急性胆源性胰腺炎治疗策略的研究进展.pdf

临临床床医医学学急性胆源性胰腺炎治疗策略的研究进展刘航胡志朝(北京怀柔医院肝胆外科北京):/通信作者:胡志朝:.中图分类号:文献标识码:文章编号:()摘要:急性胰腺炎是一种临床常见的急腹症而急性胆源性胰腺炎()是我国急性胰腺炎的最常见类型 发病率较高且存在严重并发症因此关于其预防与治疗策略一直是临床研究的热点 目前 的临床治疗方法主要包括内镜治疗、手术治疗和药物治疗等但在治疗方法的选择方面临床中心及医师仍未达成共识 深入研究 内外科治疗策略可以为制订合理的治疗方案、减轻患者医疗及心理负担、节约医疗资源提供参考关键词:急性胆源性胰腺炎急腹症治疗策略 :.:().:急性胰腺炎是一种常见的消化系统急症常需要住院治疗近年其发病率呈上升趋势 急性胰腺炎原因众多包括急性胆源性胰腺炎()、高脂血症性胰腺炎、酒精性胰腺炎、医源性胰腺炎等类型 在我国 是最常见的胰腺炎类型而胆石症是其主要原因 的治疗涉及内科、外科等多学科 随着科学技术的进步及治疗理念的转变急性胰腺炎的治疗方式也不断改进但不同地区、医疗机构及临床医师关于 治疗策略的选择尚未达成共识 临床上由急性轻症胰腺炎进展至出血坏死性胰腺炎的病例并不少见不仅加重患者心理及医疗负担还会造成医疗资源浪费 因此全面了解 的临床治疗策略可降低并发症的发生率促进患者康复 现就 治疗策略的研究进展予以综述 液体复苏治疗急性胰腺炎的病理过程会引发机体的炎症反应而炎症因子的释放过程可导致血管壁通透性升高使大量液体进入组织间隙进而导致机体有效循环血量降低、微循环不足及组织灌注障碍这也是急性胰腺炎的基本病理过程 因此适当的液体复苏是急性胰腺炎的基本治疗策略可有效纠正循环血量减少及组织灌注不足 晶体液是首要推荐的液体选择.氯化钠溶液及电解质液是临床常用的液体 研究显示在液体选择方面乳酸林格液优于.氯化钠溶液乳酸林格液可减轻全身持续性的炎症反应但对患者病死率无影响 而医学综述 年 月第 卷第 期 过度的液体复苏也会对机体造成损害 有研究指出在发病第 个 补液量 可诱发持续性器官衰竭尤其对于既往合并心力衰竭等心脏疾病的患者常会诱发或加重其潜在的心功能衰竭增加患者对机械通气的需求且与败血症及患者病死率升高相关 对于急性胰腺炎推荐使用目标导向的液体复苏虽然目前尚无理想的目标参数但可通过尿量./()、平均动脉压 (.)、中心静脉压 、中心静脉血氧饱和度 等指标评估复苏效果此外动脉血乳酸和血清尿素氮水平降低、血细胞比容下降也提示复苏有效 营养支持治疗急性胰腺炎的炎症病理过程可引发机体高代谢状态包括机体脂肪分解、蛋白质分解、胰岛素抵抗、能量利用障碍和体质量减轻等这些病理过程在重症胰腺炎患者中更为明显且会因营养不足和感染而加剧 临床针对急性胰腺炎患者多采取坚决禁食、禁水、避免肠内营养等治疗策略进食过程可刺激胰液及消化酶分泌导致炎症反应加重因此应行全静脉营养支持治疗补充必要的晶体液、电解质、维生素、能量物质等营养物质 而近年的研究及指南均建议早期即可开始肠内营养支持经口进食可实现入院 内补充液体或食物若患者不能耐受经口进食则需放置鼻胃管或鼻空肠营养管以实现营养支持 目前在食物成分选择方面的研究尚不充分但低脂、软食饮食是安全的 与肠外营养相比口服或肠内喂养可充分发挥胃肠道的屏障保护作用降低细菌等病原体穿透胃肠屏障的可能性和感染风险 有研究通过比较早期禁食与早期肠内营养的临床转归发现早期行肠内营养不会增加腹痛、恶心呕吐等消化道不适症状的发生率且早期肠内营养不会增加胰腺坏死、多器官功能衰竭的发生率 