急性心肌梗死后抑郁症的发生机制研究进展.pdf

临临床床医医学学急性心肌梗死后抑郁症的发生机制研究进展王绍华冉蕾晶范亚会查远翊郭瑞威(.大理大学临床医学院云南 大理 .昆明医科大学临床医学院昆明.联勤保障部队第九二医院心血管内科昆明):/基金项目:云南省科技厅科技计划项目()联勤保障部队第九二医院院内科技计划项目()通信作者:郭瑞威:.中图分类号:.文献标识码:文章编号:()摘要:急性心肌梗死()严重影响人类身心健康近年随着社会的发展与进步以及人类生活方式和习惯的改变中青年人 的发病率逐渐升高 抑郁症与心肌梗死预后显著相关经皮冠状动脉介入治疗()后患者抑郁症的发生风险也显著增加 心肌梗死后的抑郁问题已受到临床广泛关注虽然目前 后抑郁症发生的分子机制仍不明确但可能与 羟色胺、下丘脑垂体肾上腺轴、外泌体及炎症因子等因素有关 因此深入研究 患者 后抑郁症的发生机制可以为疾病的治疗提供新的研究方向关键词:急性心肌梗死抑郁症经皮冠状动脉介入治疗中青年人 .:.:().().:据调查心肌梗死是目前全球死亡的主要原因之一每年病死率约为 与老年人群相比罹患心肌梗死的中青年人较少但与近年老年人心血管健康状况的普遍改善相比年轻人的心血管风险越来越高 长期吸烟、饮酒、肥胖和家族冠心病遗传史是中青年心肌梗死患者的常见危险因素研究发现/的心肌梗死患者有重度抑郁症/的心肌梗死患者有轻微抑郁症或抑郁症状 抑郁症可诱发不良心血管事件并进一步影响经皮冠状动脉介入治疗()患者的预后 等研究表明既往诊断为抑郁症的急性心肌梗死()患者 年内的死亡风险为 而非抑郁 患者的死亡风险为 另有研究显示心肌梗死后抑郁症对康复有负面影响如增加医学综述 年 月第 卷第 期 心肌梗死复发和患者病死的风险、降低药物依从性和生活质量、破坏心脏功能 因此及时、有效诊断心肌梗死后抑郁症并给予相应的治疗可改善心肌梗死患者预后降低其病死率 现就 后抑郁症的发生机制研究进展予以综述 抑郁对中青年 患者 后的影响目前人们多关注 本身对机体的影响忽视了心理因素对机体的影响 研究显示我国冠心病发病率持续升高但发病年龄趋于年轻化 另有研究表明的冠心病患者有重度抑郁症且独立于基线心功能不全与无抑郁症的患者相比有冠状动脉疾病和抑郁症的患者未来心脏事件的发生风险增加 倍在最初无器质性心脏病的患者中抑郁症患者的冠状动脉疾病相对风险约为无抑郁症患者的.倍且独立于其他已知的冠状动脉疾病风险因素值得关注的是中青年 患者行 后抑郁的发生率较高 如周晓美等研究显示接受 的中青年冠心病患者的焦虑抑郁发生率高于老年患者其可能原因为中青年患者更担心支架置入对工作和社会生活的影响 陈厚良等研究指出中青年 患者行 后不良心血管事件的发生率约为.主要为再发心肌梗死年轻非 段抬高型心肌梗死患者的主要诱因为情绪应激表明抑郁状态可严重影响中青年 患者 后的预后 心肌梗死后抑郁症的发病机制.羟色胺()与心肌梗死后抑郁的发生 是一种神经递质在抑郁症中发挥重要作用 色氨酸是 的前体 的合成依赖于色氨酸羟化酶的特定作用和限速步骤色氨酸羟化酶首先将一个羟基转移至色氨酸的苄基环上然后氨基酸脱羧酶脱羧导致 形成 研究发现色氨酸羟化酶存在两种形式即外周形式和中枢形式导致外周和中枢 来源不同 在外周血小板具有一种高效的 转运体使其可从肠道和肺部吸收且血小板可储存 并在血栓形成过程中释放此外 在调节心脏副交感神经活动中也发挥重要作用 研究表明、受体、转运体水平与心肌梗死和抑郁症发生率呈正相关抑郁症患者 过量可增加血小板活性并进一步触发血小板聚集促进凝血导致血栓形成、动脉闭塞及冠状动脉收缩最终引发 而 合并焦虑抑郁患者的 水平显著升高血小板的活性和聚集性也显著增强进而影响 患者 后的预后 等研究显示 患者 后的抑郁发生率显著高于术前术后抑郁症患者的不良心血管事件发生率和病死率均较高这也进一步证实焦虑抑郁对人体心血管系统具有显著的不良影响 目前治疗心肌梗死后抑郁的药物主要为 再摄取抑制剂如氟西汀、舍曲林 有研究表明氟西汀在心肌梗死后重度抑郁患者中疗效显著舍曲林与心肌梗死后重度抑郁障碍患者的生存率及短期改善有关但长期效果并不明显.