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博州人民医院 皮肤科
质量和安全管理措施

博州人民医院
二○一二年十月

前 言

医疗质量和服务质量是医院发展之本，优质医疗服务质量肯定产生良好社会效益和经济效益，推进医院发展。为适应国家卫生部相关《三级医院评审标准实施细则()》对建设三级医院要求，博州人民医院修订了《博州人民医院质量控制管理措施》，其宗旨是促进医院加强内涵建设，提升医疗质量，保障医疗安全，提升医院管理水平和服务效率，对医院实施科学化、规范化、标准化管理起到促进和保驾护航作用。
为配合博州人民医院相关医院质量控制和安全管理工作展开及有效落实，为患者提供优质医疗服务质量，保障医疗安全，树立科室形象，深入完善学科建设，有计划、有目标提升医护人员专业业务素质，提升科室管理水平和服务效率，并经过以上努力产生良好社会效益和经济效益，全方面推进科室发展，博州人民医院皮肤科在医院党委及领导关键相关博州人民医院质量控制管理思绪指导下，在医院“创建办”开展创建三级医院工作具体指导下，制订并同期实施《博州人民医院皮肤科质量和安全管理工作计划》。
学科建设及科室管理是一门在实践中不停探索、不停发展科学，我们将依据现代医学技术和医院管理发展情况，结合我科实际，将不停修订和完善《博州人民医院皮肤科质量和安全管理计划》，以适应科室质量和安全管理发展要求，推进和促进科室各项工作健康发展。

博州人民医院 皮肤科
二零一二年十月

皮肤科质量和安全管理工作制度
1、科室质量和安全是科室管理关键，必需把质量和安全放在首位，把质量和安全管理纳入科室管理各项工作中去。
2、建立健全皮肤科质量和安全管理小组。
3、皮肤科质量和安全管理小组作为在医院质量控制委员会领导下负责皮肤科质量和安全管理工作具体计划、实施、落实及反馈汇报工作，成为和医院三级质量控制组织沟通桥梁。
4、皮肤科全体医护人员必需严格根据质量控制标准完成质控工作，防范医疗风险，提升医疗服务质量。
5、皮肤科质量和安全管理小组具体工作均要有文字统计，并逐层上报，最终由创建办总结上报医院质控委员会。
6、认真传达和领会每个月召开一次医院质控及三级医院创建工作会议精神，总结皮肤科当月“质控”工作，讨论下个月“质控”计划，针对科室存在医疗服务问题及创建工作中碰到具体问题进行分析。
7、加强对皮肤科全体职员质量和安全管理教育，进行医疗质量、医疗安全意识培养，树立“以病人为中心、以质量为关键、以医疗安全为生命线”思想。

皮肤科质量和安全管理工作组织机构

皮肤科质量和安全管理小组
组 长：王玥
副组长：何瑞
管理小组干事：刘凯英
成 员：博拉、关萍、玛依拉

皮肤科质量和安全管理小组职责
１、组长是科室质量和安全管理工作第一责任人。
２、依据本科室工作特点，制订本科室质量控制标准，报医院质量控制委员会审批后，依据标准定时组织检验，责任落实到个人。
3、定时组织各级人员进行业务及相关法律、法规、规章制度学习，强化质量意识。
4、依据质量控制专业组及创建办检验意见，查找原因，制订整改方法并付诸实施。
5、定时反馈本科室质量和安全管理工作情况，对违反医疗规章制度及操作规程造成后果事件，写出书面材料立即上报医院质量控制委员会。

皮肤科职员在科室质量和安全管理工作中推行职责
1、认真学习专业知识，严格根据各类工作人员岗位职责进行工作。
2、认真学习相关法律、法规、规章制度，强化安全意识。
3、帮助皮肤科质量和安全管理小组圆满完成皮肤科质量和安全管理工作。
4、发扬主人翁精神，爱科如家，为皮肤科质量和安全管理工作献计献策，使皮肤科各项工作稳步发展。

皮肤科质量和安全管理细则
一、中层领导质控
1、中层领导绩效考评
科室主任、护士长，是科室管理直接责任人，对科室各方面工作质量均负直接责任，本着责权利三位一体标准负担科室质量和安全管理工作。
2、中层领导单项绩效考评
①离开博乐市区未经分管领导或办公室、医务科、护理部同意，质控100元
②随意关机或不接听电话，经查实质控100元
③无故不参与周会，经查实质控100元
④科主任、护士长不亲自质控出科病历或由她人代签，每份质控50元

