临床误诊为脂肪肉瘤的腹股沟木村病1例报告.pdf

76 医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 临床医学临床误诊为脂肪肉瘤的腹股沟木村病 1 例报告胡想想1，李传应2（通信作者）（1 无锡市新吴区新瑞医院 病理科 江苏 无锡 200025）（2 上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科 上海 200025）【摘要】目的：报告无锡市新吴区新瑞医院 1 例木村病（KD）及相关文献报道的临床资料，探讨木村病的流行病学、病理特点、诊断及鉴别诊断。方法：报告本院收治的 1 例木村病，同时复习相关文献进行总结。结果：KD 多见于男性，常发生在头颈部和唾液腺区域，也可能出现在耳后、大腿和腹股沟等特殊部位。KD 的特征包括嗜酸性粒细胞计数值和IgE 水平的升高，镜下观察可见淋巴滤泡增生，发生中心血管化，嗜酸性粒细胞浸润，有时伴有微脓肿。KD 诊断上需要与血管淋巴样增生伴嗜酸性粒细胞增多症进行鉴别。结论：KD 是一种罕见的、不明原因的慢性皮下软组织疾病，其实验室检查及镜下病理学特点有助于诊断。【关键词】木村病；嗜酸性粒细胞；脂肪肉瘤【中图分类号】R657.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）04-0076-03木村病（Kimura disease,KD）称为嗜酸性粒细胞增多性淋巴肉芽肿，是一种病因不明的少见炎症性疾病。其表现为局部的慢性肉芽肿性疾病，常见头、颈部无痛性皮下结节及淋巴结肿大。患者的外周血和受影响的组织中嗜酸性粒细胞和肥大细胞增生较多。1948 年，日本的 Kimura 等1首次以英文形式报道了“不寻常性淋巴组织增生性肉芽肿”，同时首次提出可能并发肾脏损害。随后，Iizuka 等于 1959 年探讨了该病的临床演变过程及病理特征并建议使用“木村病”一名，自此，该病以“木村病”著称2。KD相对较为罕见，发病机制尚不清楚，可能与异常的感染和免疫机制有关，可发生于任何年龄，但常见于头颈部和唾液腺区域，而在腹股沟的发病较为少见。患者常因无痛性肿块就诊，实验室检查发现血液中嗜酸性粒细胞计数和 IgE 水平升高3。光镜下淋巴滤泡增生伴有嗜酸性粒细胞浸润，嗜酸性微脓肿形成，伴血管及不同等级纤维化增生4。本文总结无锡市新吴区新瑞医院 1 例 KD 患者及相关文献报道的临床资料，探讨 KD 的流行病学、病理特点、诊断及鉴别诊断。1 资料与方法1.1 一般资料2020年8月，患者，男，31岁，因“左下肢肿物6年”入院，无红肿，无疼痛，无下肢活动障碍，既往身体健康，彩色多普勒超声显示左大腿根部（腹股沟区）混合性回声。临床诊断，考虑为脂肪肉瘤。患者取肿物组织后进行病理检查，标本经 4%中性甲醛固定，常规石蜡包埋切片，片子厚度为 4 m，进行苏木精-伊红染色并在光镜下进行观察。免疫组织化学分析采用 Envision 法。所用即用型一抗，均为上海基因科技股份有限公司产品。实验室检查结果显示，嗜酸性粒细胞计数 0.76109/L（参考范围 0.02109/L 0.52109/L），IgE 补体未测。显微镜下显示病理学特点，肿物大体切面灰黄，局部灰白灰红，质软。光镜下形态淋巴滤泡增生，生发中心形成 图1（a），滤泡内及滤泡间区较多嗜酸性粒细胞浸润 图1（b），小血管增生伴管壁玻璃样变，局灶可见嗜酸性微脓肿 图 1（c）。免疫组化染色结果，CD20 滤泡表达模式 图 2（a），CD3 滤泡间区 T 淋巴细胞表达 图2（b），MDM-2脂肪部分表达，CDK4阴性图2（c），S100 显示树突细胞表达，CD1a 及 Langerin 未见表达。1.2 治疗入院时，患者左下肢肿物肿胀明显，为了缓解不适症状，40 mg 甲基强的松龙进行静脉滴注，持续 5 d，肿胀明显缓解。随后进行了左下肢肿物手术切除，并继续采用甲基强的松龙治疗。出院后，患者口服甲基强的松龙片（32 mg/d），持续 30 d。