温病学复习提要.pptx

温病学复温病学复习提要提要理论部分理论部分n n基本概念：基本概念：1.温病的涵义 2.两种重要的分类方法（温热类温病（温热类温病/湿热湿热类温病类温病 新感温病新感温病/伏气温病）伏气温病）n n辨证大纲：辨证大纲：1.卫气营血辨证 2.三焦辨证 1.1.温病的涵义：温病的涵义：由温邪引起的以发热为主症，其有热象偏重，易化燥伤阴特点的一类急性外感热病。温温 病病特点范围-一类外感热病病因：温邪病机与证候热盛（邪正斗争）伤阴（病邪伤正）温热性质病种、命名、分类密切相关疾病的区分（1 1）有特异的致病因素）有特异的致病因素温邪风热病邪温热病邪（伏寒化温）暑热病邪湿热病邪燥热病邪 （2 2 2 2）有传染性、流行性、季节性、地域性有传染性、流行性、季节性、地域性有传染性、流行性、季节性、地域性有传染性、流行性、季节性、地域性n n传染性：传染性：传染性：传染性：大多数具有，且程度不等。大多数具有，且程度不等。n n流行性：流行性：流行性：流行性：其传染性具备一定的条件，即能引起流行。传染其传染性具备一定的条件，即能引起流行。传染指其能力、特性；流行指结果。古代把这种流行称为指其能力、特性；流行指结果。古代把这种流行称为“时时行行”或或“天行天行”，把能引起流行的疾病称为把能引起流行的疾病称为“天行病天行病”、“时行病时行病”。n n季节性：季节性：季节性：季节性：指某些温病只发生于某一季节，或是在某一季节指某些温病只发生于某一季节，或是在某一季节多发，其有明显季节性的特点多发，其有明显季节性的特点故称故称四时温病四时温病。n n地域性地域性地域性地域性：某些温病由于地理条件，气候因素以及这些条件、某些温病由于地理条件，气候因素以及这些条件、因素对人体体质状况的影响，好发于某一地域。因素对人体体质状况的影响，好发于某一地域。（3 3）病理演变有一定的规律性）病理演变有一定的规律性 n n从病变过程看 病位病情表-里浅-深轻-重实-虚n n从对人体的损害看温邪卫气营血三焦所属脏腑功能失调实质损害阴竭阳脱死亡（4 4）临床表现有其特殊性：）临床表现有其特殊性：n n急急起病急骤，表现于患者能确切回答近期的起病急骤，表现于患者能确切回答近期的发病时间。与内科杂病多起病较缓不同。发病时间。与内科杂病多起病较缓不同。n n热热以发热为主症。同时伴有一系列热象：烦以发热为主症。同时伴有一系列热象：烦渴、尿赤、舌红、苔黄、脉数等。渴、尿赤、舌红、苔黄、脉数等。n n变变证候演变迅速，短期内出现卫气营血的全证候演变迅速，短期内出现卫气营血的全部演变过程；病情变化多端，各阶段证候可相互部演变过程；病情变化多端，各阶段证候可相互穿插出现；病邪易内陷生变，出现神昏、痉厥、穿插出现；病邪易内陷生变，出现神昏、痉厥、斑疹、出血等危重证候。斑疹、出血等危重证候。n n伤阴伤阴临床表现自始至终均具伤阴表现，尤其临床表现自始至终均具伤阴表现，尤其病变后期。病变后期。2.两种重要的分类方法n n多种温病病种，要想执简驭繁指导辨证施治，则可类别，主要有2种方法：n n（1 1）根据病证性质分类）根据病证性质分类即除温热性质之外，是否尚具湿之属性。即以是否兼湿作为分水岭，分为温热、湿热两大类别：n nA.A.A.A.温热类温病温热类温病温热类温病温热类温病包括风温、春温、暑温、秋燥、包括风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧。大头瘟、烂喉痧。属性热盛伤阴治疗撤热育阴n nB.B.B.B.湿热类温病湿热类温病湿热类温病湿热类温病湿温、伏暑、暑温（挟湿）湿温、伏暑、暑温（挟湿）属性热盛、伤阴湿遏气机、伤阳治疗清热（育阴）祛湿（行气、燥湿、淡渗、助阳）经典论述经典论述 叶天士叶天士温热论温热论 以温热类与湿热类温病为论述的纲领之一以温热类与湿热类温病为论述的纲领之一以温热类与湿热类温病为论述的纲领之一以温热类与湿热类温病为论述的纲领之一“挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿则加芦根、滑挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿则加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下。