二、科室行政管理工作质控
1、每七天周一晨会传达院周会精神，并要求参会人员签到。
2、每个月20日前要有工作计划小结，能总结本月工作成绩，找出存在问题，制订改善方法。
3、每个月20日前上交《评审条款自查表》、《评审条款检验表》及其它创建材料。
4、每个月30日前上报一篇新闻稿件，每个月由护士长统一安排，不服从安排造成稿件延误上交扣当月绩效100元。
5、每个月第一周周一晨会安排政治学习，内容包含医院当月安排学习内容和下发文件精神。
6、每个月第二周周一晨会进行一次“八防”教育。
7、每个月第三周周一晨会进行一次医德医风教育，学习《医务人员医德规范》、“八不准”、“十不准”要求。
8、每个月第四面周一晨会公布患者满意度调查情况，如达不到满意率90%以上应在当月内组织自查自审学习讨论。
9、每个月第四面周四检验好人好事统计登记情况。由护士长负责登记工作。
10、按时参与医院多种会议及学习，参与人员分医师组及护理组由科主任及护士长安排，包含休息人员在内必需服从安排按时到会。不服从安排扣当月绩效50元。
11、严格每日考勤制度，由护士长安排每日具体负责考勤人员并每日统计。
12、工作期间必需挂牌服务，不穿高跟硬底鞋，不得穿工作服出医院
13、每个月第四面周五下午由护士长组织卫生指控自查，参考医院卫生指控标准检测并统计。
14、严禁酒后上岗，违规扣当月绩效200元。
15、坚持三级查房制度，住院医师每日二次，主治医师每日一次，主任医师每七天一次、副主任医师每七天二次（依据科室现实状况由博拉副主任医师每七天一、周五病区查房）。
16、夜间值班医师，接班后，依据交班统计，寻查关键病人，危重病人床前交班。
17、每个月第四面周三查个人业务读书笔记，住院医师每个月二篇，主治医师以上每个月一篇。如不能按时完成扣当月绩效100元，并责成完成，不然累积扣下月绩效100元。
18、严格实施门诊病历书写制度。
19、每个月第二周周二下午组织科内业务学习一次，要求全科医护人员参与，由科主任统一安排。年底每人参与率不得低于70%，不然扣每十二个月12月当月绩效100元。
20、每十二个月12月组织全科医护人员皮肤科专科业务考试。

三、科室管理质量和安全工作记分管理
为了规范我科医务人员医疗执业行为，提升医务人员执
业素质，增强依法执业意识，保障医疗质量和安全。依据《侵
权责任法》、《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律
法规精神，结合我科实际，制订《皮肤科质量和安全工作记
分管理措施》（试行）。

