非顺应性球囊后扩张在低血栓负荷的急性ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病患者行急诊冠状动脉介入治疗的应用研究.pdf

84心血管康复医学杂志2 0 2 4年2 月第33卷第1期ChinJCardiovascRehabilMed,February2024，V o l.33No.1非顺应性球囊后扩张在低血栓负荷的急性ST段抬高型心肌梗死合并2 型糖尿病患者行急诊冠状动脉介人治疗的应用研究郝荣，王大杰，赵秋实摘要：目的：探讨使用非顺应性球囊行后扩张（postdilatation，PD）治疗在低血栓负荷的急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation acutemyocardial infarction，ST EM I）合并2 型糖尿病（type 2diabetesmellitus，T2DM）患者行急诊冠状动脉介人治疗（percutaneous coronaryintervention，PCI）的临床疗效和安全性。方法：连续选取2 0 16 年1月至2 0 2 1年12 月因STEMI合并T2DM在我院行急诊PCI的患者12 2 例，根据是否在PCI后行PD治疗分为PD组（n=78）及非PD组（n=44），比较两组的临床资料、手术情况、术后TIMI血流、术后ST段抬高指数回落（ZSTIR）情况、住院期间主要心脏不良事件（MACE）的发生率以及PCI术后一年LVEF、支架内再狭窄和MACE发生率。结果：与非PD组相比，PD组住院期间MACE发生率（15.9%比3.8%）、PCI术后一年的支架内再狭窄（14.3%比2.6%）和MACE发生率（2 1.4%比2.6%）均显著降低（P0.05或 0.0 1），而PCI术后一年的LVEF58.50（52.7 5，6 5.2 5）%比6 4.0 0（58.2 5，6 7.50）%显著升高（P=0.005）。结论：低血栓负荷的 STEMI合并T2DM患者在急诊PCI中使用非顺应性球囊行PD治疗安全可行，且可降低住院期间MACE发生率、PCI术后一年的支架内再狭窄和MACE发生率，改善患者左心功能，为此类患者在急诊PCI治疗中使用PD治疗提供了临床参考。关键词：心肌梗死；糖尿病，2 型；血管成形术，气囊，冠状动脉文章编号：10 0 8-0 0 7 4（2 0 2 4）0 1-8 4-0 6Doi:10.3969/j.issn.1008-0074.2024.01.18Clinical application of noncompliant balloon post-dilatation during emergency PCI in patients with a-cute ST-segment elevation myocardial infarction and type 2 diabetes mellitus with low thrombus bur-den/HAO Rong,WANG Da-jie,ZHAO Qiu-shi/Department of Cardiology,Third Peoples Hospital of Yancheng City,Yancheng,Jiangsu,224005,ChinaCorresponding author:ZHAO Qiu-shi,E-mail:Abstract:Objective:To explore the clinical therapeutic effect and safety of noncompliant balloon post-dilatation(PD)during emergency percutaneous coronary intervention(PCI)in patients with acute ST-segment elevation my-ocardial infarction(STEMI)and type 2 diabetes mellitus(T2DM)with low thrombus burden.Methods:A total of122 STEMI+T2DM patients,who underwent emergency PCI in our hospital from Jan 2016 to Dec 2021,were con-secutively enrolled.According to PD therapy after PCI or not,they were divided into PD group(n=78)and non-PD group(n=44).Clinical data,PCI condition,postoperative TIMI blood flow,ST-segment elevation index res-olution(ESTIR),incidence rate of