宁夏居民基层医疗卫生机构就诊率的关联因素分析和就诊率预测研究.pdf

第 卷 第 期 年 月医学与社会 .宁夏居民基层医疗卫生机构就诊率的关联因素分析和就诊率预测研究吕彩鹏 苏 源 杨 静 余 芳 王 娜宁夏医科大学人文与管理学院 宁夏银川 宁夏环境因素与慢性病控制重点实验室 宁夏银川 宁夏回族自治区卫生健康委员会信息中心 宁夏银川 宁夏宝石花医院综合办公室 宁夏银川 摘 要 目的:分析宁夏居民基层医疗卫生机构就诊率的主要关联因素并预测 年基层就诊率以期为政府进一步优化基层首诊秩序提供决策参考 方法:选取 年宁夏居民基层医疗卫生机构就诊率作为参考数列以基层医疗卫生机构数、床位数、卫生技术人员数、次均门诊费用、次均住院费用等指标作为比较数列运用灰色关联分析验证主要关联因素利用()模型预测各关联因素 年数据构建预测模型选取相对最优的遗传算法优化 神经网络模型预测 年基层就诊率 结果:各指标与居民基层就诊率的灰色关联度均大于.基层医疗卫生机构数(.)与基层就诊率的关联度最高其后为城乡居民基本医疗保险参保人数(.)、人口死亡率(.)、基层医疗卫生机构床位数(.)、城镇职工基本医疗保险参保人数(.)和 岁及以上人口数(.)等 通过模型预测 年基层就诊率为.年逐渐上升为.结论:宁夏居民基层就诊率与基层医疗卫生资源配置、基本医疗保险参保人数、人群健康状况、老年人口数量、医疗费用及居民收入水平强关联灰色 神经网络组合模型预测精度较高 年基层就诊率将逐步提升关键词 基层医疗卫生机构就诊率居民宁夏中图分类号:文献标识码:./.文章编号:():.:.()基金项目:国家自然科学基金资助项目编号为 教育部人文社会科学研究青年项目编号为 宁夏医科大学特殊人才启动项目编号为 通讯作者:苏 源.医学与社会 年 月第 卷第 期 .:.(.)(.)(.)(.)(.)(.).:.基层医疗卫生机构是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分是实现分级诊疗的有力保障 居民基层就诊率直接体现基层诊疗能力也反映了就医模式的合理性和分级诊疗制度的实施效果 宁夏卫生健康统计公报显示 年居民基层就诊率为.仍远未实现 年宁夏回族自治区人民政府办公厅发布的关于推进分级诊疗工作的实施意见中提及的居民基层就诊率达到 的目标基层首诊格局优化任重道远 近年来宁夏大力推进医共体和医联体等建设不断深化医药卫生体制改革并出台系列配套方案戮力促进优质卫生资源下沉在各类卫生政策加持下未来几年居民基层就诊率或将平稳提升既往相关研究主要聚焦居民基层医疗卫生机构就诊意愿和影响因素对居民基层就诊率的主要关联因素关注较少 学者们更多从微观角度进行研究基于较短时段、较少个体的调查数据得出年龄、文化程度、自评健康状况、服务可及性、到达基层医疗卫生机构的距离和候诊时间等因素将影响居民对基层医疗卫生机构的选择缺乏结合宏观因素和长期数据的研究难以知晓各种宏观因素对人群整体基层医疗卫生机构选择的关联性 前期学者们的预测研究较多集中于卫生费用和卫生人力资源等方面缺乏对居民基层就诊率的预测研究 在预测模型选取方面张诗梦等利用等维递补和灰色()构建组合模型对山东省卫生总费用进行预测 朱泉同等通过预测误差平方和倒数法构建灰色模型、二次回归组合预测模型并预测了江苏省卫生人力资源需求 许龄木等运用灰色()、多项式回归、二次指数平滑法建立组合模型也对江苏省卫生人力资源配置公平性进行了分析和预测 但是居民基层就诊率相关因素繁杂多样非线性特点突出而前述预测模型较多基于最小二乘法原理不适用于基层就诊选择这类复杂系统的研究必须构建更加科学合理的预测模型 而反向传播()神经网络有其他预测模型无法比拟的非线性拟合能力 且经遗传算法()优化后能克服其易陷入局部最小值的不足适用于基层就诊率的预测研究因此本研究旨在分析宁夏居民基层医疗卫生机构就诊率的主要关联因素 并运用结合灰色系统的模型预测 年基层就诊率以期验证政策实施效果为宁夏进一步优化分级诊疗制度提供决策参考 资料来源与方法.