肠道微生物群失衡与心肌梗死后抑郁的发生 肠道微生物群是调节机体健康的关键因素之一肠道中的细菌和其他微生物可产生多种物质而这些物质可被血流中的肠上皮吸收从而影响各系统和器官的功能 有证据表明肠道微生物群与心血管疾病及神经系统疾病有关特别是在代谢紊乱中起关键作用其可通过肠道微生物群大脑轴导致大脑生理异常发生神经精神疾病 肠道微生物群是连接心脏与大脑的纽带在发生心肌梗死时机体产生剧烈疼痛进而释放各种介质在应激作用下下丘脑神经元分泌促肾上腺皮质激素释放激素促进垂体前叶促肾上腺皮质激素释放进而促进肾上腺皮质合成糖皮质激素持续刺激可导致下丘脑垂体肾上腺轴(轴)亢进肠道菌群组成变化可通过增加肠道屏障的通透性激活炎症反应进而调节单胺类神经递质释放改变 轴的功能最终发展为抑郁症微生物代谢与心血管系统具有一定相关性肠道微生物群目前已成为心脏代谢疾病预防和治疗的目标 等研究表明 发生后大鼠肠道菌群的丰度显著增加同时伴有肠道屏障损伤但健康状况极佳的肠道微生物群不仅可控制免疫反应还可减少心肌梗死面积降低心肌梗死后心力衰竭的严重程度 另有研究显示在缺血再灌注损伤发生前口服万古霉素和益生菌可显著减少大鼠心肌梗死面积并改善其心肌功能 因此益生菌可通过抑制炎症因子的产生缓解心肌梗死后的抑郁症状 综上肠道菌群失衡可能是导致心肌梗死后医学综述 年 月第 卷第 期 抑郁发生的原因之一.和交感神经系统与心肌梗死后抑郁的发生 抑郁症不仅与 的改变有关还可增加冠状动脉疾病的发生风险 下丘脑是神经内分泌系统的重要组成部分可调节机体的各种活动 长期的压力暴露可导致下丘脑室旁核的皮质激素神经元产生糖皮质激素抵抗进而破坏 轴调节的负反馈环路因此长期激活的 轴和皮质激素增多症可导致糖皮质激素生理功能改变而长期升高的糖皮质激素水平可诱导小胶质细胞活动的标志物 离子化钙结合适配分子 表达 糖皮质激素激活的小胶质细胞不会立即产生炎症因子而是进入启动状态进而引起小胶质细胞表面受体数量增加如 样受体导致激活的小胶质细胞更易受到进一步的刺激 因此压力本身可能引起炎症因子表达 同时压力暴露还可诱导下丘脑中白细胞介素()表达进而激活 轴并提高循环糖皮质激素水平而糖皮质激素抵抗可增强下丘脑炎症细胞因子表达形成中枢 表达与 轴亢进的恶性循环 研究表明持续暴露于 可能在糖皮质激素抵抗中发挥作用糖皮质激素受特定抗炎标志物调节在长期社会高压力环境下大脑结构中的炎症标志物表达上调心血管疾病和抑郁症患者同时存在 轴功能亢进 轴过度活跃可导致交感神经的兴奋性增加 心肌梗死患者的交感神经系统持续激活可导致自主神经功能失调而自主神经功能失调也见于抑郁症患者 研究证实心肌梗死后抑郁症患者存在自主神经功能改变如心率变异性降低、血小板活性增强、可溶性黏附分子增加等 受体阻滞剂可作为心肌梗死的二级预防应用于心血管系统 但 等研究显示 受体阻滞剂诱导的抑郁可能会影响心肌梗死患者的预后 受体阻滞剂可激活交感神经而交感神经激活与抑郁对心肌梗死的不良影响有关.