本措施将依据医院质量控制委员会指导意见及皮肤科在管理过程中实际情况予补充，补充意见将以补充条款形式给予附录。

皮肤科质量和安全工作记分管理措施
（试 行）
第一章 总则
第一条 为了规范我科医务人员医疗执业行为，提升医
务人员执业素质，增强依法执业意识，保障医疗质量和安全。依据《侵权责任法》、《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律法规精神，结合我科实际，制订《皮肤科质量和安全工作记分管理措施》。
第二条 本措施适用对象为依法取得对应资格，在我科从事医疗服务工作各类卫生技术人员。
第二章 定义和分级
第三条 本措施所称医务人员不良执业行为，是指医务人员在医疗执业活动中未遵遵法律法规、规章制度、诊疗常规和医院管理要求行为。
第四条 依据医务人员不良执业行为情节轻重，参考卫生行政部门相关标准，我科医务人员不良执业行为年度总记分为12分，共分10分、6分、4 分、2 分、1分、0.5分六个记分等级，其中10分代表一次不良执业行为最高等级，其它则按情节轻重依次递减。
第五条 本措施实施医务人员不良执业行为年度累积记分制，记分周期为十二个月，周期满后，该周期内记分记入个人业务档案备存，第二年开始下一个记分周期。
第三章 记分标准
第六条 医务人员有以下情形之一者，一次记10分。
（一）违反卫生行政规章制度或技术操作规范，造成严重后果；
（二）因为渎职延误急危重患者抢救和诊治，造成严重后果；
（三）未经亲自诊查、审查，签署诊疗、诊疗、流行病学等证实文件或相关出生、死亡等证实文件；
（四）隐匿、伪造或私自销毁医学文书及相关资料；
（五）使用未经同意使用药品、消毒药剂和医疗器械；
（六）不按要求使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品；
（七）未经患者或其家眷同意及院伦理委员会同意，对患者进行试验性临床医疗；
（八）泄露患者隐私，造成严重后果；
（九）发生自然灾难、传染病流行、突发重大伤亡事故和其它严重威胁人民生命健康紧急情况时，不服从医院调遣；
（十）发生较严重医疗损害、发觉重大传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或非正常死亡，不根据要求汇报;
（十一）收受医疗器械、药品、试剂等企业回扣；
（十二）发生一级医疗事故，负担完全或关键责任（不可抗拒原因除外）；
（十三）其它违反医疗法律法规医疗行为，造成严重后果。
第七条 医务人员有以下情形之一者，一次记6分。
（一）未经医院同意，私自在院外从事医疗活动；
（二）跨执业类别从事医疗活动；
（三）收受患者红包或以职务之便谋取其它不正当利益；
（四）参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销；
（五）因药品调配错误（不含麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品），造成严重后果；
（六）皮肤科专科特殊检验时查错患者或查错部位，造成严重后果；
（七）违反操作规程，造成成批（≥3例）检验结果错误，造成严重后果；
（八）不严格实施查对制度，将过期药品发给病人或错发、错配药品，造成严重后果；
（九）未根据要求实施医院感染控制，未有效实施消毒或无害化处理，造成严重后果；
（十）未依法推行传染病监测、汇报、调查、处理职责，造成严重后果；
（十一）处理患者过程中存在重大医疗过失行为和医疗缺点，造成严重后果；
（十二）发生一级医疗事故，负担次要责任；或发生二级医疗事故，负担完全或关键责任（不可抗拒原因除外）；
（十三）其它违反卫生行政部门规章制度、诊疗常规、医疗关键制度医疗行为，造成严重后果。
第八条 医务人员有以下情形之一者，一次记4分。
（一）危重患者未立即抢救未造成严重后果；
（二）不严格实施查对制度，将过期药品发给病人或错发、错配药品（不含麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品），未造成严重后果；
