系统性红斑狼疮课件急诊科.ppt

系统性红斑狼疮课件急诊科病例思考病例思考t患者男，患者男，39岁，主因岁，主因“发热、寒战伴腹胀发热、寒战伴腹胀10余天余天”入院。入院。t血血RT：WBC 9.47*109/L，NEUT%82.5%tCRP 25.1mg/L，ESR 19mm/L，tC3 0.49,C4 0.056 PCT0.5mg/mg,尿蛋白定量尿蛋白定量(24h)0.5g或有红细胞管型。或有红细胞管型。神经病变神经病变t包括：癫痫、单神经炎、脊髓炎、外周包括：癫痫、单神经炎、脊髓炎、外周或颅神经病变、急性精神混乱状态。或颅神经病变、急性精神混乱状态。血液学异常血液学异常t溶血性贫血。溶血性贫血。t白细胞减少白细胞减少/淋巴细胞减少。淋巴细胞减少。t血小板减少。血小板减少。t以上三条成为三个相互独立的条件，而以上三条成为三个相互独立的条件，而且只要有一次不正常即可认为异常。且只要有一次不正常即可认为异常。免疫学标准免疫学标准t抗抗Sm抗体、抗抗体、抗dsDNA抗体、抗磷脂抗抗体、抗磷脂抗体被分成三条互相独立的条件。体被分成三条互相独立的条件。t抗抗dsDNA抗体阳性界定更严格。抗体阳性界定更严格。t抗磷脂抗体中纳入了抗磷脂抗体中纳入了2-GP1。t纳入了补体下降。纳入了补体下降。t纳入了没有贫血的纳入了没有贫血的Coombs阳性（但若阳性（但若有溶血性贫血则此条不计）。有溶血性贫血则此条不计）。Coombs试验即抗人球蛋白试验,是检测血液中温反应性抗体的一种方法,也是诊断自身免疫性溶血性贫血的重要指标。肾活检肾活检t肾活检作为一条独立标准。肾活检作为一条独立标准。t如果肾活检为狼疮性肾炎，则只要有如果肾活检为狼疮性肾炎，则只要有ANA或抗或抗dsDNA抗体的阳性就可以诊抗体的阳性就可以诊断断SLE。SLESLE起病的不典型表现举例起病的不典型表现举例t）原因不明的反复发热；抗炎退热治疗往往无效；）原因不明的反复发热；抗炎退热治疗往往无效；t）多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多）多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；年而不产生畸形；t）持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；）持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；t）抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；）抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；t）不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏）不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象；现象；t）肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；）肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；t）血小板减少性紫癜或溶血性贫血；）血小板减少性紫癜或溶血性贫血；t）不明原因的肝炎；）不明原因的肝炎；t）反复自然流产或突发深静脉栓塞或血管阻塞性中）反复自然流产或突发深静脉栓塞或血管阻塞性中风发作。风发作。狼疮病情的判断狼疮病情的判断t疾病的活动性或有急性发作t疾病的严重性:依据于受累器官的部位和程度.出现脑受累表明病变严重;出现肾病变者,严重性高于仅有发热、皮疹者；t合并症：有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。