外泌体与心肌梗死后抑郁的发生外泌体与抑郁症的发生密切相关 许多细胞在正常及病理状态下可分泌外泌体并存在于组织空间和体液中通过将蛋白质、信使 和微()等内含物运送至受体细胞在细胞间信号转导中发挥重要作用 等研究显示外泌体不仅涉及肿瘤、心血管系统、神经系统及肝脏疾病等领域还可能与抑郁症的发生发展有关 另有研究表明星形胶质细胞释放的外泌体可通过靶向朊病毒蛋白保护神经细胞免受缺氧和缺血性损伤还有研究显示小胶质细胞外泌体释放携带的促炎性细胞因子、加工酶和胱天蛋白酶 可诱导炎症反应扩散至整个大脑导致抑郁症状心肌梗死后外泌体还可能是心脏与其他细胞、组织和器官之间通信的潜在因素 来自间充质干细胞的外泌体中基质细胞衍生因子 过表达可反向抑制缺血性心肌细胞自噬促进内皮细胞的微血管生成改善心肌梗死预后 但在心肌梗死微环境中 型巨噬细胞来源的外泌体可抑制血管生成进而加重心功能负荷此外大多数外泌体 可直接参与抑郁症和心肌梗死的病理途径(如神经可塑性、炎症、氧化应激和细胞凋亡)可作为诊断重度抑郁症的生物标志物 如间充质干细胞外泌体 可转移至心肌并下调心肌细胞中促凋亡基因的表达外泌体衍生的 可减少缺血再灌注损伤中的氧化应激和细胞凋亡自然杀伤细胞来源的外泌体 可通过下调促炎性细胞因子的表达减轻小鼠的抑郁样症状 以上研究表明细胞来源的外泌体在心肌梗死和抑郁症的病理生理发展中发挥重要作用 此外外泌体还可轻松穿透血脑屏障 但心肌梗死后心肌细胞、携带炎症因子的外泌体是否可通过血脑屏障与大脑中的免疫细胞进行信号转导而产生抑郁症状还需进一步研究验证.炎症反应与心肌梗死后抑郁的发生炎症也是导致心肌梗死患者发生抑郁的主要因素炎症的主要标志物为炎症酶、促炎性细胞因子和抗炎性细胞因子等 和 研究显示炎症活跃的标志物是心肌梗死后抑郁的因素之一 另有研究发现心肌梗死患者血液中的单核细胞和中性粒细胞数量较非心肌梗死患者增加同时其活化程度也显著增高进一步研究发现心肌梗死患者还伴有血浆细胞因子(如肿瘤坏死因子、反应蛋白)水平显著升高的现象 即炎症反应会对机体产生潜在的不利影响炎症反应可调节局部愈合过程发展为全身性炎症时还会影响其他器官医学综述 年 月第 卷第 期 心肌梗死患者抑郁后的炎症反应与免疫系统的激活有关 小胶质细胞是大脑重要的免疫细胞也是免疫系统与大脑之间的桥梁 心肌梗死后小胶质细胞受到细胞因子(如肿瘤坏死因子、)刺激时细胞内信号事件的级联反应导致烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶和诱导型一氧化氮合酶激活并释放氧自由基和一氧化氮 氧自由基和一氧化氮作为潜在的细胞信号分子通过上调环加氧酶 表达促进细胞因子的产生这些初始效应与二级信号级联的激活相结合可激活强大的免疫反应导致神经元损伤和死亡从而参与心肌梗死后抑郁的形成表明心肌梗死后抑郁的发生风险可能与炎症有关 小 结目前关于抑郁症对中青年 患者 后的影响尚未达成共识针对中青年人抑郁目前主要采取心理治疗(认知行为疗法)、运动治疗(有氧运动)以及药物治疗(如氟西汀、舍曲林)等治疗方法但在群体中的普及和推行仍不理想 近年由于心肌梗死发病年龄逐渐年轻化对中青年身心健康重视不够中青年 患者行 后抑郁的发生机制目前尚未完全阐明 未来深入研究中青年 患者抑郁症的易感性特征综合评估患者的年龄、性别、运动情况、文化程度、经济收入、病史等因素在 中及 后的作用可以早发现、早治疗改善患者预后参考文献 .():.():.:().():.:.():.:.:.():.:().():.:.():.:.():.周晓美高进訾希存.经皮冠状动脉介入术后患者抑郁情绪相关因素的系统综述.中国心理卫生杂志():.:.():.陈厚良刘圣好盛春梅等.急性心肌梗死 岁以下患者临床特点及预后因素分析.武警后勤学院学报(医学版)():.:.:.():.:.:.()():.():.:.:.:.():.:.:.?.():.():.():.医学综述 年 月第 卷第 期 .:.():.():.:.:.:.():.:.:.:.:.().():.():.():.:.:.:.():.:.:.:.:.():.():.():.():.:.:.:.():.():.():.():.:.():.:.:.():.():.:.():.:?.():.收稿日期:修回日期:编辑:郑雪医学综述 年 月第 卷第 期