臂丛麻醉操作要点及注意项目.doc

臂丛麻醉操作要点及注意事项【臂丛神经阻滞麻醉法】 【禁忌症】 双上肢同步进行手术。 【解剖】 （一）臂丛神经 由颈58及胸1脊神经前支所构成。上列脊神经自椎间孔穿出后，走行于颈椎横突前与 后结节之间（结节间沟），离开横突后，向下向外走行于前、中斜角肌之间（肌间沟），到 达肩胛舌骨肌背面时已基本汇集成束，继续下行到达第一肋骨平面时，走行于锁骨下动脉 外侧，并与它并行继续下行至腋窝顶，环绕腋动脉周边，分为肌皮、桡、正中及尺神经 等分布于上肢。 （二）前斜角肌 起自颈椎36横突前结节，垂直向下走行，最后汇集成细腱而附着于第一肋骨面上斜角肌 结节，后者位于第一肋骨面上锁骨下动脉沟内侧。本肌肉上部直接位于臂丛神经前 面，下行至第一肋骨附着部时，它与臂丛神经之间被锁骨下动脉所隔开。锁骨下动脉则在 本肌肉止点内侧。 （三）中斜角肌 起自颈椎27横突后结节，向下走行汇集成细腱，附着于第一肋骨面上，在臂丛神经外侧 。本肌肉在上部直接位于臂丛神经背面。 （四）锁骨下动脉 由胸腔穿出，在相称于锁骨中点处，跨过第一肋骨，并弯向腋窝顶方向走行，构成腋动脉。 锁骨下动脉在第一肋骨面上位置正好在锁骨中点，而臂丛神经则紧挨在它外侧伴行。 （五）从上述解剖看，臂丛神经阻滞穿刺点可取如下到处： 1. 前中斜角肌之间，称“经肌间沟法臂丛阻滞”。 2. 锁骨中点偏外第一肋骨水平上，称“经锁骨上法臂丛阻滞”。 3. 腋窝顶腋动脉周边，称“经腋窝法臂丛阻滞”。 4. 锁骨下胸小肌三角区，称“经锁骨下法臂丛阻滞”（甚少采用）。 这到处神经束比较集中，局部解剖标志也比较清晰，依照穿刺点不同，临床上分别予 以上述命名。 【局麻药】 见下表。可依照手术时间长短选用其一。麻药中宜常规加用肾上腺素0.1 mg 。 表 臂丛神经麻醉惯用麻药局麻药名称剂量（成人）作用维持时间（小时）2%利多卡因20 ml35 h 2%普鲁卡因2530 ml1.53 h 1%利多卡因、0.15%地卡因2030 ml2.55 h0.5布比卡因1520 ml36 h 【操作办法】 一、【经锁骨上法臂丛阻滞术】 （一）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。术者面向病人。嘱咐病人一旦出 现放射异感时，及时告诉术者，但不能任意转动头部。 （二）在锁骨上缘中点部位，认真摸清锁骨下动脉搏动点。以此点为准，在其外测0.5 cm、上1 cm处做好标记，即为穿刺点。如果正好有颈外静脉通过此点，将穿刺点稍向外移。 （三）先作皮丘。术者左手食指按住锁骨下动脉，右手持连接1 ml 注射器22号注射针， 刺入皮丘，而后向内、下、后方向缓缓刺入12.5 cm（其方向相称于指向第三胸椎椎体）。针 刺入过程中一旦浮现异感，表达针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证明无 血或无气后，缓缓注入麻药，注药中需随时做抽吸实验。 如果在刺入过程中遇到骨质，即为第一肋骨，随后可将麻药注在第一肋骨面上，而不必勉强寻 找异感，否则胸膜、肺组织或大血管损伤机会大增。 （四）注药后520 min内，如果病人浮现下列征象：患肢麻感，表浅静脉扩张，皮温上升 ，患肢上举费力，痛觉明显减退者，表达麻醉已成功。