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1、臂丛麻醉操作要点及注意事项 【臂丛神经阻滞麻醉法】 【禁忌症】 双上肢同步进行手术。 【解剖】 （一）臂丛神经 由颈5～8及胸1脊神经前支所构成。上列脊神经自椎间孔穿出后，走行于颈椎横突前与 后结节之间（结节间沟），离开横突后，向下向外走行于前、中斜角肌之间（肌间沟），到 达肩胛舌骨肌背面时已基本汇集成束，继续下行到达第一肋骨平面时，走行于锁骨下动脉 外侧，并与它并行继续下行至腋窝顶，环绕腋动脉周边，分为肌皮、桡、正中及尺神经 等分布于上肢。 （二）前斜角肌 起自颈椎3～6横突前结节，垂直向下
2、走行，最后汇集成细腱而附着于第一肋骨面上斜角肌 结节，后者位于第一肋骨面上锁骨下动脉沟内侧。本肌肉上部直接位于臂丛神经前 面，下行至第一肋骨附着部时，它与臂丛神经之间被锁骨下动脉所隔开。锁骨下动脉则在 本肌肉止点内侧。 （三）中斜角肌 起自颈椎2～7横突后结节，向下走行汇集成细腱，附着于第一肋骨面上，在臂丛神经外侧 。本肌肉在上部直接位于臂丛神经背面。 （四）锁骨下动脉 由胸腔穿出，在相称于锁骨中点处，跨过第一肋骨，并弯向腋窝顶方向走行，构成腋动脉。 锁骨下动脉在第一肋骨面上位置正好在锁骨中点，而臂丛神经则紧挨在它
3、外侧伴行。 （五）从上述解剖看，臂丛神经阻滞穿刺点可取如下到处： 1. 前中斜角肌之间，称“经肌间沟法臂丛阻滞”。 2. 锁骨中点偏外第一肋骨水平上，称“经锁骨上法臂丛阻滞”。 3. 腋窝顶腋动脉周边，称“经腋窝法臂丛阻滞”。 4. 锁骨下胸小肌三角区，称“经锁骨下法臂丛阻滞”（甚少采用）。 这到处神经束比较集中，局部解剖标志也比较清晰，依照穿刺点不同，临床上分别予 以上述命名。 【局麻药】 见下表。可依照手术时间长短选用其一。麻药中宜常规加用肾上腺素0.1 mg 。 表 臂丛神经麻醉惯用麻药 局麻
4、药名称————————剂量（成人）——————作用维持时间（小时） 2%利多卡因————————20 ml——————————3～5 h 2%普鲁卡因————————25～30 ml————————1.5～3 h 1%利多卡因、0.15%地卡因—20～30 ml————————2.5～5 h 0.5％布比卡因——————15～20 ml————————3～6 h 【操作办法】 一、【经锁骨上法臂丛阻滞术】 （一）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。术者面向病人。嘱咐病人一旦出 现放射异感时，及时告诉术者，但不能任意转动头部。 （二
5、在锁骨上缘中点部位，认真摸清锁骨下动脉搏动点。以此点为准，在其外测0.5 cm、上1 cm处做好标记，即为穿刺点。如果正好有颈外静脉通过此点，将穿刺点稍向外移。 （三）先作皮丘。术者左手食指按住锁骨下动脉，右手持连接1 ml 注射器22号注射针， 刺入皮丘，而后向内、下、后方向缓缓刺入1～2.5 cm（其方向相称于指向第三胸椎椎体）。针 刺入过程中一旦浮现异感，表达针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证明无 血或无气后，缓缓注入麻药，注药中需随时做抽吸实验。 如果在刺入过程中遇到骨质，即为第一肋骨，随后可将麻药注在第一肋骨面上，而不
