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北京某肿瘤医院肿瘤心理门诊 10 年就诊分析*汪艳1庞英1周城城1苏中格1唐丽丽1摘要：回顾 20102019 年北京大学肿瘤医院肿瘤心理科患者构成、患者特征和门诊处方的变化情况，发现 10 年间，肿瘤心理门诊患者就诊人次为 37885，年就诊量逐年增长，高于该医院的门诊增长率。就诊患者中前五位常见癌症为肺癌、乳腺癌、直肠癌、结肠癌和胃癌。就诊患者中乳腺癌比例下降，肺癌和胃肠道肿瘤比例上升。患者因疼痛就诊的比例逐渐增加；处方镇痛药物联合精神科用药的比例增高，从 84.4%上升到 91.8%；治疗失眠的药物使用频率高，为 35.9%。可见，恶性肿瘤患者对肿瘤心理服务的需求不断增加，肿瘤心理门诊在疼痛等症状管理方面具有优势。关键词：心理社会肿瘤学，症状管理，门诊，疼痛中图分类号：R-05文献标识码：A文章编号：1002-0772(2024)03-0035-04DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2024.03.08Analysis of a Decade of Visits to the Oncology Psychology Outpatient Department in a Beijing Cancer HospitalWANG Yan1,PANG Ying1,ZHOU Chengcheng1,SU Zhongge1,TANG Lili11.Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research(Ministry of Education/Beijing)/Department of Psycho-oncology,Peking University Cancer Hospital&Institute,Beijing 100142,ChinaAbstract：This study retrospectively analyzes the composition of patients,the characteristics of patients,and outpatientprescriptionsintheDepartmentofPsycho-oncologyofPekingUniversityCancerHospital&Institutefrom2010to2019.Overthedecade,therewere37,885patientvisitstotheoncologypsychologyoutpatientdepartment,withtheannualnumberofvisitsincreasingeachyear,exceedingtheoutpatientgrowthrateofthehospital.Thetopfivecommoncancersamongtheoutpatientpopulationwerelungcancer,breastcancer,rectalcancer,coloncancerandstomachcancer.Theproportionofbreastcancerdecreased,andtheproportionoflungcancerandgastrointestinalcancerincreased.Theproportionofpatientsseekingtreatmentforpaingraduallyincreased.Theprescriptionofanalgesicdrugscombinedwithpsychiatricmedicationswasveryhigh,risingfrom84.4%to91.8%.Medicineswithaneffectoninsomniawereusedmoreoftenthanothermedicines,theproportionwas35.9%.Thedemandforoncologypsychologyservicesfromcancerpatientscontinuestoincrease,andtheoncologypsychologyoutpatientdepartmenthasadvantagesinmanagingsymptomssuchaspain.Key Words：psycho-oncology,symptommanagement,outpatient,pain心理社会肿瘤学（psycho-oncology）始于 20 世纪 70 年代中期，是一门新兴的交叉学科，研究恶性肿瘤患者及其家属在疾病发生、发展各阶段所承受的压力和他们的心理反应，以及心理、社会、行为因素在恶性肿瘤的发生、发展及转归中的作用1。心理社会肿瘤学在国际上已经发展为一门日臻成熟的学科，有专业的临床团队、科研团队以及相对完善的人才培养体系。