中国胸痛中心认证标准体系第五版.doc

中国胸痛中心认证体系 （第五版）目录 第一章 序言 第二章 认证组织机构 第三章 认证组织程序及实施规则 第四章 认证标准（标准版） 第一章 序言 胸痛中心是为降低急性心肌梗死发病率和死亡率而提出概念，经过多学科（包含抢救医疗系统、急诊科、心内科和影像学科等）合作，提供快速而正确诊疗、危险评定和合适诊疗手段，从而提升早期诊疗和诊疗急性冠状动脉综合征（ACS）能力，降低心肌梗死发生可能性或降低心肌梗死面积，并正确筛查出心肌缺血低危患者，达成降低误诊和漏诊及过分诊疗，以改善患者临床预后目标。全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地（）摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家。现在全球多个国家如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设置有“胸痛中心”。美国胸痛中心协会经过对胸痛中心认证工作大大推进了美国胸痛中心标准化进程，推进了专业指南尤其是ACS相关指南在临床实践中落实，使美国对ACS整体抢救水平大大提升。除美国之外，德国心血管病学会也开启了德国胸痛单元认证工作，德国胸痛单元认证对推进全德甚至部分欧洲其它国家ACS救治水平发挥了极其关键作用。 中国ACS救治总体水平和发达国家及指南要求仍有很大差距，关键表现在患者发病后就诊时间延误和就诊以后医疗系统内延误过长，使很多患者错过了最好救治时间，从而造成ACS死亡率较高和长久预后较差，这和中国还未广泛开展胸痛中心建设有着亲密联络。发表胸痛中心建设中国教授共识对中国胸痛中心建设起到了主动推进作用，全国前后有十余家胸痛中心挂牌成立，并有两家胸痛中心经过了美国胸痛中心协会认证。总体来看，中国胸痛中心建设刚刚起步，各家胸痛中心运作模式、管理机制和实际运作效果差异很大,其中很关键原因是中国还没有自己认证标准，多数是根据自己对美国胸痛中心认识结合本身条件而设计。为使中国胸痛中心建设达成规范化要求，急需建立中国自己认证标准。为此，由中华医学会心血管病分会牵头制订中国胸痛中心认证标准，以指导全国胸痛中心建设和发展。 第二章 认证组织机构 胸痛中心认证是一个复杂、系统和连续性工作，关键目标是推进胸痛中心工作质量连续改善。同时，必需有权威性常设机构负责认证工作，引导全国胸痛中心建设。 胸痛中心建设包含到多学科，所以应该由多个学科共同组成机构负责胸痛中心认证。不过鉴于现在中国实际情况，多学科联合实施条件尚不成熟。为尽早推进认证工作开展，现阶段由中华医学会心血管病分会成立专门胸痛中心认证教授委员会负责组织和实施全国胸痛中心认证工作。待时机和条件成熟时，将成立更含有代表性多学科联合全国性胸痛中心组织及认证机构。 认证教授委员会下设认证工作委员会和办公室，工作委员会负责认证标准制订和组织实施具体工作，常设办公室负责认证工作日常事务，其人员组成由中华医学会心血管病分会任命，实施动态管理 第三章认证组织程序及实施规则 凡在中国境内注册医院所建立胸痛中心在实际运行最少6个月后能够申请中国胸痛中心认证，申请认证基础程序以下（见图1）： 1. 1、拟申请认证胸痛中心在中国胸痛中心认证专用网站（）上注册为机构会员。 2. 2、在线填写认证资质基础条件进行自我评定。网站工作人员进行初步核实并评定是否确实符合基础条件。符合基础条件而且愿意进行认证机构，上传加盖医院公章医院承诺函。 3. 3、认证办公室工作人员分配认证申请编号。 4. 4、输入申请编号后，可下载“中国胸痛中心认证标准”和“中国胸痛中心认证评分细则”（同时也能够在线看到评分细则）。 5. 5、仔细阅读“中国胸痛中心认证标准”，根据其中说明对“中国胸痛中心认证评分细则”进行具体填写（2种方法均要填写，一是在线填写：对每一条款进行自我评定，若自评符合要求，在每个条款后面方框内进行勾选，并点击“材料”链接，此时会弹出一个对话框，其中会有对此条款证实材料具体说明。然后上传对应证实文件，上传成功后，“材料”二字将变为绿色，若为蓝色，则说明此条款证实材料没有上传齐全，请再次查对。标有“现场”字样条款无需上传材料。