资料来源宁夏基层医疗卫生机构的就诊率、机构数、床位数、卫生技术人员数、次均门诊费用和次均住院费用来自 年宁夏卫生事业发展公报、年宁夏卫生事业与计划生育工作统计公报、年宁夏卫生健康统计公报宁夏城镇职工基本医疗保险参保人数、城乡居民基本医疗保险参保人数、居民人均可支配收入、岁及以上人口数和人口死亡率来自 年宁夏国民经济和社会发展统计公报.指标选取居民基层就诊率受到多种因素的影响既往研究表明居民基层就诊率与基层医疗卫生资源配置、医疗费用、医疗保险参保情况、居民人均可支配收入、老年人口数量和居民健康状况等息息相关 因此参考前述学者研究成果同时考虑数据可得性选取基层医疗卫生机构数、基层床位数、基层医疗卫生技术人员数、基层次均门诊费用、基层次均住院费用、城镇职工基本医疗保险参保吕彩鹏等.宁夏居民基层医疗卫生机构就诊率的关联因素分析和就诊率预测研究 人数、城乡居民基本医疗保险参保人数、宁夏居民人均可支配收入、岁及以上人口数、人口死亡率 个指标作为基层就诊率的候选关联因素.研究方法本研究首先利用灰色关联分析测算宁夏居民基层就诊率与各影响因素之间的关联度以确保输入预测模型的变量均为基层就诊率强相关因素灰色关联分析是灰色系统理论中因素分析的常用方法因其不受数据量和数据分布特征的限制现已在医疗卫生领域研究中得到广泛应用一般当关联度大于.时则认为两者之间关联性较强灰色()模型是基于最小二乘法原理以时间序列数据建立微分方程进行预测的方法也是灰色数列预测模型中最基本的模型具有数据需求量小、操作便捷等优点本研究利用该模型预测各关联因素 年数据 进而建立 神经网络模型该模型具体原理是通过信号前向传播和误差反向传递流程利用梯度下降法不断调整网络权值和阈值 使实际输出值和期望输出值误差最小参照经验公式 确定隐含层最佳神经元个数 为隐含神经元个数 和 分别为输入层和输出层神经元数 为 之间的调节常数因本研究确定基层就诊率的影响因素为 个即 和 分别为 和 则 的取值区间为 模型预测精准度选取均方误差()、平均绝对百分比误差()和相关系数 作为评价指标 最后构建 模型 是模拟自然界遗传机制和生物进化论而形成的一种并行随机搜索最优化方法由于 神经网络有收敛速度慢、易陷入局部最小值等缺点因此利用其优化 神经网络权值和阈值可在提高模型收敛速度的同时提升预测精度 对模型进行反复训练、测试完成后将各关联因素预测值输入 模型预测 年宁夏基层就诊率 运用 .进行灰色关联度计算和灰色()预测利用 建立 神经网络和 模型进行预测研究 结果.宁夏居民基层就诊率的主要关联因素经计算候选指标与居民基层就诊率的灰色关联度 均大于.说明所选各指标均是基层就诊率的重要相关因素 具体关联度及排序见表 表 宁夏居民基层就诊率与主要关联因素的灰色关联度及排序关联因素关联度 关联序基层医疗卫生机构数/个.基层医疗卫生机构床位数/张.基层医疗卫生机构卫生技术人员数/万人.基层医疗卫生机构次均门诊费用/元.基层医疗卫生机构次均住院费用/元.城镇职工基本医疗保险参保人数/万人.城乡居民基本医疗保险参保人数/万人.居民人均可支配收入/万元.岁及以上人口数/万人.人口死亡率/千分比.宁夏居民基层就诊率主要关联因素的灰色()模型 通过计算灰色预测模型中发展系数 的绝对值均小于.各关联因素的平均模拟相对误差均小于.除基层次均门诊费用和次均住院费用的精度值 均为.外其余各因素 值均大于.除基层床位数和次均住院费用后验差比值 分别为.和.外其余各因素 值均小于.表明所建立的各预测模型总体精度较高拟合度较好所有模型均可用于进行中长期预测预测结果见表.宁夏居民基层就诊率的 神经网络模型对 年各关联因素原始数据进行归一化处理后划分 年数据为训练集 年数据为测试集.