在中国，恶性肿瘤患者的心理社会问题也越来越受到关注。1995 年，国内第一个致力于为恶性肿瘤患者和家属提供心理社会服务的专业科室在北京大学肿瘤医院成立，为了减轻患者对于精神心理问题的病耻感，该科室被命名为康复科，主要由精神科医生、心理治疗师、心理护士构成，对恶性肿瘤患者的症状进行精神科管理是该科室的主要临床工作之一。许多癌症患者都会受到各种症状困扰，如疼痛、失眠、焦虑、抑郁、疲乏、恶心和呕吐等。这些症状可能是由疾病本身或治疗引起，如手术、化疗和放疗。Cleeland 等2发现，大约 33%的癌症患者报告有 3 种以上的中度至重度症状，疲乏最为常见，其次是睡眠障碍、疼痛、口干和麻木/刺痛。此外，不同癌种患者的症状各不相同。Basch 等3研究发现，症状监测和管理可以延长晚期癌症患者的生存期，提高健康相关生活质量，并减少急诊入院频率。*基金项目：2021 年中国中医科学院科技创新工程项目（CI2021A01819）1.北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所康复科/恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室北京100142作者简介：汪艳（1983-），女，博士，主治医师，研究方向：心理社会肿瘤学。通信作者：唐丽丽（1965-），女，硕士，主任医师，博士生导师，研究方向：心理社会肿瘤学。E-mail：tanglili_疾病、健康与心理医学与哲学 2024年 2月第 45卷第3期总第 734 期Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.3,Total No.73435癌症患者常出现睡眠障碍、焦虑障碍和抑郁障碍。抑郁障碍和焦虑障碍检出率分别为 16.0%和 17.1%4，睡眠障碍检出率为 60.7%5。疼痛、睡眠障碍、焦虑障碍和抑郁障碍需要药物治疗。系统回顾发现，癌症患者服用抗抑郁药物的比例约为 15.6%，在女性或乳腺癌患者中使用比例更高（22.6%）。在亚洲的研究中，抗抑郁药的处方量明显较低，选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂是最常用的抗抑郁药6。本文旨在探讨 20102019 年心理肿瘤科患者构成、患者特征和门诊处方的变化，以了解患者对心理社会服务需求的变化及特点，以进一步明确心理社会服务对象及方向。1对象与方法本研究为回顾性研究。研究对象为 2010 年 1 月 1 日2019 年 12 月 31 日所有在北京大学肿瘤医院肿瘤心理门诊就诊的患者。所有数据均来自门诊电子记录系统，包括就诊日期、年龄、性别、癌症诊断、医疗保险、症状诊断和用药情况。本研究通过北京大学肿瘤医院医学伦理委员会审批（审批号 2023YJZ100）。所有数据均使用 SPSS20.0 软件进行分析。连续变量用均值和标准差描述，分类变量用数字和百分比描述。卡方检验用于比较不同年份（2019 年与 2010 年）诊断成分的差异以及不同年份（2019 年与 2010 年）疼痛管理中药物组合百分比的差异，P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1患者特征在过去 10 年中，共有 37885 人次的患者在肿瘤心理门诊就诊，从 2010 年的 623 人次增加到 2019 年的 6493 人次。男性 16810 人次（44.4%），平均年龄 57.08 岁。前五位癌症诊断为肺癌7097 人次（18.7%）、乳腺癌5414 人次（14.3%）、直肠癌 3111 人次（8.2%）、结肠癌 2400 人次（6.3%）和胃癌 2296 人次（6.1%）。共有 21152 人次（55.8%）就诊患者存在疼痛，21318 人次（56.3%）患者来到该科接受失眠、疼痛、焦虑和抑郁的症状管理。共有 12684 人次（33.5%）患者服用强阿片类镇痛药。共有 1237 人次（3.3%）患者服用二阶梯镇痛药。共有 7430人次（19.6%）患者服用复合镇痛药物，如对乙酰氨基酚与羟考酮复合剂、对乙酰氨基酚与曲马多复合剂和洛索洛芬与可待因复合剂。共有 2063 人次（5.4%）患者服用非甾体类抗炎药。共有 3666 人次（9.7%）患者服用改善神经病理性疼痛药物。共有 10798 人次（28.5%）患者使用抗抑郁药物，8367 人次（22.1%）患者使用镇静催眠药，5212 人次（13.8%）患者服用抗精神病药物，这些药物通常用于失眠患者。2.2患者就诊人次变化20102019 年康复科就诊患者人次的变化。除 2017年患者人次少于 2016 年外，该科的年就诊人次数逐渐增加，见图 1。与 2010 年相比，2019 年全年就诊增长率为942.2%，全院门诊就诊人次 2010 年为 286879 人次，2019 年为 736720 人次，与 2010 年相比全院门诊就诊人次增长率为 156.8%，在康复科就诊人次增长率远高于全院。