轻型轻型SLESLE表现表现t关节炎关节炎t口腔溃疡口腔溃疡t皮疹皮疹t胸膜炎胸膜炎t其它：低热、疲劳等其它：低热、疲劳等重型重型SLESLE表现（心脏）表现（心脏）t冠状动脉血管炎冠状动脉血管炎/或血管病或血管病tLibman-SacksLibman-Sacks心内膜炎心内膜炎t心肌炎心肌炎t心包填塞心包填塞t恶性高血压恶性高血压 Libman-Sacks心内膜炎于1924年命名，亦称“疣状心内膜炎(verrucous endocarditis)”，主要见于见于SLE，非感染性赘生物。左心瓣膜常见，一般附着在瓣叶的左室面，多呈扁平的疣装。主要成分为纤维素和血小板，可造成栓塞。在菌血症等情况下，易转成感染性赘生物。重型重型SLESLE表现（肺脏）表现（肺脏）t肺动脉高压肺动脉高压t肺出血肺出血t肺炎肺炎t肺梗塞肺梗塞t肺萎缩肺萎缩t肺间质纤维化肺间质纤维化重型重型SLESLE表现（血液系统）表现（血液系统）t溶贫溶贫t粒细胞减少粒细胞减少(WBC 1,000/mm3)(WBC 1,000/mm3)t血小板减少血小板减少(50,000/mm3)(=15 =15 重度活动。重度活动。SLEDAISLEDAI积分积分注意点注意点t诊断标准里的症状是指整个病程中是否诊断标准里的症状是指整个病程中是否出现。出现。tSLEDAI中的症状是指评估时间点时存中的症状是指评估时间点时存在的症状。在的症状。t如患者起病是蝶形红斑，后红斑消退，如患者起病是蝶形红斑，后红斑消退，现在出现了肾脏病变，表现为蛋白尿，现在出现了肾脏病变，表现为蛋白尿，则诊断需要记入则诊断需要记入2条：蝶形红斑和肾脏条：蝶形红斑和肾脏病变。而现在病变。而现在SLEDAI评分则只记入蛋评分则只记入蛋白尿的白尿的4分。分。SLESLE的治疗的治疗治疗原则治疗原则1 1、早发现、早治疗；、早发现、早治疗；2 2、脏器受损程度的评估；、脏器受损程度的评估；3 3、初次彻底治疗，使之不再复发；、初次彻底治疗，使之不再复发；4 4、制定观察疗效的指标、活动性指标及脏器功、制定观察疗效的指标、活动性指标及脏器功能改善的指标；能改善的指标；5 5、治疗方案及药物剂量必须个体化，检测药物、治疗方案及药物剂量必须个体化，检测药物的毒副作用；的毒副作用；6 6、定期全面检查，维持治疗；、定期全面检查，维持治疗；7 7、恢复社会活动及提高生活质量。、恢复社会活动及提高生活质量。去除诱因去除诱因避免日光照射；避免日光照射；停用可能诱发狼疮活动的药物、食物、停用可能诱发狼疮活动的药物、食物、化妆品、染发剂等；化妆品、染发剂等；控制诱发病情活动的感染；控制诱发病情活动的感染；孕妇狼疮活动，根据病情需要选择中止孕妇狼疮活动，根据病情需要选择中止妊娠（人工流产、引产、提前剖宫产）妊娠（人工流产、引产、提前剖宫产）等。等。控制急性炎症及过敏反应控制急性炎症及过敏反应 糖皮质激素；糖皮质激素；非甾体类抗炎镇痛药；非甾体类抗炎镇痛药；静脉注射丙球；静脉注射丙球；新型生物制剂（针对炎症因子的，如肿新型生物制剂（针对炎症因子的，如肿瘤坏死因子拮抗剂等）。瘤坏死因子拮抗剂等）。纠正免疫异常纠正免疫异常 1 1、清除自身抗体、免疫复合物：血浆、清除自身抗体、免疫复合物：血浆置换、血液净化等；置换、血液净化等；2 2、控制自身免疫细胞数量、功能：免、控制自身免疫细胞数量、功能：免疫抑制剂（环磷酰胺、骁悉等），抗疟疫抑制剂（环磷酰胺、骁悉等），抗疟药（氯喹、羟氯喹），生物制剂（美罗药（氯喹、羟氯喹），生物制剂（美罗华华-利妥昔单抗）等。利妥昔单抗）等。针对受累脏器的处理针对受累脏器的处理 如血管病变严重，需要扩血管、抗凝、如血管病变严重，需要扩血管、抗凝、溶栓处理；溶栓处理；如肾功能不全、尿毒症期，需要血透；如肾功能不全、尿毒症期，需要血透；如癫痫发作，需要抗癫痫药物治疗；如癫痫发作，需要抗癫痫药物治疗；如肺部受累，需要氧疗，必要时予呼吸如肺部受累，需要氧疗，必要时予呼吸机支持等等。机支持等等。预防药物毒副作用的治疗预防药物毒副作用的治疗 1 1、必须权衡治疗的、必须权衡治疗的“利利”与与“弊弊”，努，努力达到疗效最大化和毒副作用最小化；力达到疗效最大化和毒副作用最小化；2 2、药物的毒副作用一部分取决于个体的、药物的毒副作用一部分取决于个体的差异，代谢的遗传因素；另一部分取决于差异，代谢的遗传因素；另一部分取决于药物的剂量及疗程。