石之流。或透风于热外，或渗湿于热下。”n n薛生白薛生白湿热病篇湿热病篇 立湿热类温病专论立湿热类温病专论 “湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。”n n吴鞠通吴鞠通温病条辨温病条辨 汪廷珍汪廷珍 ：“温热、湿热为本书两大纲温热、湿热为本书两大纲”9 9种温病种温病吴鞠通：吴鞠通：“伏暑、暑温、湿温，证本伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执。一源，前后互参，不可偏执。”n n何廉臣何廉臣重订广温热论重订广温热论 以以“湿火湿火”与与“燥火燥火”作分类辨治的提纲作分类辨治的提纲 n n吴又可吴又可温疫论温疫论 以湿热疫立论，以湿热疫立论，余师愚余师愚疫疹一得疫疹一得“独识淫热之疫独识淫热之疫”（2 2）根据疾病始发部位分类）根据疾病始发部位分类：即始发为表热证为主还是里热证为主，也将温病分为两类：即所谓新感温病和伏邪温病。n n新感温病新感温病n n涵义涵义涵义涵义：即即A.A.感受当令之邪，感受当令之邪，B.B.即感而发，病发即感而发，病发于表的温病。于表的温病。n n特点：特点：特点：特点：n nA.A.初期以表证为主：初期以表证为主：发热恶寒并见，无汗或少汗、发热恶寒并见，无汗或少汗、头痛、咳嗽、苔薄白、脉浮数等卫表证候为特征。头痛、咳嗽、苔薄白、脉浮数等卫表证候为特征。(证证)n nB.B.传变趋势一般为由表入里，由浅入深。传变趋势一般为由表入里，由浅入深。n nC.C.初期治疗以解表透邪为基本大法。初期治疗以解表透邪为基本大法。n n代表病种代表病种代表病种代表病种如风温、秋燥等。如风温、秋燥等。伏邪温病伏邪温病n n涵义：涵义：涵义：涵义：此又称作此又称作“伏气温病伏气温病”，或简称，或简称“伏温伏温”。即感邪后伏其于体内，过时而发，病发于里。即感邪后伏其于体内，过时而发，病发于里。n n特点：特点：特点：特点：n nA.A.初期以里热证为主：以灼热、烦燥、口渴、溲初期以里热证为主：以灼热、烦燥、口渴、溲赤、舌红苔黄等里热证候为特点。赤、舌红苔黄等里热证候为特点。n nB.传变趋势，即可由里达外，由深至浅(顺)；亦可里而再里，进一步深入内陷(逆)n nC.初期治疗以清泄里热为基本大法。n n代表病种代表病种如春温、伏暑等。辨证大纲辨证大纲 1.卫气营血辨证 2.三焦辨证1.1.卫气营血辨证卫气营血辨证（1 1）卫分证：卫分证：n n指温邪犯表所引起的卫气指温邪犯表所引起的卫气(肺气肺气)失宣所出现的证候失宣所出现的证候类型。类型。n n临床特点：临床特点：发热，微恶风寒，头痛、无汗或少汗、发热，微恶风寒，头痛、无汗或少汗、咳嗽、口渴、苔薄白，舌边尖红、脉浮数等。咳嗽、口渴、苔薄白，舌边尖红、脉浮数等。n n病理特点：温邪袭表，肺卫失宣。病理特点：温邪袭表，肺卫失宣。n n辨证要点：辨证要点：恶寒发热恶寒发热,口微渴。口微渴。（2 2）气分证）气分证n n“指病邪入里，影响人体的生理功能所产生的一类指病邪入里，影响人体的生理功能所产生的一类病变病变”。故温邪进入气分后的病变相当广泛，凡是。故温邪进入气分后的病变相当广泛，凡是不在卫表而未涉及营、血分的一切病证，均属于气不在卫表而未涉及营、血分的一切病证，均属于气分证范围。临床表现较纷繁。分证范围。临床表现较纷繁。n n一般以常见之阳明热盛作为代表一般以常见之阳明热盛作为代表(“狭义气分证狭义气分证”)其证候特点为：壮热、不恶寒，但恶热，汗多，其证候特点为：壮热、不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，舌苔黄燥，脉洪大等。渴欲冷饮，舌苔黄燥，脉洪大等。n n病理特点：病理特点：气分里热炽盛、伤津。气分里热炽盛、伤津。n n辨证要点：辨证要点：发热不恶寒，苔黄，口渴。发热不恶寒，苔黄，口渴。