2.3就诊患者癌种比例变化2010 年与 2019 年前五位就诊的患者一致，但患者构成中乳腺癌患者就诊比例下降，肺癌和胃肠道癌患者比例增加。与 2010 年相比，2019 年乳腺癌患者的比例有所下降（24.4%vs.12.9%，P0.001），胃癌患者就诊比例上升（4.2%vs.6.9%，P=0.007），见表 1。010002000300040005000600070002010201120122013201420152016201720182019人数年份图 120102019 年康复科门诊就诊人次变化表12010 年与 2019 年就诊患者癌症数据比较单位：人（%）癌种2010年（n=623）2019年（n=6493）2值P值肺癌122（19.6）1222（18.8）0.2650.629乳腺癌152（24.4）837（12.9）62.9030.001结肠癌44（7.1）588（9.1）2.7910.104直肠癌44（7.1）575（8.9）2.3010.137胃癌26（4.2）448（6.9）6.7960.0072.4不同癌种患者就诊症状特征就诊患者中，5013 人次(70.8%)肺癌患者因疼痛就诊；2016 人 次（64.8%）直 肠 癌 患 者 因 疼 痛 就 诊；1441 人 次（60.0%）结肠癌患者因疼痛就诊；1045 人次（45.5%）胃癌患者因疼痛就诊；而在乳腺癌患者中，4029 人次（74.4%）患者因焦虑/抑郁/失眠就诊，1113 人次（20.6%）患者因疼痛就诊。经卡方检验，两两比较后，不同癌种的患者因疼痛和焦虑抑郁失眠的比例差异均有统计学意义（P 值均0.001）。2.5患者用药变化20102019 年疼痛就诊患者人次逐年增加。患者联合使用止痛药物和精神疾病药物的比例很高，从 84.4%到91.8%。见图 2。050010001500200025003000350040002010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019疼痛患者联合用药人次年份图 220102019 年疼痛患者及联合用药人次变化2010 年有 8 种抗抑郁药，2019 年增长到 12 种抗抑郁北京某肿瘤医院肿瘤心理门诊 10 年就诊分析汪艳等医学与哲学 2024年 2月第 45卷第3期总第 734 期36Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.3,Total No.734 药，最常用的是具有镇静作用的抗抑郁药，选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药使用也较多，见图 3。在止疼用药方面，可以看到强阿片类药物的用药人次增加迅速，见图 4。02004006008001000120014001600羟考酮芬太尼吗啡氨酚羟考酮加巴喷丁2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年人次图 3使用镇痛药物变化情况02004006008001000舍曲林曲唑酮帕罗西汀米氮平文拉法辛西酞普兰艾司西酞普兰氟西汀唑吡坦佐匹克隆劳拉西泮氯硝西泮喹硫平奥氮平2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年人次图 4使用精神类药物变化情况3讨论3.1肿瘤心理科患者就诊特点在本研究中肿瘤心理科就诊男性比例为 44.4%，女性患者就诊比例高于男性患者，而在全国新发恶性肿瘤病例数统计中，男性发病例数 215.1 万例，高于女性发病例数177.8 万例7，考虑可能与女性更容易或者更愿意寻求肿瘤心理相关支持有关；另外在该科室门诊乳腺癌患者就诊比例较高，而这部分人群基本是女性患者。就诊的前五位的癌症诊断为肺癌、乳腺癌、直肠癌、结肠癌和胃癌，与全国调查显示排前五位的发病癌种（肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌和乳腺癌）基本一致。肝癌就诊患者人次相对较少，考虑可能与肝癌患者预后差，生存期较短有关8。3.2门诊就诊患者逐年增加本研究中，肿瘤心理科门诊就诊增长率高于全院门诊就诊的增长率。患者就诊人次的增加迅速，一方面是患者需求增加，另一方面是医护人员的重视程度提高，越来越意识到肿瘤心理门诊的重要性。现在国内越来越重视这个学科的发展和建设，目前国内已有多家省市肿瘤中心建立了相关科室，逐步由接受过培训的专业人员开展临床工作。2016 年开始，北京大学肿瘤医院在住院患者中建立了精神科肿瘤科联络会诊服务，这不仅增加了会诊量，而且让更多的临床医生了解笔者所在科室，向门诊转介了更多的患者9。该联络会诊模式让更多恶性肿瘤患者获得了心理社会肿瘤学服务，是值得推广的合作模式。