the major adverse cardiac events(MACE)during hospital and LVEF,incidencerates of in-stent restenosis and MACE within one year after PCI were compared between two groups.Results:Compared with non-PD group,there were significant reductions in incidence rate of MACE during hospital(15.9%vs.3.8%),incidence rates of in-stent restenosis(14.3%vs.2.6%)and MACE within one year after PCI(21.4%vs.2.6%)in PD group(P0.05 or 0.0 5),见表1。1.2研究方法1.2.1围手术期药物治疗：所有患者均于入院时行常规心电图检查并嚼服替格瑞洛18 0 mg和阿司匹85林30 0 mg，按介诊疗指南3 完成急诊PCI治疗。术后规范使用相应的药物，术后2 h内复查常规心电图。表1两组患者入院时临床基本特征比较非PD组t/Z/x2(44例）(78例)年龄（岁）64.14 13.54男/女（例）29/15吸烟史n(%）18(40.9)高血压病史 n(%)37(84.1)前壁心肌梗死n（%）20(45.5)Killip IIIIV级n(%)5(11.4)8.50HbAlc(%)(7.20,10.10)LVEF(%)51.73 9.28147.95CK-MB 峰值(U/L)(80.83,264.15)(129.15,192.20)注：PD：球囊后扩张，HbA1c：糖化血红蛋白，LVEF：左室射血分数，CK-MB:肌酸激酶同工酶。1.2.2仪器及设备：数字减影血管造影（DSA)机器购自德国西门子公司及美国GE公司，DES购自上海微创公司及山东吉威公司。1.2.3PCI：首选桡动脉途径，次选肱动脉或股动脉途径，按照文献3完成PCI手术治疗；PD组在支架植入后根据支架膨胀情况采用非顺应性球囊(NC Trek或Quantum Maverick），球囊高压力（压力为16 2 0 atm）进行后扩张。1.2.4血栓负荷：Gibson等4 提出的心肌梗塞溶栓（TIMI）血栓分级（TTG）：O 级，造影下未见血栓影；1级，可疑血栓，造影下管腔显影模糊、云雾影、病变轮廓不规则或完全闭塞部位突出管腔的平滑新月形影像提示但无法确诊血栓；2 级，明确存在血栓，但线性尺寸 1/2 血管直径；3级，明确存在血栓，线性尺寸为血管直径的0.52.0 倍；4级，明确存在血栓，线性尺寸2 倍的血管直径；5级，血栓形成导致完全闭塞。本研究依据TTG分级将血栓负荷分为高血栓负荷（4级）和低血栓负荷（0.5为无STIR5。1.2.6左心功能测定：所有患者均于人院后12 h内及PCI术后一年，行心脏彩超检查并测定左室射血分数(LVEF)。1.2.7支架血栓形成：以美国学术研究联合会的标准来判断冠状动脉支架血栓形成6 。住院期间血栓包括急性血栓（2 4h内）和住院期间发生的亚急性血栓（130 d)；晚期血栓（30 d1年)。1.2.8观察指标：患者年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖化血红蛋白（HbAlc）、梗死部位（前壁梗死比例）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、人院时Killip分级、LVEF等基本特征和PCI术中DES植人情况、PCI术后TIMI分级情况、STIR、住院期间主要不良心血管事件（MACE）以及PCI术后一年的HbAlc、支架内再狭窄情况、MACE和LVEF。M A C E包括再发非致命性心肌梗死、冠状动脉血栓形成、脑卒中、冠状动脉旁路移植术（CABG)、恶性心律失常、心源性死亡。1.3乡统计学方法所有统计分析采用SPSS22.0统计分析软件进行，符合正态分布的计量资料以均数土标准差（x土s）表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料用中位数（2 5百分位数，7 5百分位数）M（P2 5，P7 5）表示，比较用Mann-WhitneyU检验；计数资料以百分率表示，比较心血管康复医学杂志2 0 2 4年2 月第33卷第1期ChinJCardiovascRehabilMed,February2024，V o l.33No.1两组DES植入情况、PCI术后 TIMI血流、STIR之间的差异均无统计学意义（P均 0.0 5），但PD组住院期间MACE(3例:1例冠状动脉血栓形成,2 例因恶性心律失常死亡)发生率显著低于非PD组(7 例:2 例冠状动脉血栓形成,1例冠状动脉血栓形成合并恶性心律失常，1例冠状动脉血栓形成合并恶性心律失常及心源性死亡，2 例恶性心律失常，1例心源性死亡)（P=0.047)。