术后 1 个月随访显示外周血嗜酸性粒细胞计数在正常范围内，未观察到其他并发症。每月该患者的甲基强的松龙使用剂量逐渐减少，目前由泼尼松维持在每天 7.5 mg。考虑患者仍存在生殖需求，尚未进行免疫抑制剂的联合治疗，该患者目前正在接受密切随访观察。2 讨论KD 是一种慢性炎症性疾病，通常以皮下无痛性肿块就诊，肿块位置较深，边界不清，可发生于任何年龄，男性发病率高于女性2-3。KD 的确切发病机制尚不清楚。目前，人们认为细菌、病毒和寄生虫等触发因素可能会改变 T 细胞的免疫调节。此外，辅助性 T 淋巴细胞2（helper T cell 2,Th2）介导的免疫反应与 KD 高度相关，Th2 细胞产生的白细胞介素 4（interleukin4,IL-4）、IL-5和 IL-13 可能与外周血中 IgE 和嗜酸性粒细胞水平升高有关。该病通常表现为头颈部、唾液腺、皮下组织和区域淋巴结的肿胀，也可发生在躯干、耳后和前额4-6。在非亚裔患者中，唾液腺受累较少，但在某些情况下可能会影响泪腺。KD 的临床病程通常是渐进性的，治疗存在的主要问题是疾病复发2。这种疾病的罕见性使得制定明确的治疗政策变得困难。单纯手术切除通常也会导致医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 临床医学 77复发，因此通常采用类固醇治疗。然而一旦停止治疗，肿胀可能再次出现2。本研究患者下肢 KD 诊断通过病理学检查确定，而下肢 KD 的影像学也具备一定特征性影像。下肢 KD 的影像学表现为神经淋巴血管结构的特定位置，没有坏死或钙化，代表血管结构的多个流动空隙，覆盖病变的皮下脂肪平面有不同程度的水肿；相邻肌肉移位；没有直接侵袭迹象的神经血管结构。（1）超声检查：病变表现为实性和低回声，淋巴结呈圆形，轮廓分明，低回声，并显示保留的中央脂肪门。（2）多普勒超声检查：淋巴结显示出主要的肝门血管模式，结内阻力降低。（3）计算机断层扫描：显示低密度肿块等，没有坏死或钙化，可以看到皮下脂肪的弥漫性萎缩，反映了疾病的慢性和惰性。病变的对比度增强可以从轻微到明显，从均匀到不均匀不等，反映了组织学上不同数量的血管增殖和纤维化成分。（4）磁共振成像：病变在 T1 加权图像上表现为等高信号，在 T2 加权图像上显示为高信号。大的淋巴结也经常表现出与同一个体皮下病变相同的成像和增强特征。临床医生应该意识到这一独特的实体，以避免误诊并制定适当的管理措施。本研究总结82例患者发病部位，发现43例发生头颈，其余发生在躯干、四肢、全身多处，另外其中有 13 例并发肾脏疾病，这也证实了日本学者 Kimura 在 1948 年提出的可能性。患者的血液检测结果显示嗜酸性粒细胞计数和 IgE 水平增高。病理光镜下典型的改变为组织内淋巴滤泡显著增生，生发中心形成，滤泡内及滤泡间嗜酸性粒细胞浸润伴有小血管增生及管壁玻璃样变和纤维化，有时可见嗜酸性微脓肿形成。免疫组化标记 CD20 表达B 细胞，CD3 表达 T 细胞，树突细胞阳性，表明病变有多种淋巴细胞存在，有文献报道 Ki67 增殖指数可作为预测复发的有效指标7。本研究患者在给予甲基强的松龙给药 3 d 后，外周血嗜酸性粒细胞水平恢复正常。考虑到嗜酸性细胞浸润和嗜酸性细胞微脓肿形成的病理结果，嗜酸性细胞的浸润量似乎与 KD 的全身表现直接相关。此外，IgE 可能发挥上游调节因子的作用，刺激 Th2 细胞因子的释放，促进嗜酸性粒细胞的产生，激活炎症细胞，从而引起临床症状。在 KD 的诊断方面，需要综合考虑临床表现、实验室和影像学的相关检查，以及患者的病史。此外，病理学证据对于确诊 KD 至关重要。在伴有外周血嗜酸性粒细胞计数显著升高的情况下，根据病理组织的病理学表现可以诊断为 KD。糖皮质激素治疗后，病变肿块明显缩小。根据现有文献，KD 的有效治疗包括全身给予糖皮质激素或免疫抑制剂（如环孢菌素）、局部病变的手术切除，以及局部低剂量放射治疗或生物免疫治疗，如抗IgE 抗体（奥马珠单抗）8-10。特发性脂肪肉瘤是一种良性炎症疾病，其病因和发病机制尚不清楚。