二是填写下载“细则”word文档，在对应条款得分栏进行自评打分，分数是“全”和“无”两种状态，要么满分，要么零分。把全部证实材料整理成册，并在页码栏填写反应此条款在证实材料位置页码，便于教授翻阅。） 6. 6、在截止时间之前，提交在线填写“中国胸痛中心认证评分细则”。同时把2份文档（中国胸痛中心认证评分细则word文档、证实材料文档）电子版也发送至胸痛中心网站专用认证邮箱。 7. 7、工作人员进行初步形式审查，不合格将给反馈，各单位再次进行材料修改。在截止日期之前再次提交修改后材料。随即请把和电子版完全一致纸质材料寄送至胸痛中心办公室。 8. 8、认证工作办公室负责进行认证材料再次审查，不合格将终止继续参与认证资格。合格材料将会提交给认证工作委员会三名教授对申请材料进行全方面评定（网上评审和纸质版材料审核）。 9. 9、评定教授在指定时间内完成对认证材料全方面评定，并作出以下二种结论之一：基础符合认证标准，同意进行现场核查；不符合认证基础条件。 10. 10、由认证办公室汇总三名教授意见，根据少数服从多数标准决定是否进行现场核查，两名以上教授认为基础符合认证标按时则开启现场核查及微服私访程序。 对基础符合认证条件申请单位，微服私访团体会择时派出教授进行微服私访，考察申请单位胸痛中心实际运行情况。 11. 11、对基础符合认证条件申请单位，微服私访团体会择时派出教授进行微服私访，考察申请单位胸痛中心实际运行情况。 12. 12、三名认证教授及一名办公室工作人员共同进行现场核查。核查内容包含认证标准中全部评审项目，关键是查阅需要核实原始资料、现场访谈和模拟演练，并进行细化评分，根据三名教授平均分作为最终评分。 13. 13、认证办公室汇总教授在线评审、现场核查及微服私访情况和分数，提交执委会讨论，经无记名投票后决定是否经过认证。 14. 14、对于现场核查经过胸痛中心授予认证标志，未经过或材料审查不合格者能够在整改最少六个月后再次提出申请。再次认证时申请单位能够要求1-2名认证教授回避。 15. 15、认证使用期为3年，申请再认证胸痛中心应在最终使用期达成前4个月在线提交再认证申请，再认证经过者继续使用认证标志，再认证使用期延迟至5年，未经过者收回认证标志。 16. 16、中国胸痛中心认证专用网站实时公布取得或取消认证资格胸痛中心名称，并同时向社会公布。 17.18.第四章 中国胸痛中心认证标准 中国胸痛中心认证工作委员会， 11 月修订） 胸痛中心建设目标是要建立“在最短时间内将急性胸痛患者送至含有救治能力医院接收最好诊疗”机制，经过对中国急性心肌梗死救治现实状况分析，中国胸痛中心认证工作委员会所确立中国胸痛中心建设基础理念是：以含有直接经皮冠状动脉介入诊疗（PPCI）能力医院为关键，经过对医疗资源整合建立起区域协同快速救治体系，以提升急性胸痛患者整体救治水平。为实现此目标，中国胸痛中心认证标准共包含五大要素，分别是：基础条件和资质、对急性胸痛患者评定和救治、院前抢救系统和院内绿色通道整合、培训和教育、连续改善。 要素一基础条件和资质 胸痛中心申请认证之前必需满足此要素全部条件。 一、胸痛中心组织机构（10分） 因为胸痛中心是经过整合院内外相关优势技术和力量为急性胸痛患者提供快速诊疗通道机构，既能够是在不改变现有结构基础之上实体运作虚拟机构，也能够是重新组建实体机构。但不管何种方法，胸痛中心建设均要包含到医院内外很多部门，必需有一套对应组织机构进行协调和管理。组织机构形式能够因不一样医院实际情况而定，但基础要求和任务是相同。 1、医院公布正式文件成立胸痛中心及胸痛中心委员会，要求： 1）由医院院长或分管医疗副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心委员会建设和重大决议；（2分，资料）（1.10） 2）书面文件明确胸痛中心委员会工作职责；（1分，资料）（1.11） 3） 明确胸痛中心委员会含有调动医院全部资源为胸痛中心建设和运行提供保障权力；（1分，资料）（1.12） 4）胸痛中心成立并实际运作最少6个月以上才能申请认证。（1分，资料）（1.13） 说明：1.10-1.13 需上传医院正式文件扫描件。 