（三）违反操作规程，造成成批（≥3例）检验结果错误，未造成严重后果；
（四）遗失成批（≥3例）检验标本或汇报单，造成需患者重新采血复查；
（五）科室相关检验人员未汇报应发觉病变，经临床或其它检验证实为误诊或漏诊，未造成严重后果；
（六）皮肤科专科检验时查错患者或查错部位，未造成严重后果；
（七）因为违规行为酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉受损；
（八）违反医疗标准造成医疗缺点或过失，致使医院赔偿金额超出3万元人民币；
（九）发生一级医疗事故，负担轻微责任；或发生二级医疗事故，负担次要责任；或发生三、四级医疗事故，负担完全责任（不可抗拒原因除外）；
（十）其它处理患者过程中存在重大行为过失或医疗缺点，未造成严重后果。
第九条 医务人员有以下情形之一者，一次记2分。
（一）三级医师查房未按要求实施，延误患者诊治，引发医疗纠纷，未造成严重后果；
（二）工作渎职如会诊超时未到，未造成严重后果；
（三）护理人员不严格实施查对制度和交接班制度，造成错输、漏输诊疗用药，发生后立即更正未造成严重后果；
（四）护士实施医嘱时发觉违反医疗标准或诊疗技术规范，未依据要求汇报；
（五）护士发觉患者病情危急未立即通知医师；
（六）对个例（≤2例）检验标本错做、漏做或遗失，需患者重新采样复查；或错发、迟发及丢失各类检验汇报单，未造成严重后果；
（七）违反医疗标准造成医疗缺点或过失，致使医院赔偿金额在3万元人民币以下；
（八）发生二级医疗事故，负担轻微责任；或发生三、四级医疗事故，负担关键责任（不可抗拒原因除外）；
（九）其它违反诊疗常规及医疗关键制度，未造成严重后果。
第十条 医务人员有以下情形之一者，一次记1分。
（一）未立即完成住院患者住院志、首程统计、抢救统计、术前讨论、术前风险评定、手术统计、麻醉统计；未在要求时间内完成护理病历书写；
（二）门诊病历遗漏关键内容；接诊患者不书写病历；
（三）出现丙级住院病历或连续两次出现门诊病历书写不合格；
（四）未立即签署多种医疗知情同意书（含门诊侵入性检验或门诊特殊诊疗同意书）；
（五）入院一周后诊疗不明未向上级医师请示或提请疑难病讨论，未造成不良后果；
（六）门诊患者连续三次就诊无显著疗效，未请示上级医师或提请讨论，未造成不良后果；
（七）多种检验结果错登、漏登，造成资料无法查询；
（八）统计中出现显著错误如“左和右”、“上和下”、“有和无”及张冠李戴等现象者，未造成不良后果；
（九）在接诊患者医疗行为中，出现诊疗或诊疗显著错误，经立即发觉未造成不良后果；
（十）发生三、四级医疗事故，负担次要、轻微责任（不可抗拒原因除外）；
（十一）其它违反医疗、护理、医技、药剂操作规程，未造成不良后果（主动上报者除外）。
第十一条 医务人员有以下情形之一，未造成不良后果，一次记0.5分。
（一）医疗文书类
1、急诊抢救后6小时内未立即据实补记抢救统计；
2、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并署名；
3、知情同意书签字人非患者本人授权（昏迷患者或未成年人签字应注明法定关系）。
（二）手术管理类
1、手术病例未完成术前常规检验；
2、手术安全核查未按要求进行三方核查；
3、术后用镇痛药无统计或麻醉科无随访统计；
4、非计划内再次手术未上报医务处；
5、重大手术或有医疗纠纷隐患手术未报医务处审批。
（三）疑难危重患者及危急值管理类
1、危重患者未立即书写病程统计；
2、危重患者未推行病情通知义务；
3、医技部门未立即向临床科室汇报危急值并做好统计；
4、临床科室对危急值未立即分析和处理。
（四）专题管理类（抗菌药品、院感及输血管理）
1、医师越级使用抗菌药品，缺上级医师署名；
2、未经会诊使用特殊级抗菌药品（急诊除外）；
3、不规范预防应用（关键指I类切口）抗菌药品（指使用时间、剂量、使用方法、疗程等）；
4、超量、超疗程使用抗菌药品；
5、手术患者术前抗菌药品使用未遵照管理步骤；
6、有院内感染发生，但在病历中隐瞒不报；
7、包含可能输血平诊和择期手术患者未在输血之前做血型和相关抗体检测（如输注血小板患者应做血小板抗体检测）；