隐含层最佳神经元数的确定 以 和 值为评价指标分别在 个隐含层神经元下反复运行 神经网络各 次取平均 和 值 模型显示隐含层神经元个数为 时平均 值最小 值最大分别为.和.因此确定隐含层最佳神经元个数为.构建 神经网络模型 确定输入层、隐含层、输出层为 结构 相关参数设定为:训练次数为 学习速率为.训练目标最小误差为.将 个主要关联变量作为输入基层就诊率作为输出 以 和 为评价指标多次运行模型取、较小的 次输出值的平均值作为基层就诊率预测结果见表 医学与社会 年 月第 卷第 期表 宁夏居民基层就诊率主要关联因素的灰色()模型预测值年份基层医疗卫生机构数/个基层医疗卫生机构床位数/张基层医疗卫生机构卫生技术人员数/万人基层医疗卫生机构次均门诊费用/元基层医疗卫生机构次均住院费用/元城镇职工基本医疗保险参保人数/万人城乡居民基本医疗保险参保人数/万人居民人均可支配收入/万元 岁及以上人口数/万人人口死亡率/.平均模拟相对误差.表 宁夏居民基层就诊率 神经网络模型预测结果次数基层就诊率预测值/年 年 年 年 年 年 年 年 年 年/.平均.宁夏居民基层就诊率的 模型多次运行模型将 主要参数值设定为:初始种群规模为 交叉概率为.变异概率为.进化迭代次数为 模型运行结果显示经 优化后的 神经网络经过进化迭代后目标函数趋于收敛如图 图 模型适应度函数值变化 随后将测试集数据作为训练好的网络模型输入值比较实际值与预测值可见 神经网络经过 优化后预测误差大幅降低见图 此时模型 为.为.值为.宁夏居民基层就诊率各类模型预测结果比较各模型基层就诊率预测结果见表 图 优化前后 模型预测值与实际值对比吕彩鹏等.宁夏居民基层医疗卫生机构就诊率的关联因素分析和就诊率预测研究 表 宁夏居民基层就诊率各类模型预测结果比较年份实际值/预测值/()神经网络灰色神经网络预测误差()神经网络灰色神经网络预测相对误差/()神经网络灰色神经网络.经 优化后的 神经网络模型预测值与实际值高度相似平均预测相对误差为.均低于灰色()模型的.和 神经网络模型的.可见灰色 模型的预测精度和可信度较高预测结果的科学性和客观性也较好可以用于更准确的预测.基于灰色 组合模型的居民基层就诊率预测结果 将由灰色()模型预测得到的 年宁夏居民基层就诊率的 个主要关联因素输入训练好的灰色 组合模型中预测得知 年 居 民 基 层 就 诊 率 分 别 为.、.、.、.和.可见宁夏居民基层就诊率预期将逐年稳步提升 讨论.宁夏居民基层就诊率与基层医疗卫生资源配置指标间存在较强关联 通过灰色关联分析得知宁夏基层医疗卫生机构数(.)、基层医疗卫生机构床位数(.)和基层医疗卫生机构卫生技术人员数(.)等资源配置指标与居民基层就诊率关联度较高表明基层医疗卫生资源配置的变动密切影响基层就诊率的变化且二者变化具有一致性 具体而言当基层医疗卫生资源配置不足时会导致基层就诊率较低 蔡雨萌等研究指出基层就诊率较低可能与基层医疗卫生机构数、床位数等资源不足以及卫生技术人员短缺等有关 也有学者研究表明基层医疗卫生资源短缺使得技术水平提升困难基层医疗卫生机构能为患者提供的服务有限从而居民就医流向于更高等级的医院 反之当基层医疗卫生资源配置加强时将会出现基层就诊率上升的情况这与陈玉香等研究得出在大力推进医联体建设背景下不断将优质医疗卫生资源向基层医疗卫生机构倾斜使得居民基层就诊意愿和基层就诊率明显提高的结论一致 近年来在“强基层”的背景下宁夏不断强化基层医疗卫生机构数量、床位数和卫生技术人员数等配置苏源等研究表明随着基层医疗卫生资源供给能力不断提升在一定程度上促进了宁夏基层诊疗量的增长对于引导居民基层就诊有较显著的效果 因此建议合理规划基层医疗卫生机构数量使其与居民基本医疗需求相匹配 另外应允许各基层医疗卫生机构根据诊疗量自行设置床位数和卫生技术人员数改变因床位不足而无法收治患者的情况 今后应给予基层医疗卫生机构更多的医疗卫生资源支持提升其诊疗能力吸引居民就诊.