20 min 后仍无上述征象者，表达麻 醉失败。 （五）手术时间长，当麻醉作用接近消失时，可再次阻滞臂丛神经。办法如下：暂停手术， 将患肢贴向躯体，术者站在病人头侧。穿刺点进针方向及深度同初次阻滞，缓缓进针，不 必谋求异感，当触及第一肋骨后即注入2利多卡因1015 ml。麻醉作用可在5 min内完全。注 意随时做抽吸实验。 二、【经肌间沟法臂丛阻滞术】 （一）体位：同锁骨上法。 （二）穿刺点：有两种定位办法。 1. 在锁骨上法穿刺点直上11.5 cm，相称于肩胛舌骨肌上缘，在此处可隐约触到前、中斜角肌间沟，向颈椎横突方向重压时，有异感向前臂方向散射，即为穿刺点。此点有时与 颈外静脉重叠，可在后者外侧或内侧缘进针。2. 摸出甲状软骨下缘（相称于第六颈椎横突水平），向外侧摸到胸锁乳突肌后缘，然后 再稍稍向外侧移动，所摸出间隙即为前、中斜角肌肌间沟，向下摸到肩胛舌骨肌上缘处，即 为穿刺点。 （三）穿刺及注药： 左手食指尖按住肌间沟，右手持稍长注射针，刺过皮肤后向对侧腋窝顶方向，缓缓刺入约1 2 cm，病人主诉异感时即可停止进针而注药。如果触及骨质，为颈6椎横突，可稍退针 少量，变化针向后或前在进针寻找异感。注药完毕后，局部应看不见肿张，否则往往表达 注药部位不对的。 （四）手术时间长者，术中可再次阻滞。只要将针触及颈6椎横突即可注药，无需寻找异感。 三、【经腋窝法臂丛神经阻滞术】 在腋窝顶部，臂丛神经随着腋动脉下行，并与腋静脉三者形成“神经血管束”，其外为深筋膜 （即腋鞘）所包绕，将麻药注入腋鞘管内，就可阻滞臂丛神经。本法特别合用于小儿，但不适当 用于肥胖或腋窝淋巴结增生病例。 （一）病人取仰卧，患侧肩下垫薄枕，患肢外展并外旋90，前臂90屈曲。 （二）在胸大肌肱骨端止点下缘，探触腋动脉搏动，并向腋窝顶方向追踪到搏动接近消 失处，即为穿刺点。 （三）左手食指固定腋动脉，右手持24号针头，在腋动脉上缘缓缓刺入，当感到有戳破纸 样阻力骤减感时，示针尖已刺透腋鞘，此时病人也许浮现异感，同步可见针头随腋动脉搏 动而明显摆动。固定好针头，抽吸证明无血后即可注入麻药。如需缚扎止血带，注药后将针 退止皮下，注入23 ml麻药，可阻滞肋间臂神经，以防止止血带疼痛。 因小儿皮下菲薄，针尖进入腋鞘后往往垂倒，因而不易观测针头摆动。此时，如果将穿刺 针上方皮肤稍稍拉紧，使针直立，摆动与否可因之明确。 如果穿刺及血管而出血，应及时拔针，压迫3分钟后重新穿刺。 （四）局麻药剂量和容积多少系依照腋鞘管容积而定，如18个月幼儿为69 ml，3岁为812 ml，4岁为1016 ml，成人为3440 ml，详见表。 表 经腋窝法臂丛阻滞术惯用麻药 局麻药名称成人一次量小儿一次量作用时间1%利多卡因40 ml按0.81 ml/kg，利多卡因总量不超过810 mg/kg，体重超过30 kg者，仍按30 kg计算药量1.52 h 1%利多卡因、15%地卡因40 ml按0.8 ml/kg计算，地卡因总量不超过1.8 mg/kg，体重超过30 kg，仍按30kg计35 h 局麻药内宜加用肾上腺素0.1 mg。为延长麻醉作用时间，1%利多卡因可用葡萄糖液配备，则麻 醉作用时间可延长一倍左右。普通于注药510 min后麻醉完全。