因此早期肠内营养对于不同严重程度的急性胰腺炎患者是安全且可耐受的同时还可降低感染性并发症、多器官功能障碍的发生率和患者病死率 止痛治疗腹部疼痛是急性胰腺炎的主要症状也是患者就诊的首发症状因此缓解疼痛是 患者主要的治疗诉求和临床治疗的重要目标 但目前关于急性胰腺炎疼痛的治疗尚无标准化的治疗策略而过度抑制疼痛反应可掩盖疾病进展影响临床医师对疾病严重程度的判断不利于预后 阿片类药物和非甾体抗炎药均可用于临床 患者的止痛治疗阿片类药物可导致十二指肠乳头括约肌收缩加重胰胆管梗阻增加胰胆管的压力进而导致疾病进展 但也有研究者比较阿片类药物与其他止痛药物在治疗中的疗效发现阿片类药物并未增加胰腺炎并发症的发生率且较其他替代药物更有效、安全胰腺炎腹痛发生的原因主要包括腹腔神经受到炎症介质的刺激、胰胆管梗阻导致的管腔内压力升高以及胃肠道平滑肌痉挛导致的腹部痉挛性疼痛不适等因此部分解痉止痛药物也可通过解除胃肠道平滑肌痉挛实现部分止痛效果 抗感染治疗目前关于急性胰腺炎的治疗是否应预防性使用抗生素仍存在争议 临床试验显示预防性使用抗生素并不会降低胰周或胰腺感染的发生率反而可增加多重耐药菌和真菌感染的概率 因此对于无感染证据的急性胰腺炎不推荐预防性使用抗菌药物 在轻症胰腺炎发展为出血坏死性胰腺炎的过程中患者感染风险也随之增加禁食及肠外营养过程中常伴有细菌移位及肠道黏膜屏障受损而胰腺及周围组织感染坏死则可增加患者的病死率也是急性胰腺炎重要的并发症不利于预后但目前关于抗生素的使用时机尚无明确的客观指标界定 而 常合并胆管系统感染胆管结石、胰腺水肿等可加重胆管梗阻导致胆汁排泄不畅胆汁内细菌反流入血进而加重机体感染对于此类患者可经验性使用抗菌药物 外科手术治疗随着外科微创理论及技术的进步以腹腔镜下胆囊切除术()为代表的外科治疗已成为 重要的治疗手段不仅可达到治疗目的还可有效预防其复发 目前关于轻度至中度胰腺炎胆囊切除的手术时机仍存在争议早期或同期行 的基本原理是预防胰腺炎及胆管疾病的复发延迟行 的基本原理是完全消退炎症降低手术并发症和中转开腹风险 早期行 可降低 复发率减少胆管事件的复发且不增加手术难度和围手术期并发症 如 等医学综述 年 月第 卷第 期 选取 例轻症 合并急性胆囊炎患者其中 例患者在入院同期行 例患者延迟行 结果显示早期行 患者的手术间隔和住院时间均显著短于延迟行 的患者两组患者手术时间无显著差异且早期行 的患者无术前胆管相关事件发生而延迟行 的患者中有 例发生术前胆管相关事件 等研究发现早期行 治疗与延迟行 治疗的 患者在并发症发生率以及中转开腹手术率方面无显著差异但早期行 治疗可显著降低急性胰腺炎的复发率 和收集行 的轻症 患者的临床资料并分为早期组(周)两组患者平均手术时间分别为.周和.周结果显示延迟组患者再入院率为.两组患者的平均住院时间分别为 和 表明迟发性 可增加胆管事件的发生率而早期行 不会增加 患者的手术难度或发病率 更早的 定义为 且具有一定安全性可缩短住院时间 对于胆囊结石 的患者延迟行 的患者复发率显著增加可达.