2.2临床资料比较两组性别、年龄、BMI 指数、ASA 分级、合并高血压病和糖尿病、手术时间、罗哌卡因用量及术后常规镇痛差异均无统计学意义（均 0.05），手术类型、局部浸润镇痛例数和 PCA 镇痛例数差异均有统计学意义（均 0.05），见表 1。2.3危险因素分析Logistic 回归分析显示，手术类型及镇痛方式是肛周手术后发生暴发痛的影响因素（均 0.05），其中采用肛瘘/裂切除手术及予局部浸润镇痛均是保护因素（均 0.05），见表 2。3讨论暴发痛最早是描述肿瘤患者在使用阿片类药物控制慢性疼痛的基础上所发生的短暂、剧烈的疼痛3。近年来，暴发痛用于描述区域麻醉相关的感觉阻滞消退后出现的急性术后疼痛4。据观察，暴发痛现象可发生在外周神经阻滞和椎管内麻醉后，且在骨科手术外周神经阻滞麻醉后报道较多5-6。本研究最终纳入有效病例 163 例，暴发痛发生率为 20.86%。国内一项前瞻性研究显示，周围神经阻滞后暴发痛发生率为 80.6%7，这可能与手术类型、神经阻滞类型、暴发痛定义不同有关，且本研究所有患者术后常规予消炎镇痛药物，一定程度缓解了暴发痛的发生。本研究结果显示，痔切除手术后暴发痛的发生率较高，这可能是由于痔切除术后痔核痉挛，肛门内括约肌纤维暴露后痉挛、神经末梢损伤、黏膜损伤、肛门填塞物的置入、齿状线以下的缝合有关，而齿状线下方受脊神经支配，痛觉神经丰富，手术侵犯以及排便刺激所致8-9。本研究结果显示，切口局部浸润镇痛可使肛周手术后暴发痛的发生率降低，在其他研究中也观察到了切口局部浸润具有镇痛作用10。切口局部浸润是指在术前或术后将局部麻醉药注射在切口某一结构层次上，如皮下、筋膜下、腹膜，其操作简单，安全性高。切口局部浸润镇痛不经全身给药，不仅能够提供良好的镇痛效果，也能够减少全身用药产生的不良反应，减少儿茶酚胺类的释放，从而为伤口愈合提供更好的血液灌注和氧供。目前国内外指南中均推荐切口局部浸润镇痛的镇痛方法11，其是多模式镇痛中非常重要的一部分，广泛应用于临床各类手术。综上所述，切口局部浸润镇痛可降低肛周手术后暴发痛的发生率，该镇痛方式可作为多模式镇痛的一部分。利益冲突所有作者声明无利益冲突参考文献1LOHSIRIWAT V,JITMUNGNGAN R.Strategies to reduce post-hemorrhoidectomy pain:A systematic reviewJ.Medicina(Kaun-as),2022,58(3):418.2袁海华,谢小华,何琼,等.腰麻下肛肠疾病术后疼痛影响因素与对策J.深圳中西医结合杂志,2014,24(4):3-5.3PORTENOY R K,HAGEN N A.Breakthrough pain:definition,表 2肛周手术后发生暴发痛的影响因素 Logistic 回归分析变量值Wald2值值值值95%手术类型4.872 0.05肛瘘/裂切除术 1.2860.5894.761 0.050.2760.087 0.877肛周脓肿切除术 0.0300.6140.001 0.050.9700.291 3.230局部浸润镇痛 1.6120.5767.831 0.050.1990.065 0.617PCA 镇痛 20.2459 111.5620.001 0.050.0000.000注：手术类型以痔切除手术作为参照表 1两组患者围术期临床资料比较指标Y 组（=34）N 组（=129）（2）值值性别（男/女，例）20/1479/50（0.06）0.05年龄（岁）41.114.544.513.71.26 0.05BMI（kg/m2）23.32.323.12.30.41 0.05ASA 分级（/，例）28/6102/27（0.18）0.05高血压病例（%）4（11.8）9（7.0）（0.84）0.05糖尿病例（%）1（2.9）4（3.1）（0.00）0.05手术类型例（%）（6.68）0.05痔切除术25（73.5）78（60.5）肛瘘/裂切除术4（11.8）41（31.8）肛周脓肿切除术5（14.7）10（7.8）手术时间（min）34.011.732.816.50.40 0.050.75%罗哌卡因用量（ml）1.470.331.480.280.17 0.05局部浸润镇痛例（%）4（11.8）51（39.5）（8.08）0.05PCA 镇痛例（%）018（14.0）0.05术后常规镇痛例（%）33（97.1）127（98.4）（0.25）0.05注：为 Fisher 确切概率法现代实用医学2023 年 5 月 第 35 卷 第 5 期 665 胸椎黄韧带骨化症后路经皮内镜减压术后1 年预后情况及影响因素分析王永乐，占恭豪【关键词】胸椎黄韧带骨化症；后路经皮内镜减压术；预后；影响因素doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2023.05.032【中图分类号】R681.5+2【文献标志码】A【文章编号】1671-0800(2023)05-0665-04胸椎黄韧带骨化症（TOLF）临床表现为下肢麻木、感觉异常和步行困难等症状，严重者可导致截瘫，对患者身心健康造成不利影响1。