宁夏基本医疗保险参保人数对居民基层就诊率有重要影响 研究表明宁夏城乡居民基本医疗保险参保人数(.)、城镇职工基本医疗保险参保人数(.)与居民基层就诊率的关联度排序第 和第 说明医保参保人数对基层就诊率有重要影响 在居民出现就医需求时基本医疗保险能够减轻其疾病经济风险对于居民就医行为有重要的引导作用 宁夏国民经济和社会发展统计公报显示 年参加基本医疗保险人数.万人 以往研究指出各级医疗卫生机构之间差异报销制度对居民就医行为有一定的影响当不同级别医疗卫生机构医保支付比例差距超过 时对居民基层 医学与社会 年 月第 卷第 期就医选择影响较大 但就现阶段医保支付比例来看根据自治区人民政府关于城镇职工基本医疗保险自治区级统筹管理的意见(宁政发号)城镇职工基本医疗保险在各级医疗卫生机构门诊和住院医保报销比例的差距均仅为 根据自治区人民政府关于进一步完善城乡居民基本医疗保险自治区级统筹制度的意见(宁政规发号)城乡居民基本医疗保险基层医疗卫生机构住院报销比例比二级和三级医院分别高出 和 基层医疗卫生机构与较高等级医院医保支付比例差距较小无法有效激励居民基层就诊在风险厌恶偏好的作用下居民会选择更高等级医院 基于此建议进一步优化医疗保险差异化待遇保障和转诊转院政策更加科学合理的设置各级医疗卫生机构医保差异报销比例以此鼓励参保患者到基层就医有效发挥医保对分级诊疗的引导作用.宁夏人口死亡率、老年人口数量、医疗费用和收入水平影响居民基层就诊率 研究得知宁夏人口死亡率(.)和 岁及以上人口数(.)与居民基层就诊率关联度均大于.基层次均住院、门诊费用和居民人均可支配收入关联度排序虽靠后但都大于.且均与基层就诊率呈负向强关联 人口死亡率可反映一个地区人口的健康水平死亡率的上升提示人群健康水平较低此时居民可能倾向于诊疗水平和等级更高的医院来满足多样化就医需求保障自身健康 另外宁夏国民经济和社会发展统计公报显示 年宁夏 岁及以上人口占比达.老龄化程度较高老年人口数量的增加会使得地区趋高就医的现象明显既往研究也表明由于老年人群慢性病、失能等各种疾病凸显和加重出于自身较高医疗需求其就医往往不倾向于基层医疗卫生机构 与此同时基层医疗费用持续增长会影响居民基层医疗卫生服务的可及性也会在一定程度上失去居民基层就诊的吸引力从而可能使居民转向更高等级的医院 再者随着宁夏经济发展居民收入水平不断提升其健康意识和医疗费用支付能力也在逐渐提高在面临自身疾病困扰时愿意投入更多资金且倾向于选择医疗条件更好的医院就诊这与苗春霞等研究结论一致 对此应充分发挥基层医疗卫生机构预防保健功能提高人群健康水平降低人口死亡率 同时应组建专门的健康服务团队加大老年人群健康体检、慢病管理、健康随访等服务从而早诊早治减少其因疾病加剧而不得不前往上级医院诊治现象的发生 另外应加强基层首诊宣传强化医保监督控制医疗费用不合理上涨同时发挥基层医疗卫生机构近距离的优势提供送诊进家、送药上门等医疗服务落实基层首诊职责.年宁夏基层就诊率总体呈下降趋势预期 年将稳步提升 近 年来宁夏居民基层就诊率总体呈现下降的趋势从 年.下降至 年.其中 年受新冠疫情的影响宁夏卫生健康统计公报显示医院和基层医疗卫生机构的就诊人数均明显减少但医院就诊人次下降幅度高于基层医疗卫生机构因此基层就诊率呈现小幅度提高 为全面提高基层医疗卫生机构诊疗能力宁夏陆续出台宁夏回族自治区紧密型县域医共体和城市医联体建设绩效评价方案(试行)(宁医改发号)和宁夏回族自治区社区医院(县域医疗分中心)建设工作方案(宁卫发 号)等政策但由于政策的实施和其产生的效果之间具有一定的时间差因此政策推行初期基层就诊率无法明显提升但随着时间推移各种政策加持效果将会显现 本研究显示自 年开始未来 年宁夏基层就诊率将稳步提升 年达.