耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌耐药特征与重症监护室的感染危险因素分析.pdf

医院药学902024,14(1)医师在线 第 14 卷 第 1 期耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌耐药特征与重症监护室的感染危险因素分析苏益1，占冬辉2*（1 中山大学附属第六医院检验科，广州市黄埔区中六生物医学创新研究院，广州 510000；2 中山大学孙逸仙纪念医院检验科，广州 510000）【摘要】目的 对耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）进行耐药分析，并探讨重症监护室（ICU）的感染危险因素。方法 回顾性调查某医院 2022 年 1 月 2023 年 7 月 CRE 感染的住院患者 176 例并对其药敏结果进行分析。选取期间 ICU 病区感染 CRE 的患者共 33 例作为试验组，同期入住 ICU 的碳青霉烯类敏感肠杆菌科细菌（CSE）患者 53 例作为对照组进行比较，通过分析两组患者的药敏结果和临床数据资料，从而研究 ICU 病区 CRE 患者感染的危险因素。结果 176 株 CRE 中，肺炎克雷伯菌 102 株（58.0%），大肠埃希菌 64 株（36.4%），阴沟肠杆菌 7 株（4.0%），产气肠杆菌 3 株（1.7%）。CRE 对-内酰胺类抗生素的耐药水平整体偏高，几乎全部耐药，对磺胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素的耐药率为 36.9%82.4%，对替加环素的耐药率为 2.1%。通过二元Logistic 回归分析显示，住院时长 2 周与真菌感染为 ICU 病区患者感染 CRE 的独立危险因素。结论 CRE 感染趋势日益严重，合理应用抗生素，减少患者二重真菌感染的现象、缩短患者住院时长，有助于降低 CRE 感染的发生，临床应采取措施积极应对。【关键词】耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌；耐药性；重症监护室；危险因素抗生素最早于 20 世纪被发现，绝大多数抗生素是微生物代谢过程中产生的、且能对其他微生物起抑制或杀死作用的生物活性物质，之后通过一系列的化学、基因工程等方法可进行大量生产，由于抗生素在对抗病原菌感染有效，故在临床中被广泛应用1。随着抗生素广泛应用，尤其是不合理使用的增加，导致抗生素治疗效果不佳的现象，甚至出现了多重耐药菌株。其中，早在 2014 年就被美国疾病控制与预防中心（CDC）纳入“紧急威胁”名单，又名“超级细菌”的耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（Carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE）在我国耐药菌检出中呈现逐年上涨的趋势2。CRE对临床大部分药物表现出低敏感性，其主要特点为传播能力强、迅速，尤其是高致死率给医院临床科室用药和院感防控工作带来了极大的挑战3-4，同时也增加了患者的负担，因此 CRE 对于全民健康的危害不容忽视。由于重症监护室（Intensive care units，ICU）患者所处环境复杂、感染严重、情况危急，且长时间进行治疗容易导致患者出现机体抵抗力低下的情况5，故本研究对CRE 进行耐药分析以及对 ICU 患者感染的危险因素进行探讨，旨在减少 CRE 感染的发生。1 资料与方法1.1 临床资料使用细菌耐药监测软件 WHONET 5.6 对某医院 2022年 1 月 2023 年 7 月感染 CRE（剔除相同患者同一部位分离到的重复菌株）的 176 例患者的检验结果进行耐药分析统计，并选取期间 ICU 病区感染 CRE 的患者共 33 例作为试验组，同期入住 ICU 的碳青霉烯类敏感肠杆菌科细菌（Carbapenem-sensitive enterobacterales，CSE）患者53 例作为对照组。整理两组患者的临床数据，包括：年龄、性别；是否合并感染性休克、真菌感染；纤维支气管镜、中心静脉置管、碳青霉烯类抗生素的使用；是否合并低白蛋白血症、慢性基础疾病；是否住院时长 2 周；是否有肺部感染以及气管插管。1.2 入组与排除标准CRE 是一类对亚胺培南、美罗培南、厄他培南或多利培南任何一种碳青霉烯类耐药、或证实能产生碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌6。入组标准：ICU 病区临床微生物检验结果为 CRE 的患者。排除标准：资料不全的患者。1.3 实验方法遵循全国临床检验操作规程规范开展标本接收、菌株分离纯化等工作。