3.3患者主要就诊原因及用药特点疼痛和失眠/焦虑/抑郁是该门诊患者就诊的两个最主要原因。说明这些症状在恶性肿瘤患者中的发生率较高。而且本研究发现，不同癌种的患者，主要就诊原因可能不同，肺癌、直肠癌、结肠癌患者主要因为疼痛就诊，胃癌患者几乎各占一半，而乳腺癌患者主要因为焦虑/抑郁/失眠就诊。同时研究中发现，该门诊疼痛患者合并精神科用药比例很高，进一步提示精神科药物在癌痛治疗中的重要作用，特别是在神经病理性疼痛中的应用，因其发病机制复杂、病因多样、临床表现不一，治疗非常困难，而抗抑郁药对神经病理性疼痛有效，且能改善患者焦虑抑郁症状，文献显示，抗抑郁药的镇痛机制比较复杂，与大脑镇痛系统及神经递质如去甲肾上腺素和五羟色胺等的分泌有关10。疼痛是总痛（totalpain），不仅仅是肿瘤及其治疗带来的疼痛，还包括痛苦、社会问题带来的疼痛和精神上的痛苦11。肿瘤心理门诊在症状管理方面，不仅关注疼痛症状，还关注其他症状，如焦虑障碍、抑郁障碍、预期性恶心呕吐、失眠和疲劳等。这些症状需要精神药物来缓解。这也是肿瘤心理门诊在症状综合管理方面的特点和优势。在疼痛患者的就诊变化及疼痛用药的变化中，本研究发现强阿片类药物的使用逐年增加，越来越多的患者对强阿片类药物的镇痛作用和癌痛患者使用的成瘾性有了正确认识，对强阿片类镇痛药的接受度提高了，政府还为患者提供了许多便民政策，如简化强阿片类药品购买流程、降低药品价格等。疼痛管理的理念在变化，更多患者认识到疼痛管理的重要性，主动寻求镇痛治疗。本研究中共有7430例（19.6%）患者服用复合镇痛药物，可能与这些药物止疼效果优于一阶梯镇痛药、处方方便有关。但是这类药物也存在使用的局限性，因为无法单独调整其中每种镇痛药物的使用剂量，并且无法评估暴露于高剂量、具有潜在毒性剂量的非阿片类镇痛药物（如对乙酰氨基酚或布洛芬等）的风险，所以并不能代替强阿片类镇痛药。我们需要更规范地使用镇痛药物。在精神类药物用药方面，对失眠有疗效的药物使用频率更高，而且用量逐年增加。在本研究中，笔者发现门诊使用的抗抑郁药的种类也在增加，不同的抗抑郁药物的特点可以帮助患者更好地控制症状，如伴有失眠和厌食的患者，米氮平可能会有帮助；乳腺癌患者或者妇科肿瘤患者由于治疗原因导致的更年期症状可以考虑使用文拉法辛，对于伴有癌因性疲乏的患者，也可以考虑使用安非他酮12。本研究的局限性在于患者信息不完整，例如，患者的分期、患者的诊断不够具体，尤其是精神状态诊断不够具体，另外药物剂量以及患者的抗癌治疗的信息也不完善。由于该研究不是纵向研究，无法从门诊病历资料中提取症状管理的效果。但本研究首次呈现了肿瘤心理门诊 10 年来就诊情况的变化，从中可以看到心理社会肿瘤学服务10 年来的发展情况，以及患者需求的变化，药物使用的变北京某肿瘤医院肿瘤心理门诊 10 年就诊分析汪艳等医学与哲学 2024年 2月第 45卷第3期总第 734 期Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.3,Total No.73437化等，为更多肿瘤专科医院建立心理社会肿瘤学服务提供经验和借鉴。4结语恶性肿瘤患者对于症状管理的需求越来越多，特别是疼痛、失眠、焦虑、抑郁是患者就诊寻求症状管理的主要原因。不同癌种患者症状管理的需求不同。肿瘤心理门诊在症状管理，特别是疼痛管理方面有很多优势。精神科药物与止痛药相结合在疼痛管理方面更为全面，基于肿瘤心理门诊的症状管理模式值得推广。参 考 文 献 唐丽丽,庞英,宋丽莉.心理社会肿瘤学发展概述及展望J.中国肿瘤临床与康复,2021,28(11):1406-1408.1CLEELANDCS,ZHAOF,CHANGVT,etal.Thesymptomburdenofcancer:Evidence for a core set of cancer-related and treatment-relatedsymptomsfromtheEasternCooperativeOncologyGroupSymptomOut-comesandPracticePatternsStudyJ.Cancer,2013,119(24):4333-4340.2BASCH E,DEAL A M,KRIS M G,et al.Symptom Monitoring withPatient-reportedOutcomesduringRoutineCancerTreatment:ARandom-izedControlledTrialJ.JClinOncol,2016,34(6):557-565.3SHIMEJ,HAHMBJ,YUES,etal.Prevalence,correlates,andimpactofdepressive and anxiety disorder in cancer:Findings from a 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