虽然总体仍然处于较低水平但呈现基层首诊秩序逐年向好的趋势也表明目前所实施的各类分级诊疗政策会逐渐取得较显著的成效 因此建议政府及相关部门持续推进医改及相关医疗卫生机构帮扶政策加快建设整合型医疗卫生服务体系 一方面通过进一步加强医联体、医共体建设促进各级各类医疗卫生机构功能互补、连续协调和优质医疗卫生资源下沉进而带动基层医疗卫生机构能力提升 另一方面探索制定统一的基层首诊和双向转诊准则优化各级医疗卫生机构之间的关系着重拓展基层医疗卫生机构的特色服务来吸引患者从而进一步提升宁夏基层就诊率参考文献 .():.安然秦立建杨晓胜等.广东省城乡居民基本医疗保险参保者基层首诊意愿的影响因素分析.医学与社会():.吕彩鹏等.宁夏居民基层医疗卫生机构就诊率的关联因素分析和就诊率预测研究 杨嘉领杜涛臧薇.基于扩展 整合模型的患者基层首诊意愿影响因素研究.医学信息学杂志():.余芳王娜高祺阳等.宁夏基层医疗机构就诊选择人群特征研究 基于关联规则挖掘分析.卫生经济研究():.和红闫辰聿.中国老年人基层卫生服务需求和医疗卫生机构就诊现状及其影响因素分析.中国公共卫生():.赵锐付强.网格化管理布局下紧密型医疗联合体内患者基层首诊现况调查.中国医院管理():.刘沛王中亮袁磊等.基于 模型的公立医院次均费用变化趋势及预测研究.中国卫生统计():.王茜孙大强.基于多元回归灰色模型的天津市卫生资源配置预测研究.中国慢性病预防与控制():.张诗梦莫颖宁焦奥南等.基于灰色系统理论的山东省卫生总费用预测及影响因素研究.现代预防医学():.朱泉同高山.基于组合预测模型的江苏省卫生人力资源需求预测探讨.中国卫生统计():.许龄木汪哲名朱航榉.江苏省卫生人力资源配置的公平性及预测研究.现代预防医学():.焦奥南邵译莹莫颖宁等.我国社区卫生人力资源预测.中国卫生资源():.():.石龙农圣庞庆泉等.经济发展水平提升对分级诊疗的影响分析.中国卫生经济():.周林星杨威怡蒋梓轩等.基于安德森模型的农村居民基层就医行为研究.现代预防医学():.徐碧霞姚卫光.广东省基层医疗卫生机构诊疗人次变化及影响因素的灰色关联分析.中国全科医学():.蔡雨萌朱怡颜时姣等.中国居民两周患病基层医疗卫生机构就诊情况及其影响因素分析.中国公共卫生():.陆草关婷姚克勤等.我国中老年患者基层就诊状况及其影响因素.医学与社会():.王紫红苏敏艳高山.基于灰色关联度分析法的我国卫生总费用影响因素研究.中国卫生统计():.:.():.梁冰华黄李凤.基于()灰色预测模型的中国医疗卫生资源预测分析.现代预防医学():.丁海峰高凯罗娟等.基于()灰色预测模型的我国民营医院发展趋势预测.医学与社会():.芮晨李杰郭栋炜等.基于 神经网络的医疗费用预测研究.中国卫生统计():.()()().():.王子瑶徐海波郑黎等.基于刺激机体反应理论的江苏省居民基层首诊意愿及其影响因素分析.现代预防医学():.雷诗寒谭敏苏岱等.分级诊疗背景下我国居民就医流向与费用变化趋势分析.中国医院():.陈玉香蒋鹏刘顺等.医联体内患者基层首诊意愿及其影响因素研究 .卫生经济研究():.苏源杨静余芳等.宁夏基层医疗资源供需协调关系的时空特征分析 .卫生经济研究():.李星蓉高广颖胡星宇等.医保差异化补偿政策下北京居民就医流向的影响因素研究.中国卫生政策研究():.陈萌赵丽符文华.基于两种时间序列模型的沈阳市人口死亡率的预测研究.中国卫生统计():.王娜苏源.基于离散选择实验的宁夏城乡居民就医机构选择偏好研究.医学与社会():.邓婕邹俐爱柏鹰等.分级诊疗背景下广东省公立医院患者就医流向及医疗费用变化研究.卫生经济研究():.苗春霞李寒寒姜金星等.徐州市城市居民慢性病就医意愿及其影响因素分析.中国公共卫生():.付蔓如昌敬惠蔡秋茂等.广州市花都区整合型医疗卫生服务体系构建.中国卫生资源():.华迎迎高丽娜.基于前景理论的患者双向转诊决策行为分析.医学与社会():.(收稿日期 编辑 韩丹妮)