采用全自动分析仪（梅里埃Compact-VITEK2）进行菌株鉴定及药敏分析。采用亚胺培南药敏纸片（奥克欧德公司）联合头孢他啶/阿维巴坦药敏纸片（美国辉瑞公司）进行 CRE 药敏结果复核与酶型鉴*通信作者：占冬辉，Email：医院药学912024,14(1)医师在线 第 14 卷 第 1 期定。使用江门市凯林公司的血琼脂平板、麦康凯平板以及水解酪蛋白琼脂平板（MH 琼脂），质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 25922、肺炎克雷伯菌 ATCC700603、阴沟肠杆菌ATCC700323。1.4 统计学方法使用 SPSS 24.0 软件进行数据统计分析，符合正态分布、方差齐性的计量资料用t检验分析，用平均值 标准差（s）描述；以例（%）描述计数资料，通过2检验进行单因素分析；两组患者相关数据比较应用二元 Logistic 回归模型；P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 CRE 的分布及药敏结果分析2022 年 1 月 2023 年 7 月某医院共检出革兰阴性肠杆菌科细菌 2 484 株，CRE 检出占革兰阴性肠杆菌细菌的7.1%（176/2 484）。2.1.1 CRE 菌株分布菌株种类分布依次为肺炎克雷伯菌 102 株（58.0%）最多，其次是大肠埃希菌 64 株（36.3%），阴沟肠杆菌 7株（4.0%）及产气肠杆菌 3 株（1.7%）。2.1.2 CRE 药敏结果CRE 对-内酰胺类抗生素的耐药水平整体偏高，几乎全部耐药。对左氧氟沙星、复方新诺明也表现为低敏感性，耐药率分别为 82.4%、75.6%。对阿米卡星的敏感性相对偏高，耐药率为 36.9%。替加环素的耐药率情况整体偏低，敏感性达到 97.9%。详见表 1。2.2 ICU 病区两组患者一般资料比较本 研 究 纳 入 2022 年 1 月 2023 年 7 月 ICU 病 区CRE 患者 33 例作为试验组，同期入院 CSE 患者 53 例作为对照组。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），详见表 2。2.3 ICU 病区 CRE 感染的单因素分析单因素分析结果显示，真菌感染、住院时长 2 周是ICU 病区 CRE 感染的影响因素（P 0.05）。详见表 3。2.4 CRE 感染多因素 Logistic 回归分析将单因素分析后两个有统计学意义的观察指标纳入二元 Logistic 回归模型比较，结果显示，真菌感染与住院时长 2 周为 CRE 感染的独立危险因素。详见表 4。3 讨论革兰阴性杆菌是临床标本病原微生物检验中常见的致病菌，而肠杆菌科细菌寄居在人和动物消化道中，且大多数属于正常菌群，但当机体免疫功能下降时，会成为条件致病表 1 176 例 CRE 对抗菌药物的耐药分析（n=176）抗菌药物送检菌株数（株）耐药率（%）哌拉西林/他唑巴坦17699.4头孢曲松16799.4厄他培南17399.4头孢哌酮/舒巴坦17698.9阿莫西林/克拉维酸17398.8头孢呋辛17398.8头孢西丁17398.8头孢呋辛酯17398.8头孢他啶17698.3亚胺培南17692.0左氧氟沙星17682.4头孢吡肟17582.3复方新诺明17675.6阿米卡星17636.9替加环素962.1表 2 ICU 病区两组患者一般资料比较组别平均年龄（s，岁）性别 例（%）男女对照组（n=53）63.64 12.9034（64.2）19（35.8）试验组（n=33）63.58 15.2922（66.7）11（33.3）t/2值0.0210.057P值0.9830.812表 3 ICU 病区 CRE 感染的单因素分析（例）观察指标对照组（n=53）试验组（n=33）2值P值感染休克30160.5390.463真菌感染81713.0830.000纤维支气管镜24191.2290.268中心静脉置管16110.0930.760碳青霉烯类药物39250.0500.822低蛋白血症49300.0001.000基础疾病19130.1090.741住院时长 2 周111810.3900.001肺部感染30253.2360.072气管插管43323.2640.071表 4 ICU 病区 CRE 感染患者多因素 Logistic 回归分析相关因素值SEWalder2值OR值95%CIP值真菌感染1.4150.5536.5494.1171.393-12.1720.010住院时长 2 周1.0720.5304.0852.9221.033-8.2640.043医院药学922024,14(1)医师在线 第 14 卷 第 1 期菌引起疾病，在医院感染中占据了重要部分7。由于临床上肠杆菌科细菌产超广谱-内酰胺酶、头孢菌素酶的数量显著增加，碳青霉烯类药物成为治疗多重耐药菌的最后手段8-9。