2、 任命胸痛中心医疗总监,要求： 1）医院正式任命一名含有心血管内科专业背景高级职称医师担任胸痛中心医疗总监，且该医师应含有较强组织协调能力，专业技能必需含有对急性冠状动脉综合征（ACS）、急性主动脉夹层、肺动脉栓塞等急性胸痛患者进行诊疗、判别诊疗及紧抢救治能力；（1分，资料）（1.14） 2）正式文件明确胸痛中心医疗总监职责；（1分，资料）（1.15） 说明：1.14-1.15需上传以下 材料： 1、医疗总监任命文件扫描件 2、明确医疗总监职责正式文件 3、医疗总监专业资质文件：资格证书和职称证书 3、任命胸痛中心协调员，要求： 1）指定一名含有急诊或心血管内科专业背景医师担任胸痛中心协调员，协调员必需含有正确处理ACS及其它急性胸痛能力；（1分，资料）（1.16） 2）书面文件明确协调员具体工作职责；（1分，资料）（1.17） 3）协调员每十二个月最少参与ACS和胸痛中心相关培训不少于10课时。（1分，资料）（1.18） 说明：1.16-1.18需上传以下材料： 1 协调员任命文件扫描件 2 专业资格证书及职称证书扫描件 3 近1年培训或继续教育证书扫描件 4 协调员资质介绍和工作职责 二、医院对胸痛中心支持和承诺（6分） 胸痛中心建设需要医院大力支持，医院在成立胸痛中心时应公布正式文件做出全力支持胸痛中心建设承诺，该文件必需包含以下内容：（以下必需满足条目实施单项扣分制，每缺一项扣1分） 1.全力支持胸痛中心建设和认证，承诺分配对应人力、设备和财政资源，并做好监察、考评、质量控制等工作，确保胸痛中心规范化运行；（1分）（1.19） 2.对胸痛中心在优化诊疗步骤过程中所包含到院内外标识和指导、急诊及抢救区域布局等进行改造、对医院各部门工作步骤、管理制度进行对应调整以适应胸痛中心步骤优化需求，承诺在分诊、就诊、检验、收费、发药等步骤实施急性胸痛优先标准，在急性胸痛患者就诊时首份心电图、肌钙蛋白等辅助检验、ACS抗血小板药品、STEMI患者抗凝、溶栓、介入诊疗步骤等实施先救治后收费标准，以适应优化诊疗步骤、最大程度缩短救治时间需要；（1分）（1.20） 3承诺和院前抢救系统签署联合救治协议，以实现院前救治和院内救治无缝连接；（1分）（1.21） 4.承诺和基层转诊医院、小区医疗机构等签署联合救治ACS患者协议；（1分）（1.22）（1.21） 5. 承诺支持并帮助胸痛中心实施各类培训计划；（1分）（1.23） 6. 承诺不能因无床位、人力担心、患者无力支付医疗费用等原因将ACS患者转诊到其它医院，以防延误救治；（1分）（1.24） 7若救护车归属医院管理，承诺对救护车救治能力进行改造，包含人员培训及设备更新，以满足转运急性胸痛患者需求。（1分，此条为非必需项目）（1.25） 说明：1.19-1.25请上传包涵以上全部内容医院正式承诺函扫描件，请用一份加盖医院公章正式下发文件来表现相关内容。（注：此承诺函和在网上注册时提交承诺函不一样）。 三、胸痛抢救配套功效区域设置及标识（19分） （一）急诊科、胸痛中心标识和指导 1.在医院周围地域关键交通要道、医院门诊、急诊入口处设置醒目标胸痛中心或急诊指导和标志，意在为不熟悉医院环境急性胸痛患者能顺利找到急诊科或胸痛中心；(2分，现场+微服私访）（1.26） 2.在门诊大厅、医院内流感人群集中地方均应有指导通往急诊科/胸痛中心醒目标识，指导需要抢救患者快速进入急诊科/胸痛中心；(2分，现场+微服私访）（1.27） 3. 急诊科分诊、挂号、诊室、收费、抽血、检验、药房等均应有急性胸痛优先标识。(2分，现场+微服私访）（1.28） （二）胸痛抢救功效分区 胸痛中心大部分初步诊疗工作在急诊科完成，急诊科应建立以下功效区： 1.急诊分诊台：急诊分诊台应易于识别且靠近抢救区，方便步行患者进入时发觉，并有醒目标标识指导急性胸痛患者得到优先分诊；对于夜间急诊量较小、不含有设置夜间急诊分诊条件医院，必需建立替换机制以确保急性胸痛患者得到快速诊疗；（2分，现场+微服私访）（1.29） 2. 急诊分诊台或功效替换区应配置电话及抢救相关联络系统，方便进行院内、外沟通协调，其中应包含和院前救护车、向本院转诊基层医院联络机制；（1分，现场+微服私访）（1.30） 3. 急诊分诊台应常备急性胸痛患者时间管理节点统计表，和伴随时钟（假如需要），方便在首次医疗接触时开始进行前瞻性时间节点统计，或能在分诊台开始开启填报胸痛数据库；（1分，现场+微服私访）（1.31） 4.