见表2。表2 两组患者PCI术中及围手术期观察指标比较非PD组P（44例）(78例）DES数量1.00(1.00,2.00)1.00(1.00,2.00)DES 直径(mm)3.00(2.56,3.00)2.88(2.50,3.00)28.00DES 长度(mm)(23.00,39.75)PCI 术后 TIMI3(6.8)01 级血流 n(%)ZSTIR n(%)MACE n(%)注：PCI:经皮冠状动脉介人治疗，PD：球囊后扩张，DES：药物洗脱支架，TI-MI：心肌梗塞溶栓，ZSTIR：ST 段抬高指数回落，MACE：主要不良心血管事件。与非PD组比较P0.05,P 0.0 1。2.2两组 PCI术后一年观察指标比较由于住院期间两组各有2 例心源性死亡，故观察例数非PD组为42 例，PD组为7 6 例。PD组PCI术后一年支架内再狭窄比例、MACE发生率均显著低于非PD组（P0.05或 0.0 1)；而与非PD组比较，PD组PCI术后一年LVEF显著升高(P=0.005)，见表3。采用检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结 果2.1两组PCI术中及围手术期观察指标比较Z/x2-0.5230.601-0.1310.89630.00-1.7520.080(23.00,48.00)2(2.6)40(90.9)75(96.2)7(15.9)3(3.8)PD组0.4390.6253.9550.5080.4290.047表3两组患者PCI术后一年观察指标比较非PD组（42 例）HbAlc(%)6.50(6.00,7.23)支架内再狭窄n（%）6(14.3)MACEn(%)9(21.4)LVEF(%)58.50(52.75,65.25)注：PCI:经皮冠状动脉介人治疗，PD：球囊后扩张，HbA1c：糖化血红蛋白，MACE：主要不良心血管事件，LVEF：左室射血分数。与非PD组比较P0.05,P 0.0 1。PD组(76例)6.10(5.80,7.00)2(2.6)42(2.6)464.00(58.25,67.50)Z/x2-1.6864.1169.1932.800P0.0920.0420.0020.005心血管康复医学杂志2 0 2 4年2 月第33卷第1期ChinJCardiovascRehabil Med,February2024，V o l.33No.13 讨 论STEMI合并T2DM 患者的冠状动脉血管病变多表现为弥漫、多处、多支血管病变，病变严重且复杂，预后相对较差，且更容易导致支架内再狭窄和血栓形成，发生心力衰竭的比例也显著更高，从而影响STEMI合并T2DM患者的预后，T2DM是STEMI患者再发心肌梗死、全因死亡及复合终点事件的独立危险因素7-10 ，是困扰临床工作的一项难题。目前临床工作中迫切需要可降低此类患者行急诊PCI术后的血栓形成风险和支架再狭窄发生率、尽可能避免再次靶血管血运重建来改善患者的心脏功能和长期预后的技术方法和相关理论支撑，以减少患者后期因为靶血管血运重建、心功能衰竭等导致的巨大的经济负担和社会成本。但是无论在裸支架时代还是在DES时代，采用常规的支架释放压力都存在支架膨胀不全或贴壁不良11-12 。支架的膨胀不全和贴壁不良会导致PCI术后最小管腔面积降低，支架内皮化不全，从而升高支架内再狭窄和血栓形成发生比例，极大地影响病人的预后13-141。而支架置入后使用非顺应性球囊行PD治疗能使植人的DES支架更好地膨胀和贴壁，从而降低支架再狭窄、靶病变再次血运重建及支架内血栓形成发生率15。因此，支架置人后使用非顺应性球囊行PD治疗在临床实践中被广泛推荐应用于冠心病患者的PCI治疗中。但是，对于STEMI接受急诊直接PCI的患者，支架置人后是否该进行非顺应性球囊PD治疗仍有争议16-17 ，尚无定论，在低血栓负荷的STEMI合并T2DM并行急诊PCI的患者群体中更是鲜有报道。有研究显示18-19，STEMI患者在急诊PCI治疗中容易发生慢血流或无复流现象，住院死亡率、再梗死、心力衰竭等MACE的发生率均显著升高。其可能机制是心肌缺血损伤、血细胞聚集和血小板活化、炎症反应、微血管水肿或损伤、再灌注损伤以及脱落的血栓和斑块破裂碎片引起冠状动脉远端微血管阻塞等2 0-2 31。使用非顺应性球囊行PD治疗可能会增加血栓和斑块碎片脱落的风险，增加发生慢血流或无复流的几率，并不能改善行急诊PCI的STEMI患者的预后，甚至可能会增高MACE发生率。针对此种情况，本研究引人了PCI术后TIMI血流分级、ZSTIR等指标进行观察。因为有研究表明2 0.2 3-2 6 1，在STEMI患者中，心电图抬高的ST段在急诊PCI治疗后的回落程度对评估缺血心肌再灌注、预测左87心功能和近期预后均有较好的作用。本研究采用ZSTIR这一指标来对低血栓负荷的 STEMI合并T2DM患者行急诊PCI治疗术后心肌再灌注状况进行评估，避免了传统方法中使用单个导联比较ST段回落的情况下，因抬高的ST段在各导联回落不同步而引起的临床结果不一致。