6、必勉强寻 找异感，否则胸膜、肺组织或大血管损伤机会大增。 （四）注药后5～20 min内，如果病人浮现下列征象：患肢麻感，表浅静脉扩张，皮温上升 ，患肢上举费力，痛觉明显减退者，表达麻醉已成功。20 min 后仍无上述征象者，表达麻 醉失败。 （五）手术时间长，当麻醉作用接近消失时，可再次阻滞臂丛神经。办法如下：暂停手术， 将患肢贴向躯体，术者站在病人头侧。穿刺点进针方向及深度同初次阻滞，缓缓进针，不 必谋求异感，当触及第一肋骨后即注入2％利多卡因10～15 ml。麻醉作用可在5 min内完全。注 意随时做抽吸实验。
7、 二、【经肌间沟法臂丛阻滞术】 （一）体位：同锁骨上法。 （二）穿刺点：有两种定位办法。 1. 在锁骨上法穿刺点直上1～1.5 cm，相称于肩胛舌骨肌上缘，在此处可隐约触到前、 中斜角肌间沟，向颈椎横突方向重压时，有异感向前臂方向散射，即为穿刺点。此点有时与 颈外静脉重叠，可在后者外侧或内侧缘进针。 2. 摸出甲状软骨下缘（相称于第六颈椎横突水平），向外侧摸到胸锁乳突肌后缘，然后 再稍稍向外侧移动，所摸出间隙即为前、中斜角肌肌间沟，向下摸到肩胛舌骨肌上缘处，即 为穿刺点。 （三）穿刺及注药： 左手食指尖按住肌
8、间沟，右手持稍长注射针，刺过皮肤后向对侧腋窝顶方向，缓缓刺入约1 ～2 cm，病人主诉异感时即可停止进针而注药。如果触及骨质，为颈6椎横突，可稍退针 少量，变化针向后或前在进针寻找异感。注药完毕后，局部应看不见肿张，否则往往表达 注药部位不对的。 （四）手术时间长者，术中可再次阻滞。只要将针触及颈6椎横突即可注药，无需寻找异感。 三、【经腋窝法臂丛神经阻滞术】 在腋窝顶部，臂丛神经随着腋动脉下行，并与腋静脉三者形成“神经血管束”，其外为深筋膜 （即腋鞘）所包绕，将麻药注入腋鞘管内，就可阻滞臂丛神经。本法特别合用于小儿，但不适当
9、 用于肥胖或腋窝淋巴结增生病例。 （一）病人取仰卧，患侧肩下垫薄枕，患肢外展并外旋90°，前臂90°屈曲。 （二）在胸大肌肱骨端止点下缘，探触腋动脉搏动，并向腋窝顶方向追踪到搏动接近消 失处，即为穿刺点。 （三）左手食指固定腋动脉，右手持24号针头，在腋动脉上缘缓缓刺入，当感到有戳破纸 样阻力骤减感时，示针尖已刺透腋鞘，此时病人也许浮现异感，同步可见针头随腋动脉搏 动而明显摆动。固定好针头，抽吸证明无血后即可注入麻药。如需缚扎止血带，注药后将针 退止皮下，注入2～3 ml麻药，可阻滞肋间臂神经，以防止止血带疼痛。 因小儿皮
10、下菲薄，针尖进入腋鞘后往往垂倒，因而不易观测针头摆动。此时，如果将穿刺 针上方皮肤稍稍拉紧，使针直立，摆动与否可因之明确。 如果穿刺及血管而出血，应及时拔针，压迫3分钟后重新穿刺。 （四）局麻药剂量和容积多少系依照腋鞘管容积而定，如18个月幼儿为6～9 ml，3岁为8～12 ml，4岁为10～16 ml，成人为34～40 ml，详见表。 表 经腋窝法臂丛阻滞术惯用麻药 局麻药名称————————成人一次量————小儿一次量——————作用时间 1%利多卡因————————40 ml——————按0.8～1 ml/kg， ————————
11、——————————————利多卡因总量 ——————————————————————不超过8～10 mg/kg， ——————————————————————体重超过30 kg者， ——————————————————————仍按30 kg计算药量——1.5～2 h 1%利多卡因、15%地卡因——40 ml———————按0.8 ml/kg计算， ——————————————————————地卡因总量不超过 ——————————————————————1.8 mg/kg，体重超 ——————————————————————过30 kg，仍按30kg计—3～5 h