分诊区有标准胸痛分诊步骤图，指导分诊护士在初步评定后将患者分流到胸痛诊室、急诊抢救室、胸痛留观室或直接送入导管室；（1分，现场+微服私访）（1.32） 5. 急诊科入口处应依据急诊流量配置足够轮椅和担架车，方便多个患者同时就诊时使用；（1分，现场+微服私访）（1.33） 6. 急诊科应含有床旁心电图检验条件，确保在首次医疗接触后10分钟内完成首份12/或18导联（怀疑下壁和正后壁心肌梗死）心电图检验，并不受是否为正班时间限制，对于急性胸痛患者首份心电图应实施先救治后收费标准；（2分，现场+微服私访）（1.34） 7. 急诊科应含有床旁快速检测肌钙蛋白、D-二聚体设备，确保抽血后20分钟获取检测结果；（2分，现场+微服私访）（1.35） 8.应建立胸痛诊室（专用或兼用）、急诊抢救室（或急诊监护室）、胸痛留观室（供临时诊疗不明确、需要留观中、低危胸痛患者使用）等功效区域，上述功效区应配置急性胸痛诊疗和抢救所需要对应设施（比如心电图机、供氧系统、监护仪、除颤器、呼吸机等抢救器材和抢救药品），上述抢救设备、面积、床位等配置应以能满足医院所负担急诊任务为标准。（3分，现场+微服私访）（1.36） 说明：1.26-1.36均在现场核查及微服私访时进行打分，无需上传相关材料。 四、人员资质及专科救治条件（20分） （一）、人员资质 1. 最少有2名接收过规范培训、含有急诊PCI能力副高级职称心血管专科医师，且每人年PCI手术量不低于75例；（4分，资料+现场）（1.37） 说明：1.37需上传以下材料（最少上传2名术者材料）： 1. 个人介入准入诊疗资质文件或证书扫描件 2. 卫生部介入直报系统个人统计量截图 3. 职称证书扫描件 4. 专业资格证书扫描件 2. 最少含有3名经过专门介入辅助技术培训、熟悉导管室工作步骤导管室专职护士，且每十二个月最少接收一次4课时以上介入诊疗和ACS新知识培训，并取得证书；（2分，资料+现场）（1.38） 说明：1.38需上传以下材料： 1. 3名导管室护士执业资格证书。 2. 近1年ACS或相关介入辅助技术培训证书扫描件。 3. 含有经过专门培训且取得大型放射设备上岗证书放射技术人员；（2分，资料+现场）（1.39） 说明：1.39需上传放射技术人员大型设备上岗证书扫描件。 （二）、心血管专科条件 1. 心血管内科在当地含有相正确区域优势，能为当地域其它医疗机构提供心血管急危重症抢救、复杂疑难病例诊治和继续教育等服务和支持；（3分，资料+现场）（1.40） 说明：1.40需上传区域性技术优势说明材料（学科介绍、开展项目、技术水平、区域内学术地位、对带动区域性专科技术发展做出贡献等） 2. 配置有不少于6张冠心病监护室（CCU）；（1分，现场）（1.41） 3. 含有急诊PCI能力，导管室基础设备（状态良好数字血管影像设备、监护设备含无创和有创性血流动力学监护设备、呼吸机、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏仪等生命支持系统）能满足急诊PCI需要，并常备急诊PCI所需各类耗材；（2分，现场）（1.42） 说明：1.41-1.42均在现场核查时打分，无需上传相关材料。 4. 导管室过去1年PCI手术量不少于200台，急诊PCI（包含PPCI及补救性PCI）不低于50例；（2分，资料+现场）（1.43） 说明：1.43 需上传卫生部冠脉介入直报系统最近1年病例数截图，并给文字说明。现场核查时确定。 5. 导管室365天/二十四小时全天候开放能力；（1分，现场）（1.44） 说明：1.44在现场核查时打分，无需上传相关材料。 6. 导管室从开启到开放(最终一名介入人员抵达导管室)时间小于等于30分钟,假如目前不能达成，应有切实可行改善方法，确保在经过认证后六个月内达成；（1分，资料+现场）（1.45） 说明：1.45请上传 1. 导管室激活步骤图，包含备用导管室开启机制。 2. 值班人员无法立即抵达时应急方案。 3. 缩短导管室开启时间改善方法。 7. 假如心导管室临时不可用，应开启对应方案和程序。