目前临床主要采用传统开放手术和微创内镜手术治疗，但开放手术会对患者脊柱稳定性造成一定影响，导致术后椎体长期不稳，从而引发驼背等脊柱畸形2。近年来，后路经皮内镜减压术因创伤小、术中出血量少和椎旁组织损伤小等优点逐渐被应用于 TOLF 的治疗中3。但因患者病情和手术情况的不同，其预后不尽相同。此外相关研究显示4，部分患者术后仍会出现减压效果欠佳和功能恢复较差等情况，预后较差。因此对TOLF 患者后路经皮内镜减压术后预后情况进行分析并积极寻找导致预后不良的潜在因素十分重要，有助于指导临床采取个性化和科学化的干预措施，以改善患者预后。基于此，本研究通过分析 TOLF患者的临床资料，探讨其预后情况，并分析影响预后的相关因素，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选取2016年 5 月至2021年 4 月在温州医科大学附属第二医院及温州市中医院择期行后路经皮内镜减压术的 TOLF 患者 80 例。纳入标准：术前影像学结果提示单节段或多节段 TOLF；症状、体征持续 12 周以上，与影像学结果相符；所有患者年龄18 岁；所有患者均进行后路经皮内镜减压术治疗并接受随访；患者及其家属均了解同意本次研究。排除标准：存在脊柱结核、脊柱肿瘤等其他脊柱病变者；行开放手术患者；存在其他神经系统疾病者；存在重要脏器功能病变者或凝血功能障碍者；存在精神疾病者。本研究经温州市中医院医院伦理委员会审批通过。1.2方法采用Joimax经皮椎间孔镜系统（卡尔斯鲁厄，德国），指导患者俯卧位，利用C臂机对责任椎间盘和椎板位置进行定位后画点，皮肤进针点至椎基金项目：温州市科技计划项目（Y2020414）作者单位：325000浙江省温州，温州市中医院（王永乐）；温州医科大学附属第二医院（占恭豪）通信作者：王永乐，Email：prevalence and characteristicsJ.Pain,1990,41(3):273-281.4PATRICIA L H.Rebound pain after regional anesthesia in the am-bulatory patientJ.Curr Opin Anaesthesiol,2018,31(6):679-684.5SORT R,BRORSON S,G?GENUR I,et al.Rebound pain follow-ing peripheral nerve block anaesthesia in acute ankle fracture sur-gery:An exploratory pilot studyJ.Acta Anaesthesiol Scand,2019,63(3):396-402.6TOUIL N,PAVLOPOULOU A,BARBIER O,et al.Evaluation ofintraoperative ketamine on the prevention of severe rebound painupon cessation of peripheral nerve block:a prospective randomis-ed,double-blind,placebo-controlled studyJ.Br J Anaesth,2022,128(4):734-741.7施芸岑,方婕,仓静,等.超声引导下周围神经阻滞后暴发痛的临床特征及影响因素分析J.中国临床医学,2019,26(3):420-424.8EMILE S H,YOUSSEF M,ELFEKI H,et al.Literature review ofthe role of lateral internal sphincterotomy(LIS)when combinedwith excisional hemorrhoidectomyJ.Int JColorectal Dis,2016,31(7):1261-1272.9CHIERICI A,FRONTALI A.Post-hemorrhoidectomy pain man-agement:The latest newsJ.Rev Recent Clin Trials,2021,16(1):32-38.10ROTIGLIANO N,FUGLISTALER I,MO G,et al.Perianal blockwith ropivacaine as a supplement to anaesthesia in proctologicalsurgery:double-blind randomized placebo-controlled trial(PER-CEPT)J.British Journal of Surgery,2020,107(8):960-969.11 阴俊,张锦.局麻药切口局部浸润镇痛的临床应用进展J.实用药物与临床,2017,20(6):724-728.收稿日期：2023-01-08（本文编辑：钟美春）