（3 3）营分证：营分证：n n指营分热盛，劫灼营阴，扰乱心神所出现的一类证候。n n临床表现：身热夜甚，口干但不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语、斑疹隐隐，舌质红绛、脉细数等，辨证要点为身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛。n n病理特点：营分热甚，劫灼营阴，扰乱心神。辨证要点：舌质红绛，身热夜甚，心烦谵语。（4 4）血分证血分证n n指血热炽盛所导致的迫血耗血动血，心神被扰的指血热炽盛所导致的迫血耗血动血，心神被扰的一类证候。一类证候。n n临床表现：临床表现：身热、躁扰不安或昏谵狂乱，舌质深身热、躁扰不安或昏谵狂乱，舌质深绛，吐、衄、便、溺血、斑疹密布紫黑等。绛，吐、衄、便、溺血、斑疹密布紫黑等。n n病理特点病理特点：血热炽盛、耗血动血、心神被扰。：血热炽盛、耗血动血、心神被扰。n n辨证要点辨证要点：舌质深绛，斑疹及出血见症。：舌质深绛，斑疹及出血见症。（1 1）上焦病候：）上焦病候：主要包括手太阴肺和手厥阴心包主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变。的病变。1)1)手太阴肺病变手太阴肺病变 邪袭肺卫，肺气失宣：邪袭肺卫，肺气失宣：n n辨证要点为：发热恶寒、咳嗽、口微渴、脉浮数。邪热壅肺，肺气闭郁：邪热壅肺，肺气闭郁：n n辨证要点为：身热、口渴、咳喘、苔黄。2)2)手厥阴心包病变手厥阴心包病变n n病理特点：邪病理特点：邪(痰热痰热)陷心包，机窍阻闭。陷心包，机窍阻闭。n n形成形成肺卫之邪不解，逆传心包；尚可因邪热肺卫之邪不解，逆传心包；尚可因邪热由气入营，进而内陷心包；或暑热病邪直中心包。由气入营，进而内陷心包；或暑热病邪直中心包。n n临床表现：身躯灼热，神昏谵语或昏愦不语，舌临床表现：身躯灼热，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇、肢厥、舌质红绛、脉细数。辨证要点为昏谵、蹇、肢厥、舌质红绛、脉细数。辨证要点为昏谵、肢厥。肢厥。n n除此之外，尚有湿蒙心包。除此之外，尚有湿蒙心包。除此之外，尚有湿蒙心包。除此之外，尚有湿蒙心包。（2）中焦病候：主要包括足阳明胃、手阳明大主要包括足阳明胃、手阳明大 肠和足太阴脾的病变。肠和足太阴脾的病变。1)1)1)1)足阳明胃的病变足阳明胃的病变足阳明胃的病变足阳明胃的病变：病理特点为胃热亢盛，熏蒸病理特点为胃热亢盛，熏蒸于外。于外。辨证要点：阳明四大证及舌苔黄燥辨证要点：阳明四大证及舌苔黄燥 2)2)2)2)手阳明大肠病变手阳明大肠病变手阳明大肠病变手阳明大肠病变：病理特点为：肠道热结，腑病理特点为：肠道热结，腑气不通。辨证要点：除便秘外，尚有日晡潮热及气不通。辨证要点：除便秘外，尚有日晡潮热及苔黄黑苔黄黑(灰灰)而燥。而燥。3)3)3)3)足太阴脾病变：足太阴脾病变：足太阴脾病变：足太阴脾病变：病理特点：湿热困脾，气机郁病理特点：湿热困脾，气机郁阻。辨证要点：身热不扬、脘痞、苔腻、脉濡。阻。辨证要点：身热不扬、脘痞、苔腻、脉濡。（3）下焦病候：主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变 1)1)足少阴肾病变足少阴肾病变：病理特点为邪热久留，肾阴耗损。临床表现：A.A.阴虚而阳热内扰身热颧红，手足心热。B.脏腑组织器官失于真阴滋养口燥咽干、耳聋、神倦、脉虚，舌绛而枯萎。n n辨证要点：手足心热、口燥咽干、神倦脉虚。2)2)足厥阴肝病变：足厥阴肝病变：病理特点为水不涵木，虚风内动。病理特点为水不涵木，虚风内动。临床表现：肾阴亏耗之象外，出现手指蠕动，甚临床表现：肾阴亏耗之象外，出现手指蠕动，甚或瘛疭。（或瘛疭。（素素玉机真脏论玉机真脏论“病筋脉相引而病筋脉相引而急，病名曰瘛。急，病名曰瘛。”）及肾水亏耗，不能上济于心，）及肾水亏耗，不能上济于心，心中澹澹大动。心中澹澹大动。温病条辨温病条辨：“肾水本虚，不能济肝而后发痉肾水本虚，不能济肝而后发痉，心之本体欲失，故澹澹而大动也。