有时心导管室会出现设备故障、进行维护或有占台现象，此时需要制订对应备用计划，确保高危患者能立即诊疗；（1分，资料+现场）（1.46） 说明：1.46需上传心导管室备用方案及步骤图 8. 有指导针对STEMI患者实施先救治、后收费（先手术、后补办住院手续）专用步骤图。（1分，资料+现场）（1.47） 说明：1.47 需上传先救治后收费专用步骤图 五、胸痛诊疗及判别诊疗基础支持条件（10分） 1. 建立了包含以远程实时传输心电图、微信群、手机短信、传真等形式信息共享平台，和基于此平台急性胸痛诊疗应急响应机制，以确保含有确诊能力上级医师能立即为急诊一线全提供全天候支持；该信息共享平台最少要和周围5家以上非PCI医院实现信息共享，方便立即为非PCI医院急性胸痛患者提供诊疗支持，同时为实施转运PCISTEMI患者绕行急诊科和CCU直达导管室提供条件；（4分，资料+现场）（1.48） 说明：1.48 需上传以下材料： 1. 院前心电图传输方法说明或对应图片 2. 和五家医院实现信息共享实例（分别进行截图） 3. 基于此种传输方法胸痛诊疗响应机制 2. 急诊科医师应含有对急性胸痛判别诊疗能力，能够独立阅读心电图、诊疗ACS，若目前不含有，应建立基于传输心电图远程会诊或现场会诊机制，确保心血管内科医师能在10分钟内参与会诊、帮助诊疗；（1分，资料+现场+微服私访）（1.49） 说明：1.49需上传基于心电图无线传输远程会诊、现场会诊制度或步骤图。现场核查及微服私访时评分。 3. 在对急性胸痛进行判别诊疗时，能得到其它相关学科支持，比如呼吸科、胸外科、消化科、皮肤科等；（1分，资料+现场）（1.50） 说明： 1.50 需上传能表现胸痛判别诊疗会诊和协作机制步骤图及会诊制度。现场核查时检验是否能在要求时间内完成会诊。 4. 含有随时进行超声诊疗能力，包含心脏超声及主动脉超声，从开启超声到实施检验时间在30分钟以内，假如现在无法达成，则应有具体改善方法确保在经过认证后1年内达成；（1分，资料）（1.51）此条为非必需满足条件。 说明：1.51需上传以下材料： 1. 和急性胸痛诊疗相关超声室管理制度 2.若现在无法满足要求时改善方法 5. 含有多排螺旋CT增强扫描条件，并能开展急诊主动脉、肺动脉CTA检验，从开启CT室到接收患者进行检验时间在30分钟以内，假如现在无法达成，则应有具体改善方法确保在经过认证后1年内达成；（2分，资料）（1.52） 说明：1.52 需上传以下材料： 1. 和急性胸痛诊疗相关CT室管理制度 2.若现在无法满足要求时改善方法 6. 运动心电图应在正常工作时间内随时可用于对低危胸痛患者评定；（1分，资料）（1.53） 说明：1.53 需上传和急性胸痛诊疗相关运动负荷心电图管理制度。 六、时钟统一方案及管理 （15分） 1. 已建立时钟统一方案，以确保各关键诊疗步骤时间节点统计正确性；（5分，资料+现场） （1.54） 说明：1.54 需上传现在所采取时钟统一方案具体说明。 2. 已制订了时钟统一管理制度，确保关键时间节点所包含各类时钟、诊疗设备内置系统时间、各类医疗文书统计时间高度统一；（5分，资料+现场）（1.55） 说明：1.55需上传时钟统一管理制度，现场核查时最终评分。 3. 能提供落实时钟统一管理制度客观统计，如时钟校对统计等。（5分，资料+现场）（1.56） 说明：1.56 需上传落实到具体责任人校对统计或其它客观证实，现场核查时最终评分。 七、数据库填报和管理（20分） 1. 已开始启用中国胸痛中心认证云平台数据库，并最少提供6个月数据供认证时评定；（1分，资料）（1.57） 说明：1.57 需上传本单位云平台首页截图和概要信息中从启用云平台到目前时间胸痛病例统计饼图。 2. 制订了数据库管理规范、使用细则及监督管理制度，并有数据审核制度，确保数据库真实、客观、正确；（1分，资料）（1.58） 说明：1.58需上传数据管理制度扫描件。 3. 应有专职或兼职数据管理员；（2分，资料）（1.59） 说明：1.59需上传数据管理员相关资料，包含医学相关教育背景、接收ACS培训证书。 4. 对相关人员进行了数据库使用方法和相关制度培训；（1分，资料）（1.60） 说明： 1.60 需上传 1. 培训课件 2. 培训统计 3. 签到表扫描件 4. 