药物的剂量及疗程。肾上腺糖皮质激素的种类肾上腺糖皮质激素的种类t短效糖皮质激素：短效糖皮质激素：可的松，氢化可的松；可的松，氢化可的松；t中效糖皮质激素：中效糖皮质激素：泼尼松（强的松），泼尼松龙，甲泼泼尼松（强的松），泼尼松龙，甲泼尼龙（美卓乐）等；尼龙（美卓乐）等；t长效糖皮质激素：长效糖皮质激素：地塞米松，倍他米松（得宝松）等。地塞米松，倍他米松（得宝松）等。肾上腺糖皮质激素的副作用肾上腺糖皮质激素的副作用1.1.静脉迅速大剂量用药可能发生全身性过敏反应。包括面部、鼻黏膜、静脉迅速大剂量用药可能发生全身性过敏反应。包括面部、鼻黏膜、眼睑肿胀等麻疹、气短、胸闷、喘鸣；眼睑肿胀等麻疹、气短、胸闷、喘鸣；2.2.长程用药可引起医源性库欣综合症（长程用药可引起医源性库欣综合症（主要表主要表现为满月月脸、多血、多血质外貌、外貌、向心性肥胖、痤向心性肥胖、痤疮、紫、紫纹、高血、高血压、继发性糖尿病和骨性糖尿病和骨质疏松等疏松等）；）；3.3.精神症状；精神症状；4.4.抵抗力下降，感染危险升高；重者可危及生命。抵抗力下降，感染危险升高；重者可危及生命。5.5.低血钾；低血钾；6.6.高脂血症；高脂血症；7.7.糖尿病；糖尿病；8.8.胃肠道黏膜受损，诱发溃疡及出血；重者可危及生命。胃肠道黏膜受损，诱发溃疡及出血；重者可危及生命。9.9.骨量下降及骨质疏松症；骨量下降及骨质疏松症；10.10.下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴受抑制，停药后出现糖皮质激素停药综合症；肾上腺轴受抑制，停药后出现糖皮质激素停药综合症；11.11.无菌性骨坏死，包括无菌性股骨头坏死；无菌性骨坏死，包括无菌性股骨头坏死；12.12.肌炎和肌无力；肌炎和肌无力；以上情况，重者会危及生命。以上情况，重者会危及生命。免疫抑制剂的种类免疫抑制剂的种类t环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）t甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）t来氟米特（爱若华、妥抒，来氟米特（爱若华、妥抒，LEFLEF）t硫唑嘌呤（依木兰，硫唑嘌呤（依木兰，AZAAZA）t环孢素（新山地明，环孢素（新山地明，CsACsA）t霉酚酸酯（骁悉、赛可平、扶异，霉酚酸酯（骁悉、赛可平、扶异，MMFMMF）t植物制剂：雷公藤多苷片等植物制剂：雷公藤多苷片等免疫抑制剂的副作用免疫抑制剂的副作用1 1）消化道反应：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、粘膜反应、）消化道反应：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、粘膜反应、肝功能影响等，多与剂量相关。肝功能影响等，多与剂量相关。2 2）骨髓抑制：贫血、白细胞、血小板减少。）骨髓抑制：贫血、白细胞、血小板减少。3 3）环磷酰胺的代谢产物可引起出血性膀胱炎。大量补液可）环磷酰胺的代谢产物可引起出血性膀胱炎。大量补液可避免。避免。4 4）皮肤及神经毒性：皮疹、脱发、口周及肢端麻木、药物）皮肤及神经毒性：皮疹、脱发、口周及肢端麻木、药物渗漏造成局部反应。渗漏造成局部反应。5 5）心肺毒性：常规剂量环磷酰胺不产生心脏毒性，但高剂）心肺毒性：常规剂量环磷酰胺不产生心脏毒性，但高剂量时可引起心肌坏死，偶有发生肺纤维化。量时可引起心肌坏死，偶有发生肺纤维化。6 6）免疫功能下降：发复感染、发热。）免疫功能下降：发复感染、发热。7 7）生殖毒性，如停经或精子缺乏。严重者可引起终生不育。）生殖毒性，如停经或精子缺乏。严重者可引起终生不育。8 8）过敏反应：可出现皮疹、气促、粘膜水肿，甚至过敏性）过敏反应：可出现皮疹、气促、粘膜水肿，甚至过敏性休克、肝脏损害。休克、肝脏损害。以上情况，重者会危及生命。以上情况，重者会危及生命。