，心之本体欲失，故澹澹而大动也。”辨证要点：舌绛枯萎、脉虚、手指蠕动或瘈疭。辨证要点：舌绛枯萎、脉虚、手指蠕动或瘈疭。证治部分证治部分1.湿温初起证治特点2.半表半里证证治特点3.中焦湿热并重与苦泄法4.湿热挟滞结阻肠道证治特点5.营血分证治特点6.热闭心包与湿蒙心包证治区别7.温病动风证治特点 1.1.湿温初起证治特点湿温初起证治特点 湿重于热，卫气同病。湿重于热，卫气同病。表表卫卫(肺卫失宣肺卫失宣)发热恶寒发热恶寒 里里气气(湿邪蕴脾湿邪蕴脾)胸闷脘痞胸闷脘痞 苔白腻苔白腻 脉濡缓脉濡缓 头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。（上焦篇43）n n 治法分析治法分析湿热病邪 卫表芳香宣透、宣肺 气分祛湿(综合性)三仁汤藿朴夏苓汤n 方药分析方药分析藿香、淡豆豉藿香、淡豆豉 芳香透泄芳香透泄杏仁杏仁 宣肺宣肺 (上上)白蔻仁、厚朴、半夏白蔻仁、厚朴、半夏 芳化、燥湿、理气芳化、燥湿、理气 (中中)祛湿祛湿苡仁、苡仁、泽泻、猪苓、赤茯苓、泽泻、猪苓、赤茯苓、滑石、通草滑石、通草淡渗淡渗 (下下)淡竹叶淡竹叶 清热清热 n n A.A.芳香宣透与发汗芳香宣透与发汗 B.B.五法叠用五法叠用 特点：特点：（1）芳香宣透与发汗 湿湿邪邪粘粘滞滞难难解解，非非辛辛散散发发汗汗所所宜宜；秦秦伯伯未未：芳芳香香宣宣透透“能能透透发发中中焦焦陈陈腐腐之之气气从从表表外外泄泄，不不同同于宣肺发汗于宣肺发汗”。宣宣肺肺：肺肺卫卫相相通通。且且肺肺为为水水之之上上源源，“启启上上闸闸”。（2）五法叠用 上焦宣肺（如雾）肺卫相通宣化卫表之湿 启上闸 协同配合 杏、蔻 橘、桔中焦（如沤）燥 湿 烈日晒之 刚燥之土培之 燥运脾湿 苍术 半夏 草蔻 草果 理 气 宣通气滞 厚朴 枳实 腹皮 槟榔 芳 化 芳香化湿醒胃畅肠 芳香透泄透表外泄 芳香化浊辟秽开窍 藿、佩 豆卷 菖蒲 郁金 玉枢丹 秦秦伯伯未未：“治治湿湿不不分分三三焦焦，亦亦非非其其治治也也。”并并认认为为三三仁汤可作为湿热类温病的基本方（仁汤可作为湿热类温病的基本方（谦斋医学讲稿谦斋医学讲稿）吴吴鞠鞠通通：“凡凡统统宣宣三三焦焦之之气气，皆皆扼扼重重上上焦焦，以以上上焦焦为为病病之始入，且为气化之先。之始入，且为气化之先。下焦 淡渗 开沟渠泄之 分利湿邪 苓、泽 滑石、木通（如渎）2.半表半里证证治特点半表半里证证治特点半表半里证 湿热痰浊留伏泄湿透热 表里气机受阻疏通气机 外解里和 叶天士温热论第7条：再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦亦如如伤伤寒寒中中少少阳阳病病也也。彼彼则则和和解解表表里里之之半半，此此则则分分消消上上下下之之势势，随随证证变变法法，如如近近时时杏杏、朴朴、苓苓等等类类，或或如如温胆汤之走泄。温胆汤之走泄。2.1 2.1 蒿芩清胆汤蒿芩清胆汤 证治证治 病因热湿痰烦渴溲赤 脘闷苔腻 病位少阳(胃)寒热往来 口苦胁痛 呕恶n n 治法分析半表半里之邪 直接清化向外透泄 痰 湿 阻 滞 祛 湿 化 痰 行气(和胃）和解枢机 方药分析 蒿芩清胆汤 青蒿向外透泄黄芩清解少阳 半夏 陈皮 枳壳 竹茹 赤芩 碧玉散清胆利湿清 泄 温胆汤 燥湿 化痰 理气 利湿 特点：特点：（1 1）何以用温胆汤为基础方）何以用温胆汤为基础方?此此方方为为温温胆胆汤汤(白白茯茯苓苓赤赤苓苓)加加蒿蒿、芩芩、碧碧玉玉散散 温温胆胆汤汤治治胆胆胃胃不不和和，痰痰热热内内扰扰，虚虚烦烦不不眠眠。名名医医方方论论云云“温温即即和和也也”。胆胆和和，胆胆复复归归清清宁宁平正，须泄化痰热。平正，须泄化痰热。章章虚虚谷谷：“凡凡表表里里之之气气，莫莫不不由由三三焦焦升升降降出出入入，而而水水道道由由三三焦焦而而行行。此此当当展展其其气气机机，虽虽温温邪邪不不可用凉药遏之。可用凉药遏之。温温胆胆汤汤“治治胆胆不不离离三三焦焦”(名名医医方方论论语语)。胆胆与与三三焦焦同同属属少少阳阳，三三焦焦为为气气机机、水水液液通通道道。