但有相关研究报告，在大量使用碳青霉烯类药物的同时，临床也出现了对此类药物表现为低敏感性的肠杆菌科细菌，且与患者的生存率紧密相关10。本研究结果显示，CRE 中以肺炎克雷伯菌高居首位，其次是大肠埃希菌，与相关研究数据基本一致11。176 例CRE 中，ICU 共检出 33 例，占 18.75%，其占比低于相关数据报告12。本研究结果发现，CRE 对-内酰胺类抗生素的耐药水平整体偏高，几乎全部耐药。且广泛使用的喹诺酮类左氧氟沙星耐药率也达到 82.4%，这与郭主声等13 研究报告一致。而阿米卡星与替加环素总体的耐药率相对偏低，分别为 36.9%、2.1%，与相关研究一致12。这一耐药结果显示，对于感染 CRE 患者的治疗，临床上选用阿米卡星和替加环素能够增加一定的治愈率。而广泛应用于临床的-内酰胺类抗生素、喹诺酮类药物应该慎用。在 2022 年 1 月 2023 年 7 月期间，某医院 ICU 病区共检出 CRE 患者 33 例，选取同期入院 ICU 的 CSE 患者53 例。根据中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识（2021 版）6 和医院诊疗实际选取了 10 个因素进行单因素分析，结果显示真菌感染、住院时长 2 周是 ICU 病区 CRE 感染的影响因素。有研究表明，中心静脉置管术、侵入性手术、肺炎感染、气管插管为感染 CRE 的危险因素14，与本研究有差异，通过分析研究数据，考虑可能与大多数ICU患者有严重的基础疾病、肿瘤、肺部感染、呼吸不畅、低蛋白血症等情况，同时 ICU 患者大部分有接受置管术、气管插管、纤维镜检查等侵入性操作手术有关。有研究报告，病情严重的患者长时间大量使用碳青霉烯类抗生素在一定程度上会造成 CRE 的易感15，与本研究存在出入，这一差异通过分析临床相关资料发现，可能与 ICU 大部分患者长时间使用碳青霉烯类抗生素有关系，因此可能会对此因素的分析结果产生影响。本研究结果发现，真菌感染与住院时长 2 周为 CRE感染的独立危险因素。ICU 患者因情况危急，存在长期联合使用各类超广谱类抗生素、经验性用药普遍的现象。有报告表明，不合理使用抗生素的患者更容易导致机体二重感染，如真菌感染16。滥用抗生素使得人体免疫力继发性低下，免疫屏障和免疫功能无法应答，易导致多重病菌感染，造成病情迁延不愈，加之 ICU 病区环境复杂，患者住院时间久更容易接触到各类耐药菌，造成交叉感染，极易导致CRE 感染的发生17。综上所述，CRE 感染的严重性不容小觑，防治工作迫在眉睫。抗感染的过程中，临床应合理使用抗生素，减少患者二重真菌的感染，做好院感感控工作，缩短患者住院周转时间，减少患者接触多重耐药菌的机会。对于碳青霉烯类抗生素的使用，医院应加强医师抗菌药物使用权限分级管理制度，有效控制限制级和特殊级抗菌药物的使用。参考文献1冯鑫.滥用抗生素的伦理反思 J.中国医学伦理学,2011,24(3):374-375.2龙靓,刘湘,郭小兰,等.我院耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌现状分析和药学干预J.中国现代医药杂志,2019,21(9):98-100.3金丁萍,胡燕燕,韩春茂,等.含氯消毒剂在烧伤与创面修复科物表定植碳青霉烯耐药肠杆菌目的时空效应分析J.中华急诊医学杂志,2023,32(8):1103-1105.4唐青,芦起.头孢他啶/阿维巴坦治疗耐碳青霉烯类肠杆菌感染的研究进展J.国外医药(抗生素分册),2021,42(5):265-270.5崔建,王毅,刘威,等.ICU细菌感染的分布特点监测与分析J.新疆医学,2023,53(8):931-934,964.6中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识编写组,中国医药教育协会感染疾病专业委员会,中华医学会细菌感染与耐药防控专业委员会.中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识J.中华医学杂志,2021,101(36):2850-2860.7朱欣.ICU中耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)感染的危险因素J.包头医学,2018,42(3):23-26.8田东兴,张泓.儿童碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌流行病学分析及相关研究进展J.中国感染与化疗杂志,2018,18(2):236-240.9李翠翠.碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的耐药机制研究进 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