抗疟药抗疟药t氯喹、羟氯喹（芬乐，氯喹、羟氯喹（芬乐，HCQHCQ）t对于狼疮的皮肤病变效果显著，对骨骼对于狼疮的皮肤病变效果显著，对骨骼肌肉症状，轻微全身症状有效，常为首肌肉症状，轻微全身症状有效，常为首选药物。选药物。t一方面调节免疫，另一方面降低感染机一方面调节免疫，另一方面降低感染机会及心脑血管事件风险。会及心脑血管事件风险。t主要的副作用是需要注意眼底病变，如主要的副作用是需要注意眼底病变，如果出现视物不清和视野缺损、缩小，及果出现视物不清和视野缺损、缩小，及时眼科检查。早期的病变是可逆的。时眼科检查。早期的病变是可逆的。沙利度胺沙利度胺t商品名为反应停。商品名为反应停。t对于皮肤症状有一定疗效，且有镇吐作对于皮肤症状有一定疗效，且有镇吐作用。用。t副作用有致畸作用（海豹儿），疲乏眩副作用有致畸作用（海豹儿），疲乏眩晕，非剂量依赖性多神经病变等。晕，非剂量依赖性多神经病变等。t孕妇禁用，多选择睡前服用，一旦出现孕妇禁用，多选择睡前服用，一旦出现麻木，感觉异常，及时来院诊治、停药、麻木，感觉异常，及时来院诊治、停药、营养神经治疗。营养神经治疗。红斑狼疮治疗的新技术红斑狼疮治疗的新技术t生物制剂：生物制剂：针对某一种免疫细胞或炎症因子等单一针对某一种免疫细胞或炎症因子等单一炎症反应链中间物。炎症反应链中间物。通俗的理解就是如果把传统的免疫抑制通俗的理解就是如果把传统的免疫抑制剂理解为大面积无差别轰炸，生物制剂就是剂理解为大面积无差别轰炸，生物制剂就是精确制导导弹定点攻击。精确制导导弹定点攻击。其生产的工艺来源于现代生物技术，统其生产的工艺来源于现代生物技术，统称生物制剂。称生物制剂。生物制剂的用途目前主要在免疫性疾病、生物制剂的用途目前主要在免疫性疾病、肿瘤和血液病治疗上。肿瘤和血液病治疗上。红斑狼疮治疗的新技术红斑狼疮治疗的新技术t生物制剂的展望：生物制剂的展望：抗抗CD20CD20单抗（美罗华）单抗（美罗华）B B细胞耐受原细胞耐受原 抗抗B B淋巴细胞刺激因子抗体淋巴细胞刺激因子抗体 CTLA-4IgCTLA-4Ig红斑狼疮治疗的新技术红斑狼疮治疗的新技术t生物制剂的缺点：生物制剂的缺点：目前技术尚不成熟，长期的疗效观目前技术尚不成熟，长期的疗效观察资料不够。很多药物尚处在试验阶段，察资料不够。很多药物尚处在试验阶段，国内无法获得。国内无法获得。专利技术多在国外，价格昂贵，代专利技术多在国外，价格昂贵，代价大，目前医保不报销。价大，目前医保不报销。红斑狼疮治疗的新技术红斑狼疮治疗的新技术t血液净化治疗：血液净化治疗：利用血透技术，将病人的血液在体利用血透技术，将病人的血液在体外进行血液净化，用免疫吸附柱将患者外进行血液净化，用免疫吸附柱将患者血液内的大量免疫复合物进行清除，以血液内的大量免疫复合物进行清除，以达到控制疾病急性爆发的手段之一。达到控制疾病急性爆发的手段之一。既往曾有血浆置换方法，手段、目既往曾有血浆置换方法，手段、目的类似，但需要大量的血浆，而且外来的类似，但需要大量的血浆，而且外来的血浆也带来了传染疾病的可能。的血浆也带来了传染疾病的可能。红斑狼疮治疗的新技术红斑狼疮治疗的新技术t干细胞移植：干细胞移植：免疫异常的根本是免疫细胞的异常活化，易感基因免疫异常的根本是免疫细胞的异常活化，易感基因的表达，从而产生异常的免疫物质，最终导致疾病的表达，从而产生异常的免疫物质，最终导致疾病的发作。的发作。干细胞移植是在骨髓移植的基础上发展而来的。干细胞移植是在骨髓移植的基础上发展而来的。通过重建免疫系统而期待根治疾病。通过重建免疫系统而期待根治疾病。骨髓干细胞移植；外周血干细胞移植；脐带血干细骨髓干细胞移植；外周血干细胞移植；脐带血干细胞移植；胎肝干细胞移植。胞移植；胎肝干细胞移植。同种异体造血干细胞移植；自体造血干细胞移植。同种异体造血干细胞移植；自体造血干细胞移植。红斑狼疮治疗的新技术红斑狼疮治疗的新技术t但是干细胞移植存在很多问题：但是干细胞移植存在很多问题：移植前需要已有免疫系统的清除，需要大剂量移植前需要已有免疫系统的清除，需要大剂量化疗，随之带来的巨大毒副作用和感染的风险。