痰痰热热湿湿浊浊阻阻滞滞三三焦焦，气气机机不不畅畅胆胆郁郁火火炽炽。以以此此泄化三焦痰热湿浊。泄化三焦痰热湿浊。n n（2 2）关于柴胡的运用）关于柴胡的运用 张张凤凤逵逵伤伤暑暑全全书书言言：“柴柴胡胡劫劫肝肝阴阴”。叶、吴、王等皆附合，遂几成一禁。叶、吴、王等皆附合，遂几成一禁。注注意意点点：湿湿开开热热透透用用之之，反反助助相相火火、火火炽炽风风生生/化化湿湿化化火火，热热入入营营血血，用用之之伤伤阴阴/与与小小柴柴胡胡汤汤混同。混同。湿湿热热类类温温病病，邪邪在在半半表表半半里里，可可用用，参参薛薛湿热病篇湿热病篇第第8 8条。条。2.2 2.2 达原饮证证治特点达原饮证证治特点n n“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”（薛生白）（薛生白）n n“膜原为阳明之半表半里”（薛生白）（薛生白）n n膜原证：湿浊极盛热邪轻微的半表半里证膜原证：湿浊极盛热邪轻微的半表半里证 湿遏热伏湿遏热伏膜原 半表半里寒热往来外通肌肉身痛沉重内近胃腑呕逆胀满苔白腻如积粉，舌质紫绛(白苔绛底白苔绛底)n n达原饮：槟榔 厚朴 草果仁 知母 芍药 黄芩 甘草n n“三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。”（吴又可）（吴又可）n n 达原饮达原饮/雷氏宣透膜原法雷氏宣透膜原法/薛氏第薛氏第8 8条方条方厚朴 槟榔 草果 生 姜2 菖 蒲3 黄 芩1+2 知母 芍药 甘草1+2 藿香2+3 半夏2+3 柴 胡3 六一散3 辛香雄烈 疏利透达 清湿中蕴热润燥敛阴和中 寒化湿浊 畅气调和 透邪出表 利湿泄热 n n“湿开热透湿开热透”为原则，侧重疏利开达，清热次之。为原则，侧重疏利开达，清热次之。n n雷雷氏氏“去知母之苦寒及白芍之酸敛去知母之苦寒及白芍之酸敛”，“加藿、加藿、半畅之调脾，生姜破阴化湿半畅之调脾，生姜破阴化湿”。后世医家的达原。后世医家的达原饮饮“类方类方”，更加关注疏理中焦湿浊。，更加关注疏理中焦湿浊。n n俞根初、薛生白皆加柴胡。俞根初、薛生白皆加柴胡。n n薛生白加薛生白加“六一散六一散”。n n吴氏达原饮三阳经证加减法吴氏达原饮三阳经证加减法(羌羌/葛葛/柴柴)。3.3.中焦湿热并重与苦泄法中焦湿热并重与苦泄法 湿热俱盛湿热俱盛发热、口渴不多饮、苔黄腻发热、口渴不多饮、苔黄腻 蕴伏中焦蕴伏中焦脘痞腹胀、呕恶脘痞腹胀、呕恶n n 治法分析治法分析 燥湿燥湿辛味，温燥走中辛味，温燥走中 辛开苦降辛开苦降 苦辛通降苦辛通降 泄热泄热苦寒，化燥、沉降苦寒，化燥、沉降 苦泄法苦泄法 叶天士强调辨证关键：脘痞与舌苔叶天士强调辨证关键：脘痞与舌苔 温热论温热论第第1111条：条：“再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄苦泄，以其人腹近也。必验必验之于舌之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。辛开之品：半夏、生姜、厚朴、枳实、菖蒲辛开之品：半夏、生姜、厚朴、枳实、菖蒲 苦降之品：黄连、黄芩、栀子苦降之品：黄连、黄芩、栀子 枳枳实实“湿湿郁郁中中焦焦，水水不不下下行行，反反来来上上逆逆则则呕呕；胃胃气气不不降降，则则大大便便闭闭。”小小陷陷胸胸加加枳枳实实“取取其其苦苦辛通降，开幽门而引水下行辛通降，开幽门而引水下行”。常用方药常用方药常用方药常用方药n n王王氏氏连连朴朴饮饮：黄黄连连、厚厚朴朴、石石菖菖蒲蒲、制制半半夏夏、香香豉炒、焦栀、芦根豉炒、焦栀、芦根n n小陷胸加枳实汤：黄连、半夏、栝楼、枳实小陷胸加枳实汤：黄连、半夏、栝楼、枳实n n半半夏夏泻泻心心汤汤：黄黄连连、半半夏夏、黄黄芩芩、干干姜姜、人人参参、炙甘草、大枣炙甘草、大枣n n半半夏夏泻泻心心汤汤加加减减方方(温温病病条条辨辨方方，去去人人参参、干干姜、甘草、大枣加枳实、生姜姜、甘草、大枣加枳实、生姜 苦泄法与开泄法苦泄法与开泄法 温热论温热论温热论温热论第第第第11111111条：条：条：条：或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽脘中痞闷，宜从开泄开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品耳。”