带时间显示现场照片（多数数码相机能够设置在照片上显示时间，若无法显示，请在用软件缩图时保留照片EXIF值，便于查看拍摄时间） 5. 急性胸痛患者首次医疗接触人员应立即在数据库中建档，若不能立即进行在线填报，应有纸质版时间统计表格从首次医疗接触时开始伴随急性胸痛患者诊疗全过程，以进行时间节点前瞻性统计，尽可能避免回顾性统计，以提升统计正确性；（2分，资料+现场）（1.61） 说明：1.61需上传纸质版时间统计表格。若能立即在PC端或平板电脑端建档，请上传具体相关说明（包含设备配置、建档方法、审核方法等）。 6. 数据库完整性，应满足以下全部条件： 1）全部进入医院急性胸痛（明确创伤性胸痛除外）患者登记百分比应不低于75%，应包含各类因急性胸痛就诊于门、急诊或入院患者基础信息和最终诊疗；（2分，现场）（1.62） 2）ACS患者登记百分比应达成100%；（3分，现场）（1.63） 3）STEMI患者录入必需达成100%，且各项关键时间节点填报应齐全，关键时间节点缺失率不能高于10%，其中院内时间节点统计有效率应达成100%。STEMI患者关键时间节点详见云平台数据库；（5分，现场）（1.64） 7. 数据资料溯源性：确保STEMI患者上述关键时间节点能够溯源，其中发病时间、呼叫120、抵达医院等时间应能从急诊病历（电子病历或复印件）、入院病历、首次病程统计、心电图纸、检验汇报、病情通知或知情同意书等原始统计中溯源，并要求尽可能正确到分钟。（3分，现场）（1.65） 说明：1.62-1.65 均为云平台实时查看及现场核查，无需上传材料。 要素二对急性胸痛患者评定及救治 胸痛中心最终目标是提升早期诊疗和诊疗ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性疾病能力，降低误诊、漏诊，预防过分检验和诊疗方便最终改善临床预后。要素二关键包含对急性胸痛患者进行快速临床甄别、STEMI患者早期再灌注诊疗 、NSTEMI/UA危险分层及诊疗、低危胸痛患者评定和院内发生ACS救治步骤等，要求将目前专业学术组织制订指南步骤化，经过制订大量标准步骤图来规范和指导一线医护人员诊疗过程，以最大程度地降低诊疗过程中延误和误诊、漏诊，改善患者预后，并避免医疗资源浪费。 为了表现连续改善过程，此部分要求提交全部步骤图均应包含胸痛中心成立后原始步骤图及改善后步骤图。 一、急性胸痛患者早期快速甄别（25分） 此部分关键是在急性胸痛患者就诊后早期进行病因初步判定和对生命体征不稳定高危胸痛患者识别，必需满足以下全部条件。 1. 制订了急性胸痛分诊步骤图，该步骤图必需包含具体分诊细节，指导分诊护士或负担类似分诊任务首次医疗接触医护人员在进行分诊和初步评定时将生命体征不稳定患者快速识别出来并立即送进急诊抢救室，生命体征稳定急性胸痛患者立即完成首份心电图并由接诊医师进行初步评定；（2分，资料+现场）（2.10） 说明：2.10 需上传分诊步骤图 2. 全部负责分诊人员及其它首次接诊急性胸痛患者医护人员均熟悉上述分诊步骤图；（2分，现场+微服私访）（2.11） 说明：2.11 现场核查时打分，无需上传材料 3. 制订了急性胸痛判别诊疗步骤图，指导首诊医师对胸痛原因做出快速甄别，该步骤图中必需包含ACS、急性主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性心包炎、气胸等以急性胸痛为关键表现常见疾病，步骤图应能指导一线医师选择最有价值且本院含有辅助检验方法以快速完成上述疾病诊疗和判别诊疗；（2分，资料+现场） （2.12） 说明：2.12 需上传急性胸痛判别诊疗步骤图 4. 全部负责急性胸痛患者接诊急诊医师熟悉上述诊疗步骤图；（2分，现场+微服私访）（2.13） 5. 制订了相关步骤图，指导首次医疗接触人员在接诊急性胸痛患者后10分钟内完成12/18导联心电图检验；（4分，资料+微服私访）（2.14） 说明：2.14上传相关步骤图。微服私访最终评分 6. 确保在首份心电图完成后10分钟内由含有诊疗能力医师解读，若急诊医师不含有心电图诊疗能力，心血管内科医师或心电图专职人员应在10分钟内抵达现场进行确定，或经过远程12导联心电图监护系统或微信传输等方法远程确定心电图诊疗；（4分，现场+微服私访）（2.15） 说明：2.15现场核查和微服私访时打分，无需上传材料 7. 