根据特殊的部位、炎症程度和疾病分期，其表现出不同的临床特征，可能表现为急性、亚急性或慢性。患者病理特征也多种多样，包括淋巴增生 （a）（b）（c）注：（a）淋巴滤泡增生（10）；（b）滤泡内及滤泡间嗜酸性粒细胞浸润（10）；（c）嗜酸性微脓肿形成（20）。图 1 31 岁男性患者肿物病理学特点 （a）（b）（c）注：（a）CD20 呈滤泡表达模式（10）；（b）CD3 滤泡间区 T 细胞表达（10）；（c）CDK4 阴性（10）。图 2 CD20、CD3、CDK4 表达78 医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 临床医学性、肉芽肿性、硬化性或嗜酸性粒细胞浸润性和血管炎症类型10。KD 病的鉴别诊断主要为以下几个。（1）血管淋巴样增生伴嗜酸性粒细胞增多症（angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia,ALHE）：ALHE 是一种较为少见的良性血管性肿瘤，因其存在上皮样内皮细胞，故又被称为组织细胞样或上皮样血管瘤8。Well 和Whimster9于 1969 年首次报道，ALHE 的病理学特征性表现为毛细血管或小血管增生，内皮细胞肿胀呈上皮样或组织细胞样，向管腔呈墓碑状或指状突出，胞浆丰富，不同程度的淋巴细胞、组织细胞混合性及嗜酸性粒细胞浸润空泡血管周围及胶原纤维之间。Well 和 Whimster9认为早期 ALHE 是以血管病变为主，晚期则以淋巴病变为主与 KD 类似，如嗜酸性肉芽肿和炎症性血管瘤结节。因此，ALHE 和 KD 在很长一段时间内被认为是同一种疾病。然而，ALHE 通常对女性有偏好，但没有种族差异8。此外，ALHE 通常显示外周血 IgE 或嗜酸性粒细胞水平没有明显升高，淋巴结很少受累。组织学上，ALHE 病变中的血管增殖比 KD 病变中更明显，ALHE中血管内皮细胞大多呈高大墓碑状，而 KD 中的血管内皮细胞更薄、更平，纤维化更常见9。鉴别 ALHE 与KD 存在一定的困难，因为 ALHE 在大多数情况下是继发性（或反应性）的。因此，首先需要排除其他可能的情况，如寄生虫感染、过敏性疾病、皮肤病、药物反应、风湿病、血栓性疾病、胃肠道疾病等10。（2）过敏性肉芽肿：寄生虫性淋巴结炎等，临床通常有过敏、接触动物史，实验室检查可检出过敏原或寄生虫，组织学可见肉芽肿的形成包括嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和组织细胞的浸润。同时存在组织纤维化、硬化和血管增殖11,12。（3）朗格汉斯细胞组织细胞增生症（langerhans cell histiocytosis,LCH）：朗格汉斯细胞弥漫性增生，圆形、卵圆形，核有核沟，伴有不定量的嗜酸性粒细胞浸润，电镜细胞胞质内见 Birbeck 颗粒13-15。另外，免疫组化标记 S100、CD1a、Langerin 在 LCH 中表达。（4）IgG4相关硬化性疾病：该类疾病以血清 IgG4 水平升高、病理学特点组织内大量 IgG4 阳性浆细胞浸润并纤维化、闭塞性静脉、IgG4 与 IgG 比值 40%16-17。（5）经典型霍奇金淋巴瘤：组织学特点为诊断性的 R-S 细胞及变异细胞散在分布于非肿瘤性炎性背景中。KD 较为少见，但其有特异的实验室指标及病理学改变，主要与伴有血嗜酸性粒细胞增多或光镜下伴嗜酸性粒细胞浸润的肿瘤和非肿瘤性病变相鉴别，另外也可以辅以免疫组化标记，做出精准诊断，那么对患者和控制KD 进展及复发起了很大的作用。【参考文献】1 KIMURA T,YOSHIMURA S,ISHIKAWA E.On the unusual granulation combined with hyperplastic changes of lymphatic tissue J.Trans SocPatholJpn,1948,37(2):179-180.2 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