“开泄法开泄法”特点：特点：n n主症仍是脘痞n n关键是舌苔：“或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴”，提示“其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者”。n n“宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺。”n n仍是苦辛并用，要点在于“苦”与“辛”的程度，所谓“轻苦微辛，具流动之品”。n n吴鞠通吴鞠通温病条辨温病条辨中焦篇中焦篇第第5555条三香汤：条三香汤：“微苦微辛微苦微辛微寒兼芳香法微寒兼芳香法”，（蒌皮，（蒌皮 桔梗桔梗 枳壳枳壳 山栀山栀 豆豉豆豉 郁金郁金 降香）降香）n n与第与第5454条苦辛通降之泻心汤证对比：条苦辛通降之泻心汤证对比：“上条以下上条以下焦为邪之出路，故用焦为邪之出路，故用重重，此条以上焦为邪之出路，此条以上焦为邪之出路，故用故用轻轻。”n n除非除非“邪已内陷，其势不能还表邪已内陷，其势不能还表”，“法用通降，法用通降，从里治也从里治也”。辛开苦降与辛开苦降与“纯用辛开纯用辛开”：n n湿热条辨湿热条辨第第1212条：条：“湿热证，舌遍体白，口湿热证，舌遍体白，口湿热证，舌遍体白，口湿热证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明，渴，湿滞阳明，渴，湿滞阳明，渴，湿滞阳明，宜用辛开，宜用辛开，宜用辛开，宜用辛开，如如如如厚朴、草果、半夏、厚朴、草果、半夏、厚朴、草果、半夏、厚朴、草果、半夏、干菖蒲干菖蒲干菖蒲干菖蒲等味。等味。等味。等味。”n n湿热条辨湿热条辨第第1010条：条：“湿热证，初起发热，汗湿热证，初起发热，汗湿热证，初起发热，汗湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦”，药用，药用，药用，药用厚朴、草厚朴、草厚朴、草厚朴、草果、半夏、干菖蒲、果、半夏、干菖蒲、果、半夏、干菖蒲、果、半夏、干菖蒲、苍术、蔻仁、杏仁、枳壳、苍术、蔻仁、杏仁、枳壳、苍术、蔻仁、杏仁、枳壳、苍术、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、藿梗、郁金、佩兰叶、六一散。桔梗、藿梗、郁金、佩兰叶、六一散。桔梗、藿梗、郁金、佩兰叶、六一散。桔梗、藿梗、郁金、佩兰叶、六一散。”n n时病论时病论雷氏芳香化浊法：雷氏芳香化浊法：陈皮、半夏、腹皮、陈皮、半夏、腹皮、厚朴、藿香、佩兰、鲜荷叶厚朴、藿香、佩兰、鲜荷叶4.4.湿热挟滞结阻肠道证治特点湿热挟滞结阻肠道证治特点 辨证 湿热内郁气分 挟滞结阻肠道 胸腹灼热，呕恶苔黄垢腻、脉濡数 脘腹痞满、便溏不爽 粘腻如败酱、如藕泥 n n枳实导滞汤配伍分析枳实导滞汤配伍分析湿热内蕴（清热化湿）黄连、连翘、紫草 泄热解毒木通 分利湿邪阻结肠腑（导滞通下）小承气汤、槟榔 行气通下山楂、神曲 消导 甘草 调和诸药n n特点：湿热类温病初期忌下。湿热类温病初期忌下。轻下，频下及停下指证。轻下，频下及停下指证。通通俗俗伤伤寒寒论论：“然然每每有有迟迟一一、二二日日，热热复复作作，苔苔复复黄黄腻腻，伏伏邪邪层层出出不不穷穷，往往往往径径屡屡次次缓缓下下，再再四四清清利利，而而伏伏邪邪始始尽尽。”(抽抽蕉蕉剥剥茧茧)“)“必必俟俟宿宿垢下至五、六次或七、八次，而伏邪始尽垢下至五、六次或七、八次，而伏邪始尽”。温热论第10条：再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。5.5.