全部急性高危胸痛患者应在首次医疗接触（分诊台或挂号）后10分钟内由首诊医师接诊；（3分，微服私访）（2.16） 说明：2.16现场核查和微服私访时打分，无需上传材料 8. 急诊科护士或医师或其它急诊检验人员熟练掌握了床旁快速检测肌钙蛋白方法，确保能在20分钟内取得检测结果；（3分，现场+微服私访）（2.17） 说明：2.17现场核查和微服私访时打分，无需上传材料 9. 制订了ACS诊治总步骤图，当心电图提醒为ACS时，该步骤图能指导一线医师进行后续诊疗过程；（2分，资料）（2.18） 说明：2.18需上传ACS诊治总步骤图，请注意要包含不一样来院方法 10.全部急性胸痛患者均应录入认证云平台数据库。（1分，现场）（2.19） 说明：2.19现场核查时打分，无需上传材料 二、对明确诊疗为STEMI患者再灌注步骤（29分） 要求含有PPCI能力医院应以PPCI为关键再灌注策略，以下第1-12项及第17项为必需全部满足条件，若本院开展了溶栓诊疗，则13-16项亦为必需满足条件。 1. 以最新STEMI诊治指南为依据，结合本院实际情况制订STEMI再灌注诊疗策略总步骤图，该步骤图应包含了多种不一样来院路径（自行来院、经救护车入院、转院及院内发生）STEMI患者，应以PPCI为首选诊疗策略，而且要有明确实施再灌注目标时间（比如首次医疗接触到再灌注时间等），只有在特殊情况（比如导管室不可用等）造成不能在90分钟内完成PPCI，或患者拒绝接收PPCI诊疗时方可选择溶栓诊疗；（3分，资料+现场）（2.20） 说明：2.20需上传STEMI再灌注诊疗策略总步骤图 2. 制订了多种不一样来院路径STEMI再灌注诊疗关系步骤图，以明确参与救治过程各步骤具体工作内容和时间限定；（3分，资料）（2.21） 说明：2.21需上传STEMI再灌注诊疗策略关系步骤图 3. 制订了本院STEMI患者药品诊疗方案，包含发病后早期用药及长久二级预防方案（2分，资料）。（2.22） 说明：2.22需上传本院STEMI药品诊疗常规方案（不需要上传医嘱统计） 4. 制订了明确PPCI诊疗适应症和禁忌症；（1分，资料）（2.23） 说明：2.23需上传PPCI诊疗适应症和禁忌症列表或说明 5. 制订了对应步骤，使经当地120救护车入院STEMI患者绕行急诊和CCU直达导管室；（2分，资料+现场）（2.24） 说明：2.24需上传经当地120救护车入院STEMI患者绕行急诊和CCU步骤图 6. 制订了对应步骤，使自行来院STEMI患者绕行CCU从急诊科直达导管室，急诊科及心内科相关人员必需熟悉步骤和联络机制；（2分，资料+现场）（2.25） 说明：2.25需上传自行来院STEMI患者绕行CCU方案步骤图 7. 制订了对应步骤，使从非PCI医院首诊、实施转运PCI（包含直接转运PPCI和补救性PCI）STEMI患者能在抵达医院前确定诊疗、开启导管室，并实施绕行急诊和CCU方案直达导管室。并最少和5家非PCI医院实施了上述步骤；（2分，资料+现场）（2.26） 说明：说明：2.26需上传： 1 转诊STEMI患者绕行急诊和CCU方案步骤图 2 和5家非PCI医院联合救治协议扫描件和实施上述步骤实例（每家医院举一例即可） 8. 建立并落实了PPCI手术先救治后收费机制；（2分，资料+微服私访）（2.27） 说明：2.27需上传先救治后收费步骤图 9. 有标准版本急诊PCI知情同意书，其中签字时间应正确到分钟；（2分，资料+现场）（2.28） 说明：2.28需上传本院急诊PCI知情同意书（真实病例扫描件1份） 10. 建立了意在缩短知情同意时间有效方法；（1分，资料+现场）（2.29） 说明：2.29需上传缩短知情同意时间具体方法（比如采取挂图、培训快速进行知情同意方法、急诊医师预谈话等方法，或其它创新方法） 11. 制订了将STEMI患者从急诊科转移到导管室转送步骤图，在确保患者安全前提下立即抵达导管室，此步骤图应明确负责转运人员、设备、联络机制、途中安全方法、交接对象及内容等；（1分，资料）（2.30） 说明：2.30需上传转送步骤图（从急诊科转送至导管室） 12. 