8、输血前未做输血前九项检验；或患者拒绝检验无本人或委托代理人谈话签字；
9、医师《输血诊疗知情同意书》和《输血申请单》填写不规范和文件填写中无具体意见；
10、输血后护士未填写《患者不良反应回报单》，医生未填写《合理用血监控和输血疗效评价考评表》，并未将以上《回报单》、《考评表》连同血袋一起送回输血科；
11、输血或血液制品当日病程中无统计或统计有缺点。
（五）医技管理类
1、超异常汇报单检验者未按要求复核；
2、非诊疗医师签发诊疗性汇报。
（六）其它类
未按要求佩戴胸卡上岗。
第十二条 违反《医疗质量单项扣分扣奖措施》中所要求单项扣分扣奖条款，每累积达五次者，记1分。
第四章 组织管理
第十三条 由皮肤科质量和安全管理小组负责全科医务人员记分管理工作。
第十四条 组长王玥全方面负责全科医务人员记分管理工作，关键负责医师记分管理工作，副组长何瑞具体负责护理人员记分管理工作。科室记分管理工作所形成文字材料及相关具体事宜由干事刘凯英负责整理完成。
第五章 考评和处罚
第十五条 皮肤科质量和安全记分实施每个月考评，次月公布，按时处罚，年底累积，计入个人业务档案，并和个人年底考评，并和年底评优挂钩。
（一）考评措施：在科室质量和安全管理小组领导下，遵照公开、公平、公正标准，秉持客观、严谨、求实工作态度，以科室每个月检验为主，结合各级行政部门检验结果、医疗纠纷判定意见和投诉核实情况，实施综合考评。
（二）记分
1、管理小组建立全科医务人员不良执业行为档案，归档内容包含医务人员基础情况、累积记分和《通知书》等。实施累积记分公告制度，每个月公告上月医务人员累积记分情况。
2、管理小组每个月上旬汇总上月记分，对有不良执业行为者下达《博州人民医院皮肤科质量和安全管理记分通知书》（以下简称《通知书》，见附件1），一周内当事人可申述并复核，每个月20日前公告记分结果，并给予对应经济处罚。
3、年底将皮肤科质量和安全管理记分汇总后由科室给予对应年底处罚。
（三）处罚
1、处罚方法：
（1）行政处罚：①对当事人及当事人科室责任人诫勉谈话；②取消当事人年度评优资格，停绩效工资留岗学习半个月；③延迟当事人十二个月职称晋升、或岗位聘用资格，停绩效工资留岗学习30天；④当事人年度考评不合格，离岗学习三个月或移交上级部门处理。
（2）经济处罚：①记0.5分，扣50元；②记1.0分，扣100元；③记2分，扣200元；④记4分，扣400元；⑤离岗学习期间无绩效工资。
2、处罚对象：（1）当事人；（2）视情况包含当事人科室责任人（主任或护士长）。
3、处罚细则:
（1）实施按月结算、动态累积处罚措施
①累积记分≤4分者，按累积分数和经济处罚标准，从当月个人绩效工资中扣除。
②累积记分＞4分者，按累积分数和经济处罚标准，从当月个人绩效工资中扣除。
③累积记分³6分者或一次记4分者，当事人离岗学习半个月，离岗学习期间无绩效工资。
④累积记分³10分或一次记6分者，当事人离岗学习30天，离岗学习期间无绩效工资；扣除当事人科室责任人当月50%干部津贴。
⑤累积记分³12分或一次记10分者，当事人离岗学习三个月或移交上级部门处理，离岗学习期间无绩效工资；扣除当事人科室责任人当月100%干部津贴。
⑥所造成医院经济赔偿或损失，按医院相关医疗纠纷或医疗事故经济损失管理措施实施。
（2）实施年度总结算处罚措施
①累积记分³6分者或一次记4分者，取消当事人年度评优资格，向院经管科室申报扣除当事人30天年底奖。
②累积记分³10分或一次记6分者，延迟当事人十二个月职称晋升或岗位聘用资格，向院经管科室申报扣除当事人一个季度年底奖。
③累积记分³12分或一次记10分者，当事人年度考评不合格，向院经管科室申报扣除当事人整年年底奖。
第十六条 和当事事件相关副主任、主任助理或其它责任人员,依据责任轻重酌情处理。
第十七条 若医务人员质量和安全管理记分逐月累积达成六分，科室将其作为关键监管对象加强管理，并对当事人进行诫勉谈话。
第六章 附则
第十八条 本措施由皮肤科质量和安全管理小组负责解释。
第十九条 医务人员行为是否造成或未造成后果和后果性质，由院教授委员会负责认定。
第二十条 本措施自十一月一日起试行。