化疗，随之带来的巨大毒副作用和感染的风险。自体造血干细胞移植并未清除易感基因的携带，自体造血干细胞移植并未清除易感基因的携带，可在一段时间内去除疾病，但不能排除再发的可能。可在一段时间内去除疾病，但不能排除再发的可能。同种异体造血干细胞移植需要配型，治疗后效同种异体造血干细胞移植需要配型，治疗后效果好，但是寻找合适的干细胞来源是一大难题。移果好，但是寻找合适的干细胞来源是一大难题。移植的失败几率较自体的要高。植的失败几率较自体的要高。费用昂贵（费用昂贵（1010万元起）。万元起）。SLESLE合并重要脏器累及的治疗合并重要脏器累及的治疗t狼疮性肾炎狼疮性肾炎t肺动脉高压肺动脉高压t神经精神狼疮神经精神狼疮LNLN的治疗的治疗t肾活检肾活检t确定疾病诊断确定疾病诊断t评估疾病活动度，可逆性改变与不可逆性评估疾病活动度，可逆性改变与不可逆性改变改变t确定预后确定预后t制定治疗方案制定治疗方案t尿常规检查方便简捷，但注意试验室误尿常规检查方便简捷，但注意试验室误差差t6 6月内月内2424小时蛋白尿下降至小时蛋白尿下降至1g400 m)(400 m)6 6分钟步行距离分钟步行距离更短更短(300 m)(300 m)右室失功轻微右室失功轻微超声心动图发现超声心动图发现心包积液心包积液右室显著失功右室显著失功右房压和心指数正常右房压和心指数正常/接接近正常近正常血流动力学血流动力学右房压升高，心指数下降右房压升高，心指数下降神经精神狼疮神经精神狼疮1919种临床表现种临床表现中枢神经系统中枢神经系统 t脑血管病脑血管病 t急性精神错乱急性精神错乱t脱髓鞘综合征脱髓鞘综合征t脊髓病脊髓病 t癫痫发作癫痫发作t精神障碍精神障碍 t头痛头痛 t焦虑焦虑 t认知障碍认知障碍 t情绪失调情绪失调t运动障碍运动障碍 t无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎 t周围神经系统周围神经系统 t格林格林-巴利综合征巴利综合征 t植物神经系统功能紊乱植物神经系统功能紊乱 t单神经病变单神经病变 t重症肌无力重症肌无力 t颅神经病变颅神经病变 t神经丛病变神经丛病变 t多发性神经病变多发性神经病变NPLENPLE的辅助检查的辅助检查t中枢狼疮应与脑部感染，特别是结核性中枢狼疮应与脑部感染，特别是结核性脑炎、隐球菌脑膜炎相鉴别。脑炎、隐球菌脑膜炎相鉴别。t神经精神狼疮脑脊液特点：神经精神狼疮脑脊液特点：35%35%异常，异常，压力高压力高/蛋白高蛋白高/白细胞轻度增多；葡萄白细胞轻度增多；葡萄糖量极少降低。糖量极少降低。t辅助检查：脑辅助检查：脑CTCT或或MRIMRI，脑电图。，脑电图。NPLENPLE的治疗的治疗t必须除外化脑、结脑、隐脑、病脑等必须除外化脑、结脑、隐脑、病脑等CNSCNS感染感染t弥漫性弥漫性NPLENPLE：在控制：在控制SLESLE的基础药物上强调对症治疗的基础药物上强调对症治疗t抗精神病药物（与精神科医生配合）抗精神病药物（与精神科医生配合）t抗癫痫药物抗癫痫药物t注意加强护理，避免自杀、伤人等事件的发生注意加强护理，避免自杀、伤人等事件的发生t局灶性局灶性NPLENPLE：tACLACL相关：如多发脑梗塞，加用抗凝、抗聚药物相关：如多发脑梗塞，加用抗凝、抗聚药物t血管炎：有全身血管炎表现的明显活动证据，大血管炎：有全身血管炎表现的明显活动证据，大剂量剂量MPMP冲击，可用到冲击，可用到500-1000mg/d500-1000mg/d，连续，连续3 3天天控控制制巩固巩固减量。并可试用地塞米松减量。并可试用地塞米松10mg10mg鞘内注鞘内注射射/wk(/wk(含横贯性脊髓炎）含横贯性脊髓炎）关键问题关键问题t需要正确的临床思维指导。需要正确的临床思维指导。t三个重要环节：三个重要环节：t1、明确、明确SLE诊断；诊断；t2、病情活动性评估；、病情活动性评估；t3、病情轻重程度（重要脏器功能损害）、病情轻重程度（重要脏器功能损害）的评估。的评估。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