有规范溶栓筛查表，其中包含STEMI确实诊条件、溶栓适应症、禁忌症；（1分，资料）（2.31） 说明：2.31需上传溶栓筛查表 13. 有规范、制式溶栓诊疗知情同意书，医患双方签字时间应正确到分钟；（1分，资料）（2.32） 说明：2.32需上传溶栓知情同意书（真实病例扫描件1份） 14. 制订了溶栓诊疗方案，包含溶栓前准备、溶栓药品选择及剂量、使用方法、监测指标立即机、结果判定、并发症处理预案、溶栓后抗凝诊疗方案等；（1分，资料）（2.33） 说明：2.33需上传本院制订溶栓方案 15. 制订了溶栓诊疗标准操作步骤图，指导一线医师进行溶栓诊疗；（1分，资料）（2.34） 说明：2.34需上传本院溶栓操作步骤图 16. 建立步骤优化机制，确保自行来院或经120入院STEMI患者能在首次医疗接触到开始溶栓时间 (FMC-to-N) 小于等于30分钟。（1分，资料）（2.35） 说明：2.35需上传确保溶栓时间小于30分钟具体方法或机制 17. 急诊科、心内科、导管室和含有转诊关系基层医院等相关人员熟悉上述STEMI再灌注诊疗步骤及联络机制 （3分，现场）（2.36） 三、对初步诊疗为NSTEMI/UA患者危险分层及诊疗（18分） 因为NSTEMI/UA患者病情严重程度差异很大，需要依据危险程度分层施治，所以，胸痛中心应依据专业指南要求建立基于危险分层诊疗策略。以下条件必需全部满足： 1. 制订了对NSTEMI/UA患者进行初步评定及再次评定步骤图，其中必需明确评定内容、危险分层工具及再次评定时间；（5分，资料）（2.37） NSTEMI/UA初始评定和再次评定步骤图必需符合目前指南精神； 步骤图应有首次、再次评定具体内容； 应有公认危险分层工具，包含缺血和出血评分工具； 步骤图中应明确依据情况确定心电图和肌钙蛋白复查时间和再次评定间隔时间，方便依据临床情况改变调整对应再灌注诊疗策略，必需满足以下三项： 初始心电图和/或连续 ST 段监护结果为阴性时，按要求时间定时复查心电图，确保症状复发或恶化时，应在15-30 分钟间隔内重新采集心电图；无连续或复发性症状且临床情况稳定患者应在不超出4小时内复查心电图； 确定心肌生化标志物诊疗NSTEMI标准界値，生化标志物中必需包含肌钙蛋白，有条件时应开展超敏肌钙蛋白检测，以满足快速评定和早期诊疗需要，应确保能在抽血后20分钟取得肌钙蛋白检测结果； 若首次肌钙蛋白为阴性，则应在入院后6小时内复查，若采取高敏肌钙蛋白，则应依据目前指南确定复查时间； 步骤图中应明确首次或再次评定为极高危、高危和中危患者能在指南要求时间内实施PCI诊疗，低危患者应进行运动负荷试验等深入评定后确定后续诊疗策略； 说明：2.37需上传NSTEMI/UA患者进行初步评定及再次评定步骤图（请注意须包含以上全部元素，不然不得分） 2. 制订了多种不一样来院路径NSTEMI/UA从确诊到完成关键诊疗过程关系步骤图，以明确参与救治过程各步骤具体工作内容和时间限定；（2分，资料）（2.38） 说明：2.38需上传NSTEMI/UA患者从确诊到完成关键诊疗关系步骤图 3. 各类相关人员熟悉NSTEMI/UA初始及再次评定、危险分层及再灌注诊疗标准；（3分，现场）（2.39） 说明：2.39不需上传资料，现场核查时打分。 4. 上述评定过程和临床实际工作中应尽可能避免医疗资源浪费，预防过分检验和诊疗；（2分，现场）（2.40） 说明：微服私访及现场核查评分，无需上传资料。 5. 依据指南制订了NSTEMI/UA患者药品诊疗规范，包含早期药品诊疗及长久二级预防方案；（2分，资料）（2.41） 说明：2.41需上传本院NSTEMI/UA患者药品诊疗常规方案（不需要上传医嘱统计） 6. 对ACS患者进行具体出院指导。出院指导中应明确说明诊疗、预后、随访检验时间和注意事项等，并向患者说明ACS体征和症状和一旦发生紧急情况时呼叫抢救系统或到急诊科就诊关键性；（2分，资料）（2.42） 说明：2.42需上传出院统计或门诊病历上相关注意事项扫描件（真实病例扫描件1份） 7. 为患者提供冠心病抢救、预防知识性宣传教育小册。（2分，资料）（2.43） 说明：2.43需上传本院胸痛中心制作胸痛知识宣传小册子扫描件（扫描封面和第一页内容即可） 更多内容请点击下载