博州人民医院 皮肤科
-10-20

皮肤科医疗质量单项扣分扣奖措施
（试 行）
为加强质量管理，规范医疗行为，确保医疗安全，配合我科《皮肤科质量和安全工作记分管理措施》落实实施。依据《医疗机构病历书写规范》和《博州人民医院医务科工作指控标准》等文件精神，结合我科实际,制订医疗质量单项扣分扣奖措施以下：
第一条 门诊病历、处方及申请单
1、门、急诊病历书写不规范，署名不能识别；
2、处方书写不规范；
3、特殊病人及小儿输液未注明滴数；
4、申请单书写不规范，缺项目、缺诊疗。
第二条 病案首页
1、病案首页漏写或不规范书写诊疗；
2、病案首页漏填病理或过敏药栏；
3、病案首页病案质量栏缺质控员手写署名；
4、病案首页无本院医生署名。
第三条 出院小结
1、出院小结书写不规范或无手写署名；
2、缺患者入院时症状、体征统计和出院时该症状、体征转归统计；
3、出院小结中未统计关键诊疗方案及关键药品；
4、整段拷贝病历中内容或和诊疗、诊疗不相关检验结果;
5、出院小结中漏记病理诊疗或缺“追踪病检结果”。
第四条 住院志
1、入院超出72小时上级医师仍未审阅大病历(≥2份则扣科室管理分0.2分)；
2、病历缺门诊关键阳性检验结果，或书写不规范、不完整；
3、病历漏记或错记关键体征；
4、大病历书写不规范,主诉未导出第一诊疗，未书写专科内容及诊疗依据；
5、诊疗书写不规范、不完整、排序有缺点，或缺伴发疾病及并发疾病诊疗；
6、和此次住院疾病相关体检项目不充足，和判别诊疗相关体检项目不充足；
7、无医师署名或无陈说者署名。
第五条 病程统计
1、诊疗依据统计不规范、不完整；
2、诊疗计划无针对性、无具体内容；
3、病程统计无手写署名或未如实统计患者关键体征，未立即统计患者病情改变；
4、阳性检验结果无分析及处理方法；
5、停止或更改医嘱在病程中无反应；
6、诊疗不明确缺判别诊疗和深入具体检验意见；
7、病程中未反应会诊意见；
8、上级医师（含带教老师）未立即冠签；
9、上级医师及主任查房未按要求书写,无病情分析、无具体指导意见；
10、无术者术前查房或手术指征统计，或手术指征和诊疗方案分析无针对性；
11、术前查房及讨论统计缺术前异常检验结果统计和分析，未统计所采取诊疗方法；
12、术后首次病程统计或手术统计缺专科内容，漏记关键诊疗及观察内容；
13、术后未连续书写三次查房统计(含一次上级医师查房统计)；
14、有创操作统计或多种知情同意书书写不规范；
15、抢救统计内容有缺点；
16、死亡、疑难病例讨论未按要求书写或讨论本中内容及意见未立即在病程中反应。
第六条 会诊统计
1、会诊医生未署名或书写不规范；会诊申请单未统计会诊目标及理由；
2、会诊医生不认真书写或缺会诊意见，会诊统计缺诊疗、意见不具体、或字迹潦草，难以识别；
3、 住院医师会诊(急会诊除外,违反此条扣科室主任0.2分)。
第七条 医嘱
1、医嘱书写不规范或代署名(≥2处则扣科室管理者0.2分)；
2、医嘱无本院医生手写署名；
3、开医嘱时间和医嘱实际时间不相符或时间错误(抢救病例除外)。
第八条 检验单
1、检验汇报单贴错病历，检验汇报单书写不规范、缺项目、缺诊疗；
2、检验汇报单未在二十四小时内粘贴在病历上；
3、归档病历遗失检验汇报单；
4、病检结果未在要求时间内归档。
第九条 交接班汇报
1、交接班统计每少记一次(≥2次则扣科室管理者0.2分)；
2、交接班漏署名或时间；
3、危重病人学生代书写交班、代署名(≥2处则扣科室管理者0.2分)；
第十条 病历归档
1、病历晚归档＞3天；
2、不按时报出院病历数。
第十一条 皮肤科相关检验人员管理
1、 不按时发送汇报单；
2、 检验汇报单缺专业描述及专业诊疗提醒；
3、 检验汇报单书写不规范,缺署名、缺时间。
第十二条 院感、公卫
1、 一类手术切口感染率＞5%(≥2份则扣科室管理者0.2分)；
2、 迟报传染病疫情卡。
第十三条 凡违反上述条款之一者,每人次扣当事人20元。上述条款每累积达五次者，则按《皮肤科质量和安全工作记分管理措施》（试行）第十二条记当事人1分。
第十五条 归档病历为乙级病历，扣个人100元。
第十六条 本措施由皮肤科质量和安全控制小组负责解释,自十一月一日起试行。

博州人民医院 皮肤科
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附件1
博州人民医院 皮肤科
质量和安全管理记分通知书
编号： 〔年〕
：
您于 年 月 日 （描述不良执业行为事实）
，该行为违反了《皮肤科质量和安全工作记分管理措施》第 条，对您不良执业行为记 分。如有疑问，请于1周内提出申诉便于复核。
并请您在以后执业行为中立即整改。

签发人：

签收人：

博州人民医院皮肤科质量和安全管理小组（制）
年 月 日

备注：本通知一式二份，一份留存于签发部门，留存于《博州人民医院皮肤科质量和安全管理记分档案》；一份交由当事人。
附件2
博州人民医院质量控制管理措施摘要

科室行政管理工作质控标准
序号
内 容
扣 分 标 准
检验方法
1
能立即全方面正确地传达院周会精神，并要求参会人员签到
不立即传达扣3分，科室人员无特殊情况不参会或不签到扣1-3分
查统计
2
科室每个月要有工作计划小结，能总结本月工作成绩，找出存在问题，制订改善方法
每缺一项扣1分
查统计
3
有科室对个人质控标准和结果，质控内容包含工作任务、质量、医德医风及劳动纪律等
无质控标准扣1分，无检验结果扣1分
查统计
4
主动参与医院精神文明活动和公益性活动
少参与1人次扣1分，科室未安排扣5分
查统计
5
每七天安排一次政治学习，学习要有医院当月安排学习内容和下发文件精神
缺一次学习或学习内容不全视情节扣1-3分
查统计
6
每个月上报一篇新闻稿件
一次未按时限完成扣2分
查统计
7
每个月进行一次“八防”教育，杜绝治安案件和火灾事故发生
凡发生一起治安案件或火灾事故或重大隐患
查对实情