但也有研究表明17.2 7-331，STEMI患者行急诊PCI治疗中发生慢血流或无复流与高龄、再灌注时间长、入院时低收缩压、中性粒细胞与淋巴细胞比值、中性粒细胞数目和髓化过氧化物水平升高、PCI术前应用主动脉内球囊反搏、PCI术前低TIMI血流、高血栓负荷、长靶病变等因素相关，在有冠脉内注射血小板糖蛋白Ib/a 受体抗剂、重组人尿激酶原、硝普钠、硝酸甘油等药物和血栓抽吸等治疗手段的前提下，PD治疗不影响行急诊PCI治疗的 STEMI患者缺血心肌微循环水平的再灌注，不会对患者产生不利影响，还可以降低支架内再狭窄及MACE发生率。这与本研究中低血栓负荷的 STEMI合并T2DM患者这一特定群体的结果基本一致。本研究结果显示，在两组患者临床基本特征相匹配的情况下，PD组住院期间MACE发生率、PCI术后一年的支架内再狭窄和 MACE发生率均显著低于非PD组，而PCI术后一年LVEF显著高于非PD组；PD组 PCI术后一年LVEF显著高于非PD组，可能与PD组人院时已具有较高的LVEF和入院时Killip心功能分级IIII V 级比例、住院期间MACE发生率、PCI术后一年的支架内再狭窄和MACE发生率均较低有关，表明在低血栓负荷的STEMI合并T2DM患者群体中，在行急诊PCI时使用非顺应性球囊行PD治疗安全可行，可降低患者住院期间MACE发生率、PCI术后一年的支架内再狭窄和 MACE发生率，改善患者左心功能，为此类患者在急诊PCI治疗中使用非顺应球囊行PD治疗提供了临床参考。但也应该注意到，使用非顺应性球囊行PD治疗也会存在冠脉夹层、支架边缘内膜撕裂、支架断裂、损伤DES的药物涂层、分支血管闭塞、冠脉血流减慢可能需要冠脉内注射药物治疗、远段血管栓塞、增加造影剂用量等情况。总之，在低血栓负荷的STEMI合并T2DM患者群体中，急诊PCI术中行PD治疗安全可行，可降低住院期间MACE发生率、PCI术后一年的支架内再狭窄和MACE发生率，改善患者左心功能。但本研究样本量偏小，随访时间较短，且缺乏血管内超声或光学相干断层扫描等影像学的数据支撑，结88论有待于多中心、长期随访的大样本研究来进行进一步研究证实。参考文献：1 Diaz JF,Gomez-Menchero A,Cardenal R,et al.Extremelyhigh-pressure dilation with a new noncompliant balloon J.Tex Heart Inst J,2012,39(5):635-638.2 中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2 0 19）J中华心血管病杂志，2 0 19，47（10)：7 6 6-7 8 3.3 中华医学会心血管病学分会介人心脏病学组，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会中国经皮冠状动脉介人治疗指南（2 0 16）J中华心血管病杂志，2 0 16，44（5）：38 2-40 0.4 Gibson CM,de Lemos JA,Murphy SA,et al.Combinationtherapy with abciximab reduces angiographically evidentthrombus in acute myocardial infarction:A timi 14 substudyJ.Circulation，2 0 0 1，10 3（2 1):2 550-2 554.5 Zeymer U,Schr?der K,Wegscheider K,et al.ST resolutionin a single electrocardiographic lead:a simple and accurate pre-dictor of cardiac mortality in patients with fibrinolytic therapyfor acute ST-elevation myocardial infarction J.Am Heart J,2005,149（1):9 1-9 7.6 Cutlip DE,Windecker S,Mehran R,et al.Clinical end pointsin coronary stent trials:a case for standardized definitions J.Circulation，2 0 0 7，115（7)：2 344-2 351.7王利民，肖戈惠，胡艳，等：2 型糖尿病合并急性ST段抬高型心肌梗死患者的心电图及冠状动脉造影结果：中华老年多器官疾病杂志，2 0 13，（9）：6 9 1-6 9 2.8 Vigimaa M,Alexandros Sachinidis A,Maria ToumpourlekaM,et al.Macrovascular Complications of Type 2 Diabetes Mel-litus JJ.Curr Vasc Pharmacol,2020,18(2):110-116.9郭素萍，李文涛，肖文涛，等急性心肌梗死患者2 型糖尿病与再发心肌梗死的相关性分析J.