营血分证治特点营血分证治特点n n 5.1 5.1 清营泄热法清营泄热法n n 治法方药分析治法方药分析营分证 热灼营阴身热夜甚，乏苔、脉细数 营热蒸腾舌绛、口反不甚渴心神被扰心烦不寐，时有谵语 清 营泄热法清心营之热犀角、黄连(丹参)滋养营阴生地、玄参、麦冬轻清透泄银花、连翘、竹叶 n n讨论：讨论：治治疗疗原原则则：“入入营营犹犹可可透透热热转转气气”。治治疗疗主主体是清营热、滋营阴体是清营热、滋营阴 轻轻清清透透泄泄之之品品：佐佐用用/主主要要作作用用于于气气分分，气气分分证不显，仍然兼用证不显，仍然兼用/与气营两清区别与气营两清区别 清滋不可过于寒凉、滋腻。清滋不可过于寒凉、滋腻。n n 5.2 5.2 5.2 5.2 凉血散血法凉血散血法凉血散血法凉血散血法 针对温病血分证的主要治法针对温病血分证的主要治法n n 治法方药分析治法方药分析 血热炽盛 耗血动血 热瘀交结 血热扰心凉血散血凉解血热犀角 散血通络丹皮、赤芍 养阴去瘀生地犀角地黄汤 n n讨论：讨论：原原则则：叶叶天天士士“入入血血即即恐恐耗耗血血动动血血，直直须须凉凉血散血。血散血。凉血为治本之法，参病机凉血为治本之法，参病机 关于关于“散血散血”离离经经之之血血为为瘀瘀，瘀瘀血血导导致致出出血血原原因因，妨妨碍碍新新血血生生长长/血血遇遇寒寒则则凝凝，防防止止凉凉血血药药物物副副作作用用/阴阴津津耗耗伤伤，血血液液浓浓稠稠，运运引引涩涩滞滞，促促成成瘀瘀血血形形成成。吴吴塘塘“地黄去积聚而补阴地黄去积聚而补阴”。n n5.3 5.3 5.3 5.3 气营气营气营气营(血血血血)两清两清两清两清 针对气、营、血俱病之证针对气、营、血俱病之证治法方药分析治法方药分析气营（血）两清气分证清气法 营（血）证轻清宣气辛寒清气 苦寒泻火清营泄热凉血散血n n特点：关关于于玉玉女女煎煎加加减减方方、化化斑斑汤汤、清清瘟瘟败败毒毒饮饮玉玉女女煎煎去去牛牛膝膝、熟地，加细生地、玄参方熟地，加细生地、玄参方 石膏、知母石膏、知母清气生津清气生津 生地、麦冬、玄参生地、麦冬、玄参凉营滋阴凉营滋阴 化斑汤化斑汤 白虎汤白虎汤大清阳明胃热大清阳明胃热 犀角、玄参犀角、玄参清解营血热毒清解营血热毒 吴吴塘塘：“病病至至发发斑斑，不不独独在在气气分分矣矣，故故加加二二味凉血之品。味凉血之品。”斑斑的的病病位位和和病病热热概概念念。叶叶天天士士：“宜宜见见不不宜宜见多。见多。”“”“亦必看外证所合，方可断之亦必看外证所合，方可断之”吴吴塘塘：“斑斑疹疹阳阳明明证证悉悉具具，外外出出不不快快，内内壅壅特特甚甚者者，调调胃胃承承气气汤汤微微和和之之。”“”“得得通通则则已已不不可可令其大泄，大泄则内陷令其大泄，大泄则内陷”。余余师师愚愚创创此此方方，热热疫疫病病程程始始终终(条条辩辩7272条条)皆皆以以此此方方为为主主加加减减治治疗疗。清清史史稿稿：“乾乾隆隆中中，桐桐城城疫疫，霖霖谓谓病病由由热热疫疫，投投以以石石膏膏辄辄愈愈。缓缓数数年年至至京京师师，大大暑暑，疫疫作作，医医以以张张介介宾宾法法者者多多死死，以以有有性性法法亦亦不不太太尽尽验验。霖霖以以大大剂剂石石膏膏，应应手手而而痊痊，踵踵其其法法者者，活活人人无无算算。”清瘟败毒饮清气清营凉血犀角地黄汤加玄参辛寒清气白虎汤苦寒泻火黄连解毒汤（去黄柏）轻清宣气连翘、竹叶、桔梗6.6.热闭心包与湿蒙心包证治区别热闭心包与湿蒙心包证治区别 6.1 6.1 6.1 6.1 清心开窍法清心开窍法清心开窍法清心开窍法 逼乱神明逼乱神明 神昏谵语神昏谵语 昏愦不语昏愦不语 邪陷心包邪陷心包 邪热闭郁邪热闭郁 灼热肢厥灼热肢厥 营热炽盛营热炽盛 舌质红绛舌质红绛n n治法方药分析治法方药分析 清泄心包清泄心包:牛黄、犀角、黄连、山栀、黄芩牛黄、犀角、黄连、山栀、黄芩 芳香透络芳香透络:麝香、冰片、郁金、雄黄麝香、冰片、郁金、雄黄(四香四香)安宫牛黄丸为例n n特点：（1 1）关于）关于“芳香透络芳香透络”陈陈平平伯伯言言：“泄泄热热透透络络”，叶叶天天士士“清清络络热热必必兼兼芳芳香香”。指明两大关键。指明两大关键。“芳芳香香透透络络”(叶叶天天士士语语)在在于于：“使使闭闭锢锢之之邪邪热热温温毒毒，深深在在厥厥阴阴之之分分者者，一一齐齐从从内内透透出出。”