医德医风质控标准
序号
内 容
扣 分 标 准
检验方法
1
人人会背《医务人员医德规范》、“八不准”、“十不准”要求
会背，80%以下每低10%扣0.5分
随机抽查2人
2
每个月一次医德医风教育、讲评，并做好廉洁自律登记
无教育讲评扣5分
查统计、调查职员
3
被举报服务态度不好
视情节一起扣当事人3-5分，科主任（护士长）3分
听举报调查核实（
含意见本）
4
在工作中能使用医院《服务规范》
不用扣2分
查2-4人、调查病人
5
有欺侮病人行为和言论者
发觉认定一起，扣当事人15分，科领导5分，并视情节给对应处理
听举报调查属实
6
和患者争吵、谩骂、打架者
发觉认定一起，扣当事人5-15分，科领导2-5分，并视情节给当事人对应处理或离岗培训三个月
听举报调查落实
7
接收患者及其家眷吃请、礼品、红包等
发觉认定一起，扣当事人5-15分，科领导5分，并视情节给当事人对应处理或离岗培训三个月
听举报调查落实
8
每个月好人好事有统计
无扣2分
查统计
9
不开和病情无关药品、检验、人情假条
违反一次扣2分
听举报调查落实
10
接待患者能做到解释耐心、骂不还口，打不还手
违反一次视情节扣5-10分
听反应调查核实
11
患者满意度达90%以上
不达标，每低10%扣1分
按调查统计表
12
违反医德规范其它条款
酌情扣1-10分
查统计

劳动纪律质控标准
序号
内 容
扣分标准
检验方法
1
按时参与医院多种会议，大会到会率：临床、医技科≥30%，行政后勤科≥50%
不达标视情节扣1-3分会议迟到一次扣3分
查统计
2
工作期间衣、帽整齐、挂牌服务，不穿高跟硬底鞋，不浓妆艳抹，不穿工作服出医院病区
一项不合格扣1分
抽查
3
各科有考勤统计，能如实反应人员在岗情况
不符合扣2分
查统计
4
遵守劳动纪律，不脱岗、串岗、不迟到、早退、矿工
违反一项扣3分
查统计
5
上班时间做和工作无关事（不能带小孩）
发觉一人次扣1分
查统计
6
开会、检验工作，无特殊情况迟到、早退，不到会、不参与者
违反一次视情节扣1-5分
查统计并核实
7
工作人员之间打架、吵架、无理取闹影响工作者
一次扣5-10分
调查核实
8
科主任护士长抢救小组组员要一直保持通讯工具通畅，离开博乐市区要向主管领导请假
违反一次扣3分
检验落实
卫生质控标准
序号
内 容
扣 分 标 准
检验方法
1
坚持每七天1次卫生大扫除制度,下雪时雪停两小时内必需清扫完成
1次不扫扣3分
当日查
2
门诊各诊室、病区及办公室内地面洁净,门窗光亮,无蛛网、污物、烟头
1项不合格扣3分
每个月一次
3
科室医务人员办公室、值班室门窗、暖气、桌椅、沙发、床、床头柜、洗手池、工作台、诊疗台等符合卫生要求
一项不符合要求扣2分
抽查
4
开水房、卫生间、洗手间无污垢，走廊、楼梯台阶、灯具、扶手、门窗、暖气、水池、隔档、地面、墙壁无污物，无垃圾、痰迹、果皮、纸屑
一项不符合要求扣2分
抽查
5
病区走廊发觉烟头
发觉1个扣1分
每个月一次
6
各科室生活垃圾、医疗垃圾按要求分开处理
违反一次扣5分
抽查
7
病区和病房病人抽烟
发觉1次扣1分
抽查
8
办公室地面发觉烟头
发觉一个扣1分
抽查

