老年人入住协议书.doc

老年人入住协议书

立协议人：
合肥市丰盛爱心之家（以下称甲方）
委托人（送养人）： 住所 ，
工作单位： ，电话 。
（以下称乙方）
入住人： ，性别： ，住所 ，
与送养人之间的关系 。（以下称丙方）
本着诚实信用、和谐协商的原则，三方就丙方入住甲方老年公寓的有关事宜，达成以下协议。
一、乙方系丙方 ，由乙方申请并经丙方批准（申请书），丙方入住甲方老年公寓颐养天年，根据乙方（丙方）规定，并结合丙方身体实际，甲方安排丙方入住 室。如需更换房间应当得到甲方的批准。
乙方和丙方已经对甲方的有关管理制度认真阅读，批准遵守甲方的管理制度和本协议的约定。
二、根据乙方（丙方）申请，甲方对丙方提供 等级服务（护理），有关护理服务遵照甲方的规章制度执行。根据丙方的居住和护理等级，乙方每月向甲方支付 元护理服务费（该费用不含医疗费、水电费、通讯费、数字电视费等，这些费用按实际发生的数额支付）。
三、费用的支付
1、甲方实行先收费后入住方式，入住当月按实际天数收费，以后每月25日前交清下月费用，15日前离寓按半月收费，15日后离寓按全月收费。食堂凭月缴费凭证供应伙食。
2、通讯费按电信局收费规定按月结算；
3、水、电、数字电视费：水电费根据入住人员实际发生金额，按水电部门的规定期间支付，可以由甲方代为收取，数字电视费每半年支付一次，由甲方代为收取。
4、凡入寓老人在入寓时根据其身体状况等拟定护理标准，如老人在住寓期间由于身体状况发生变化，甲方可依据相关标准提高护理收费，乙方应按相应的标准缴费。
5、老年公寓收费标准可在以下两种情况下调整：
①、当水电、粮油等市场价格行情发生重大变化时；②、经物价部门审核批准收费调整的，可自批复日起，按新收费标准执行。
注：老年公寓收费价格调整告知到休养人员或亲属即生效。
6、在签订本协议时乙方（丙方）一次性支付保证金 元，在协议终止时没有拖欠费用和违约的情况下退还给乙方，但不计利息。
四、丙方的基本情况
乙方或者丙方在签订本协议之前，应当填写休养人员情况综合评估书、登记表，乙方或丙方对自己提供的资料和填写的事实真实性负责，假如与事实不符，自行承担所有法律责任，甲方发现后可以解除协议。
五、甲方依法制定的规章制度，涉及到入住人员的，对丙方和乙方具有效力，假如丙方或者乙方违反，应当承担相应的责任（附：《合肥市丰盛爱心之家休养人员守则》，《合肥市丰盛爱心之家入住须知》）。
六、丙方在入住期间，假如由于自己的过错，导致自己人身、财产或者第三人人身财产或者甲方财产损害的，应当承担补偿责任。
七、甲方应当严格执行本协议约定的义务和有关规章制度，为丙方提供热情服务，同时将丙方出现的身体、情绪、生活等问题通过电话、书面（合肥市丰盛爱心之家服务告知单）等方式告知给乙方。乙方必须认真对待，假如乙方在接到甲方的告知后，没有及时采用措施，对丙方导致的后果承担责任。
八、乙方的责任
1、对丙方在入住期间发生的各种费用承担连带支付责任，乙方在接到甲方告知后无条件支付；
2、对丙方在入住期间发生的疾病、意外伤害、精神和心理疾病，应当及时采用医疗措施，或者配合甲方采用医疗措施，防止导致不利后果；对丙方责任导致第三人人身或者财产损失的，承担补偿责任。
九、出现以下情况协议终止：
1、乙方（丙方）提前一周告知甲方终止协议并付清所有欠款；
2、乙方（丙方）拖欠费用达成2个月以上，通过甲方催收仍未缴纳；
3、因丙方身体健康状况（如患有传染性疾病、精神障碍等）不宜在甲方居住，甲方可以告知终止协议；
4、丙方外出住院治疗时间在3个月以上；
5、丙方涉及乙方严重违反甲方规章制度和本协议的约定，甲方可以告知解除协议的；
6、丙方身体状况超过本区服务范围，应及时转特别服务区，如乙方、丙方不配合甲方工作，甲方有权终止协议；
7、丙方死亡。
协议终止后，甲、乙双方应在5日内结清发生的所有费用。
十、出现以下情况，甲方免去责任
1、丙方因饮食、穿衣活动不妥以及自身健康状况导致疾病、伤亡；丙方自杀、自残；丙方在院内行走、上下楼梯过程中发生的跌伤；
2、丙方违反甲方规章制度（涉及违规使用电器、灶具）导致一切法律后果；
3、丙方的身体和精神状况不适合在甲方入住，但是乙方坚持规定入住，并出具承诺书，丙方在入住期间发生一切后果甲方不予承担。
4、丙方在老年公寓围墙以外发生人身伤亡的；
5、因第三人的行为导致丙方伤亡的；
6、协议终止后没有按照甲方规定的时间离开老年公寓，导致的一切后果。
十一、违约责任
1、乙方（丙方）迟延交付费用（涉及护理服务费、水电、通讯费等），按每日千分之五支付违约金；连续两个月拖欠的，甲方可以解除协议；
2、丙方在入住期间，导致甲方财产损坏，应当按实际价格补偿；
3、丙方严重违反甲方的规章制度，通过劝阻仍不改正，甲方可以解除协议，并可以根据规章制度进行处罚。
4、甲方没有根据协议约定提供服务，给丙方导致损失的，应当补偿；
5、因甲方房屋质量出现倒塌、掉落，导致丙方损害的，应当承担责任；
6、甲方提供的食物导致丙方中毒，甲方应当承担所有责任。
十二、甲方制定的规章制度在签订本协议时提交给乙方（丙方）一份，作为本协议的附件，具有同等效力。由乙方（丙方）向甲方出具的申请、承诺、告知书等也作为本协议附件，与本协议具有同等效力。
十三、本协议自甲方、乙方、丙方签字后生效，协议一式两份，甲方一份，乙方、丙方一份。

甲方盖章： 乙方签字： 丙方签字：
负责人签字：

协议签字时间： 年 月 日
附：护理级别调整登记表

级 别
调整时间
调整后
调整因素及
服务项目
甲方代表签 字
乙方签字
护理级别
收费标准