重庆医学，2 0 19，48（5）：775-780.10 黎德恩，梅啸，李明琰急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠脉介人治疗术后住院期间发生心力衰竭的危险因素J.实用医学杂志，2 0 2 1，37（13）：16 7 4-16 7 7，16 8 311 Cheneau E,Satler LF,Escolar E,et al.Underexpansion ofsirolimus-eluting stents:incidence and relationship to deliverypressure JJ.,Catheter Cardiovasc Interv,2005,65(2):222-226.12J Kim JS,Moon JY,Ko YG,et al.Intravascular ultrasound evalua-tion of optimal drug-eluting stent 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5Doi:10.3969/j.issn.1008-0074.2024.01.19Influence of CICARE communication mode on patients with acute heart failure/YU Yin,CUI Yang-hui,LIAi-xia,DUAN Ming-zhen/Department of Emergency,Peoples Hospital of Haian City,Haian,Jiangsu,226600,ChinaCorresponding author:LI Ai-xia,E-mail:Abstract:Objective:To study influence of Connect-Introduce-Communicate-Ask-Respond-Exit(CICARE)communication mode on patients with acute heart failure(AHF).Methods:A total of 156 AHF patients treated inour hospital were randomly and equally divided into routine nursing group and CICARE group(received CICAREcommunication mode based on routine nursing group).Both groups were intervened for one month.General clinicaldata,hospitalization indexes,scores of Hamilton rating scale for depression(HAMD),Hamilton rating scale foranxiety(HAMA),general self-efficacy scale(GSES)and quality of life scale(QOL-35)before and after inter-vention and incidence of complications were compared between two groups.Results:Compared with routine nursinggroup,there were significant reductions in first aid time E(42.06 9.77)s vs.(20.27 3.77)s,visit time(9 5.6 7 2 3.18)m in v s.(50.0 7 11.2 1)m in ,a d m is s io n t im e (3.2 2 0.36)m in v s.(2.6 0 0.6 7)m in J a n dhospital stay(22.334.82)d vs.(14.132.42)d;and scores of HAMD(14.021.42)scores vs.(6.041.57)scoresJ and HAMA (13.24 2.07)scores vs.(7.16 2.17)scoresJ after intervention,and significant rise作者单位：海安市人民医院急诊科，江苏海安2 2 6 6 0 0通讯作者：李爱霞，E-mail：8 592 0 8 2 91 q q.c o m中图分类号：R541.61文献标识码：A