综合治理质控标准
序号
内 容
扣分标准
检验方法
1
科室每个月进行一次普法（八防）教育
教育不落实扣2分
查统计
2
职员酒后上岗影响工作，造成不良影响
扣个人5分，年底不能评为优异
查统计
3
科室对综治工作重视程度不够，造成患者或职员钱物丢失
视情节扣5-10分，并纳入年底考评
查统计
4
工作存在严重安全隐患，造成一定损失和不良后果
视情节扣5-10分
查统计
5
本院职员（含儿女）有偷窃行为发生
报司法机关处理，并视情节进行离岗培训或扣5-10分
查统计
6
本院职员（含儿女）无故损坏公物，照价赔偿
并视情节扣5-10分
查统计
7
职员之间打架、吵架造成不良影响及后果
关键责任罚款10分，次要责任者5分
查统计
8
职员因打架，酗酒，偷窃等原因被拘留
视情节扣10-20分
查统计
9
职员地下室、门前小屋不按医院要求加固门锁造成物品被盗，摩托车、自行车等不按医院要求停放在指定车棚内丢失，均由本人负担责任。造成治安案件，使医院声誉和利益受到损害
视情节扣10分
依据医院管理措施查工作管理统计
10
职员汽车、摩托车、自行车等违反医院要求停放在病区
发觉一次扣1分
查统计
博州医院“一合两保”工作质量控制标准
序号
内 容
扣分标准
检验方法
1
医保经办人员和相关医务人员必需熟悉医保政策业务，建立健全相关工作制度。 监管机构如需查看参保患者病历及相关资料、问询当事人等，应主动配合。
2/项
检验
2
设置“一合两保”政策宣传栏和投诉箱，每个月定时公告新农合住院费用和赔偿情况。
2/项
检验
3
参保人员就诊时，医务人员应认真进行患者身份和证件（身份证或户口本、社保本、合作医疗本）识别，不得弄虚作假、冒名顶替。发觉就诊者和所持医疗保险证身份不符时，应拒绝记帐，扣留医疗保险证件并立即通知医保科。对入院时不能立即出具身份证（或户口本）和医疗证等有效证件医务人员应在工作日期间立即通知医保科。
3/项
检验
4
医务人员应主动宣传社保、新农合相关医疗政策及要求，热情为参保或参合患者提供咨询服务。
2/项
检验
5
在收住精河县、温泉县新农合患者入院时，未办理《转诊转院通知单》，医务人员应督促患者5日内回当地合管办办理《转诊转院通知单》
2/项
检验
6
正确、立即为“一合两保”患者实施即时结报，不出现赔偿计算错误，按要求立即进行赔偿登记。立即向参保人员提供住院费用明细单、出院结算单、结算发票等材料。
2/项
检验
7
医务人员应坚持“以参保病人为中心”服务标准，对于参保人员投诉工作人员态度恶劣，应认真查实，如情况属实，根据相关要求严厉处理。
3/项
检验
8
医务人员应为参保人员提供医疗保险本密码修改和个人账户余额查询服务。
1/项
检验
9
医务人员必需在住院登记薄上具体登记参保患者单位、住所、病种、医保编号等相关信息。
2/项
检验
10
医务人员应严格实施首诊负责制和落实因病施治标准，不出现无指征用药、反复用药、不规范用药；无指征检验、反复检验等违规现象。收治住院参保人员不出现挂床住院、空床住院。
发生额2倍
检验
11
病历统计真实、完整，病历书写和处方用药、诊疗项目相符。临床用药、检验和诊疗和疾病诊疗及病程统计相符。立即收存汇报单检验、检验项目，有对应统计药品和诊疗项目。

3/项
检验
12
收治外伤患者住院时，要在病历中具体书写现病史，包含外伤经过，致病原因，患者是否饮酒、醉酒等要统计真实全方面，不能模糊不清。
2/项
检验
13
医务人员为参保人员提供医疗服务时，必需严格根据医疗服务对应标准收费，收费项目必需和处方、医嘱、手术统计、护理统计、检验汇报单等病历资料一致。药品名称按基础医疗保险药品目录通用名开具，诊疗项目按基础医疗保险诊疗项目目录名称书写。

3/项
检验
14
收费记账正确，不违反物价部门要求。立即将当日就诊费用录入信息系统，住院实施一日清单制，且医嘱单必需和收费清单相符。用药、辅助检验、诊疗等不出现多收费、乱收费、分解收费、变相收费等事项。

发生额2倍
检验
15
医务人员为参保患者提供目录范围外医疗服务时，应事先取得参保人员或其家眷同意，并签署注明医疗服务项目或药品名称文字协议。
3/项
检验
16
严格实施双向转诊制度。因限于技术和设备条件不能诊治疾病，应按相关要求立即为参保患者办理转诊手续，依据患者病情指定和监管机构签署协议区内二级及以上定点医疗机构，同时应通知参保患者在监管机构办理立案手续。转院率控制在15%以内。

3/项
检验
17
参保人员在住院期间，确因技术设备等条件限制不能做项目，医务人员应为其开具外院指定项目检验提议书，并通知医保科。费用由院方比照同级标准给予报销，同时上传社保局，社保局在费用结算中支付。

3/项
检验