由于麻药被吸取入血液， 可同步产生镇定和睡眠作用。 【并发症】 （一）气胸或张力性气胸 重要发生于锁骨上法，余两法中无这种并发症。常因针尖越过第一肋骨内缘而刺破胸膜， 甚至肺组织而导致。针尖在刺破胸膜瞬间，有时病人主诉胸痛，或浮现咳嗽，应引起高度 警惕，宜及时将针退出。单纯气胸普通无明显不适现象。如系张力性气胸，可在手术后期或手术 后数小时内浮现呼吸困难，气管偏向健侧，听诊患侧肺呼吸音削弱或消失，叩诊患侧呈鼓音，X线 透视肺脏呈明显压缩。此时，应在第二肋间胸骨缘外34 cm处作胸腔穿刺抽气，并施行胸腔闭式 引流23天，普通均可痊愈。 防止：穿刺点定位必要对的，在未摸清锁骨下动脉搏动之前，不盲目进行穿刺。注意针刺入 深度和方向，普通不必勉强寻找异感。将注射器连接于穿刺针后再作穿刺，可防止气体进 入胸膜腔。注重病人胸痛主诉和咳嗽征象，一旦发生及时退针。 （二）急性局麻药中毒 为麻药被误注入血管内所导致。病人体现兴奋、不合伙、面肌痉挛，甚至全身惊厥，最后呼 吸循环衰竭。为此，在注药过程中病人一旦浮现兴奋时，应及时停止注药，并给镇定药。如 果浮现肌张力亢进或惊厥征象，应及时静脉慢注2.5%硫喷妥钠，并以面罩吸氧，维持满意 呼吸互换量。只要及时采用上述办法，普通均可解除。 为防止局麻药急性中毒，在注药前及注药中，必要稳妥地固定好针头，并随时作抽吸实验。 穿刺中如果出血，应及时拔针，并在局部压迫23 min，调节穿刺点及方向后重新穿刺。如 仍出血应放弃本麻醉。 （三）邻近其他神经被阻滞 多见于肌间沟法或锁骨上法。最常用为星状神经节阻滞，浮现荷奈氏征群（即同侧眼裂缩 小、瞳孔缩小、眼球后缩、结合膜充血、颜面潮红、无汗、鼻塞等），普通无需解决。其她 有喉返神经阻滞而浮现声音嘶哑；膈神经阻滞而浮现同侧膈肌麻痹、胸闷、气短等征象，应 予吸氧解决。为防止双侧膈神经或喉返神经阻滞而浮现呼吸危象，应禁止同步进行双侧臂丛 阻滞麻醉。 （四）全脊髓麻醉 重要发生于肌间沟法，为一种严重并发症，重要是因穿刺针呈水平方向向内侧刺入过深，使 针尖误入椎间孔而至椎管内所导致。为防止这种并发症，必要强调穿刺针应指向对侧腋窝顶 方向刺入，且刺入不适当过深，普通在表浅处即可觅得异感。如果遇到骨质，不能沿骨组织 继续迈进，应退针少量，纠正方向后再刺。 【注意事项】 （一）麻醉作用有时浮现不久，有时需20 min才完全，重要决定于针尖与臂丛神经之间距 离远近，两者愈接近，作用浮现快而完全，反之则慢，有时还不完全。如果麻醉不完全可加 用皮肤浸润麻醉，肌注哌替啶75100 mg，或酌情补作尺神经、正中神经或桡神经阻滞等方 法以弥补。 （二）三种阻滞办法麻醉阻滞范畴不尽相似。为此，其适应范畴也有所不同： 1. 肌间沟法麻醉范畴有时可达肩部、颈部，且桡侧阻滞较易完全。因而，适应于肩部、上臂中上1/3以上以及桡侧手术。有时腕部和手尺侧，麻醉浮现较缓慢，或不完全，可 加用肘部尺神经阻滞以弥补。 2. 锁骨上法麻醉范畴仅达上臂中上1/3交界处。为此，仅合用于上臂中1/3如下手术， 对上臂上1/3及肩部手术则无效。 3. 经腋窝法麻醉范畴更低些，且容易浮现桡动脉阻滞不全，故仅合用于肘关节如下手 文章来源:*,原文地址:http:/www.*.cn/mz/read.php?tid=5090