12、 局麻药内宜加用肾上腺素0.1 mg。为延长麻醉作用时间，1%利多卡因可用葡萄糖液配备，则麻 醉作用时间可延长一倍左右。普通于注药5～10 min后麻醉完全。由于麻药被吸取入血液， 可同步产生镇定和睡眠作用。 【并发症】 （一）气胸或张力性气胸 重要发生于锁骨上法，余两法中无这种并发症。常因针尖越过第一肋骨内缘而刺破胸膜， 甚至肺组织而导致。针尖在刺破胸膜瞬间，有时病人主诉胸痛，或浮现咳嗽，应引起高度 警惕，宜及时将针退出。单纯气胸普通无明显不适现象。如系张力性气胸，可在手术后期或手术 后数小时内浮现呼吸困难，气管偏向健侧，
13、听诊患侧肺呼吸音削弱或消失，叩诊患侧呈鼓音，X线 透视肺脏呈明显压缩。此时，应在第二肋间胸骨缘外3～4 cm处作胸腔穿刺抽气，并施行胸腔闭式 引流2～3天，普通均可痊愈。 防止：穿刺点定位必要对的，在未摸清锁骨下动脉搏动之前，不盲目进行穿刺。注意针刺入 深度和方向，普通不必勉强寻找异感。将注射器连接于穿刺针后再作穿刺，可防止气体进 入胸膜腔。注重病人胸痛主诉和咳嗽征象，一旦发生及时退针。 （二）急性局麻药中毒 为麻药被误注入血管内所导致。病人体现兴奋、不合伙、面肌痉挛，甚至全身惊厥，最后呼 吸循环衰竭。为此，在注药过程中病人
14、一旦浮现兴奋时，应及时停止注药，并给镇定药。如 果浮现肌张力亢进或惊厥征象，应及时静脉慢注2.5%硫喷妥钠，并以面罩吸氧，维持满意 呼吸互换量。只要及时采用上述办法，普通均可解除。 为防止局麻药急性中毒，在注药前及注药中，必要稳妥地固定好针头，并随时作抽吸实验。 穿刺中如果出血，应及时拔针，并在局部压迫2～3 min，调节穿刺点及方向后重新穿刺。如 仍出血应放弃本麻醉。 （三）邻近其他神经被阻滞 多见于肌间沟法或锁骨上法。最常用为星状神经节阻滞，浮现荷奈氏征群（即同侧眼裂缩 小、瞳孔缩小、眼球后缩、结合膜充血、颜面潮红、无汗
15、鼻塞等），普通无需解决。其她 有喉返神经阻滞而浮现声音嘶哑；膈神经阻滞而浮现同侧膈肌麻痹、胸闷、气短等征象，应 予吸氧解决。为防止双侧膈神经或喉返神经阻滞而浮现呼吸危象，应禁止同步进行双侧臂丛 阻滞麻醉。 （四）全脊髓麻醉 重要发生于肌间沟法，为一种严重并发症，重要是因穿刺针呈水平方向向内侧刺入过深，使 针尖误入椎间孔而至椎管内所导致。为防止这种并发症，必要强调穿刺针应指向对侧腋窝顶 方向刺入，且刺入不适当过深，普通在表浅处即可觅得异感。如果遇到骨质，不能沿骨组织 继续迈进，应退针少量，纠正方向后再刺。 【注意事项
16、 （一）麻醉作用有时浮现不久，有时需20 min才完全，重要决定于针尖与臂丛神经之间距 离远近，两者愈接近，作用浮现快而完全，反之则慢，有时还不完全。如果麻醉不完全可加 用皮肤浸润麻醉，肌注哌替啶75～100 mg，或酌情补作尺神经、正中神经或桡神经阻滞等方 法以弥补。 （二）三种阻滞办法麻醉阻滞范畴不尽相似。为此，其适应范畴也有所不同： 1. 肌间沟法麻醉范畴有时可达肩部、颈部，且桡侧阻滞较易完全。因而，适应于肩部、 上臂中上1/3以上以及桡侧手术。有时腕部和手尺侧，麻醉浮现较缓慢，或不完全，可 加用肘部尺神经阻滞以弥补。 2. 锁骨上法麻醉范畴仅达上臂中上1/3交界处。为此，仅合用于上臂中1/3如下手术， 对上臂上1/3及肩部手术则无效。 3. 经腋窝法麻醉范畴更低些，且容易浮现桡动脉阻滞不全，故仅合用于肘关节如下手 文章来源:***,原文地址:http://www.***.cn/mz/read.php?tid=5090
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