且同期行 费用较间隔行 更低可节约医疗资源 此外妊娠期间的外科干预也存在一定局限性 部分麻醉药物可穿过胎盘对胎儿影响目前尚不明确 与开放手术相比腹腔镜手术可显著缩短手术时间、住院时间并减少其他并发症的发生 研究指出妊娠中期是 患者行 的最佳时机 内镜治疗近年来经内镜逆行胰胆管造影()已成为治疗 的重要手段尤其对于合并胆管炎的患者 可解除胆管梗阻降低胆管压力控制感染但目前关于 治疗是否有助于缓解胰腺炎仍存在争议 有研究显示对于轻症 患者早期 并不能改善患者预后 等研究显示在轻度胰腺炎患者中保守治疗与 患者的病死率无显著差异行 的患者并发症减少的趋势并不显著在重症胰腺炎患者中行 患者的病死率显著降低总体并发症发生率也显著降低 但有研究证实急诊 亦无助于缓解重症胰腺炎患者的病情 对于轻症 患者建议入院后即行 对于重症急性胰腺炎患者推荐延迟行 对于手术并发症及合并症高风险的患者 可作为 的有效替代措施 对于合并胆管炎、黄疸的 患者 治疗获益较保守治疗更高 可能造成胎儿致畸性辐射并增加婴儿恶性肿瘤的患病风险 最安全的做法是在妊娠晚期行 而不暴露于辐射尽量避免使用透视或通过限制透视时间、屏蔽骨盆和胎儿、减少辐射剂量等成功实施 在多数情况下在没有透视的 过程中引入一个或多个塑料支架用于胰胆管减压可缓解症状 此外 与急性胰腺炎的发生也显著相关尤其对于年轻女性且伴有狭窄胆管或正常胆管及 括约肌功能障碍者反复尝试胆管插管或意外胰管插管可增加 术后胰腺炎的发生风险 药物治疗药物治疗是急性胰腺炎治疗的重要手段生长抑素、乌司他丁、中成药等药物已广泛用于急性胰腺炎的治疗过程但不同药物的临床应用及临床疗效尚存在争议 胰蛋白酶激活是急性胰腺炎早期发病的关键病理过程目前以乌司他丁、加贝酯为代表的蛋白酶抑制剂已被用于急性胰腺炎的治疗 有研究表明乌司他丁可降低急性胰腺炎患者病死率及器官功能障碍发生率且不同治疗剂量的临床效果也不相同 生长抑素可抑制胰腺的外分泌功能广泛用于急性胰腺炎的治疗但由于其半衰期短其临床作用受到限制 等研究显示乌司他丁联合生长抑素治疗可恢复急性胰腺炎患者的肠功能、改善机体免疫功能、降低并发症发生率 目前质子泵抑制剂已广泛用于急性胰腺炎的治疗可改善患者消化道不适症状但尚无证据显示其可降低患者病死率 质子泵抑制剂可降低胰腺假性囊肿的发生率 此外钙通道阻滞剂、糖皮质激素、白细胞介素类免疫调节剂等新兴药物也可用于急性胰腺炎的治疗同时传统中药方剂也可用于促进急性胰腺炎患者消化道功能恢复但总体疗效仍需高级别临床证据论证 小 结近年关于 的治疗理念已由传统的内科治疗逐渐过渡到目前的综合治疗 在内科治疗基础上以 为代表的外科手术治疗已成为 的主要治疗手段 手术治疗可有效解除胰胆管梗阻并显著医学综述 年 月第 卷第 期 降低胰腺炎的复发率但手术治疗的时机及最佳手术方式的选择仍需进一步研究明确同时也需进一步研发更有效的药物优化 患者的治疗方案延缓疾病进展缩短病程从而为患者提供更有效的治疗方法改善患者预后参考文献 .:.():.中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国急性胰腺炎诊治指南().中华消化外科杂志():.():.:.():.:.():.():.():.:.():.:.():.:.():.:.():.():.():.:.():.:.():.:.():.:.:.():.():.:.():.:.():.():.():.():.()():.:.():.:.():.医学综述 年 月第 卷第 期 .():.()()().():.():.():.:.():.():.():.:.():.:.():.:.():.:.():.(/):.():.:.():.:.:.():.收稿日期:修回日期:编辑:郑雪医学综述 年 月第 卷第 期