“”“诸诸香香化化秽秽浊浊，或或开开上上窍窍，或或开开下下窍窍，使使神神明明不不致致坐坐固固于于浊浊邪邪。”(吴吴塘塘语语)何何廉廉臣臣重重订订广广温温热热论论：“芳芳香香开开窍窍，辛辛凉凉透透络络，强强壮壮心心机机，兴兴奋奋神神经经。”“”“麝麝香香尤尤为为开开窍窍透透络络，壮壮脑脑提提神神之之主主药药。”（2 2）兼挟痰、瘀）兼挟痰、瘀 邪邪热热灼灼液液成成痰痰，“或或平平素素心心虚虚有有痰痰，外外热热一一陷陷，里里络络就就闭闭。”王王孟孟英英释释逆逆传传心心包包之之舌舌“纯纯绛绛鲜鲜泽泽”：“若若竟竟无无痰痰，必必不不甚甚泽泽。”参参考考方方：犀犀地地三三汁汁饮饮(通通俗俗伤伤寒寒论论)犀犀角角、连连翘翘、白白薇薇、皂皂刺刺、羚羚角角、郁郁金金、竺竺黄黄、丹丹皮皮、竹竹沥、石菖蒲、藕汁。沥、石菖蒲、藕汁。何何秀秀山山言言，邪邪陷陷心心包包：“非非痰痰迷迷心心窍窍，即即瘀瘀塞塞心心孔孔。”兼兼见见狂狂乱乱、斑斑疹疹紫紫黑黑，唇唇指指(趾趾)青青紫紫，舌舌质质瘀瘀暗暗等等内内陷陷血血分分见见证证。参参考考方方：犀犀珀珀至至宝宝丹丹(引引重重订订广广温温热热论论)犀犀角角、羚羚角角、郁郁金金、琥琥珀珀、炒炒山山甲甲、连连翘翘、石石菖菖蒲蒲、蟾蟾酥酥、辰辰砂砂、玳玳瑁瑁、麝麝香香、血血竭竭、藏藏红红花花、桂桂枝枝尖尖、丹丹皮皮、猪猪心心血。血。6.2 6.2 豁痰开窍 针对气分湿热酿痰，蒙蔽心包之证针对气分湿热酿痰，蒙蔽心包之证 治法方药分析治法方药分析 蒙蔽心窍时清时昧，似清似昧气分湿热发热羁留、苔腻、脉濡菖蒲郁金汤 行气豁痰开蔽菖蒲、郁金、竹沥 辟秽化浊玉枢丹 导湿下行木通、灯芯轻清气热连翘、竹叶、栀子(清血热丹皮)n n特点：特点：特点：特点：（1 1）关于清热。）关于清热。轻轻清清气气热热：“治治上上焦焦如如羽羽，非非轻轻不不举举”。过过用用寒寒凉凉，恐凉遇，妨碍痰湿解除。丹皮一味，有人提出异议。恐凉遇，妨碍痰湿解除。丹皮一味，有人提出异议。（2 2）全全方方注注重重祛祛湿湿豁豁痰痰。开开窍窍可可配配合合成成药药：痰痰湿湿偏重，配合苏合香丸；热偏重，配合至宝丹。偏重，配合苏合香丸；热偏重，配合至宝丹。7.7.温病动风证治特点温病动风证治特点 平息肝风，控制痉厥平息肝风，控制痉厥 7.1 7.1 7.1 7.1 凉肝息风凉肝息风凉肝息风凉肝息风热盛引动肝风 邪热炽盛身灼热 痉牙关紧闭、项强、抽搐、角弓反张厥神昏、狂乱 治法方药分析羚角钩藤汤 凉肝息风羚角、钩藤、桑菊 增液舒筋生地、白芍、生甘草 化痰通络贝母、竹茹 养心安神茯神 主 次 n n特点：特点：（1 1）“火平而风息火平而风息”撤热气分热盛营血分热炽如犀、玄参、丹皮辛寒清气如石膏、知母苦寒泻火如胆草、大青叶苦寒攻下如大黄、芒硝 例例如如：阳阳明明热热盛盛引引动动肝肝风风：通通俗俗伤伤寒寒论论犀犀羚羚白白虎虎汤汤(石石膏膏、知知母母、生生甘甘草草、生生粳粳米米、荷荷叶叶包包、犀犀角角、羚羚角角、钩钩藤藤、桑桑叶叶、菊菊花花、丹丹皮皮、童童便便)金金囚囚木木旺旺：何何廉廉臣臣桑桑菊菊饮饮加加钩钩藤藤、桑桑枝枝、竹竹沥沥、竺黄、鲜石菖蒲。丁甘红之麻杏石甘汤加味。竺黄、鲜石菖蒲。丁甘红之麻杏石甘汤加味。苦苦寒寒药药物物运运用用：恽恽铁铁樵樵：“惟惟胆胆草草则则为为流流行行性性脑症必须品。脑症必须品。”然须与等量生地同用。然须与等量生地同用。（2）配合清心开窍/化痰通络/虫药定痉。7.2 滋阴息风 针针对对温温病病后后期期，真真阴阴欲欲竭竭，水水不不涵涵木木以以致致虚虚风风内动之证。内动之证。真阴耗损 阴虚内热之象脏腑形体失于濡养之征水不涵木虚风内动心失所济心中澹澹大动 治法方药分析治法方药分析 特点：特点：薛生白：投剂以息风为标，养阴为本。薛生白：投剂以息风为标，养阴为本。“治下焦如治下焦如权、非重不沉权、非重不沉”。“大队浓浊填阴塞隙，介属潜阳镇大队浓浊填阴塞隙，介属潜阳镇定。定。”王孟英王孟英“一味蛮补一味蛮补”之说。之说。大定风珠大剂滋养填补加减复脉汤、鸡子黄、五味子介类重镇潜阳牡蛎、龟板、鳖甲 Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程