PPCI联合IABP抢救AMI合并CS患者疗效分析.pdf

云南医药2 0 2 4年第45卷第1期5论著PPCI联合IABP抢救AMI合并CS患者疗效分析杜勇，何明，李卓，胡桂菊（曲靖市第一人民医院心血管内科，云南曲靖6 550 0 0）摘要目的探讨急诊冠脉介人联合主动脉内球囊反搏抢救急性心肌梗死合并心源性休克的临床疗效。方法连续收集2017年6 月-2 0 2 2 年12 月收住曲靖市第一人民医院18 6 例AMI合并CS患者（男9 9 例、女8 7 例）的疾病信息、治疗信息和疗效指标，对比9 1 例PPCI 联合IABP患者与9 5例单纯PPCI患者的疗效差异。结果2 组患者术前血流动力学指标和心功能指标无统计学差异（P0.05），联合组多项疗效指标优于单纯组，差异有统计学意义（P0.05）；LVEF和血清BNP的改善均优于单纯组差异有统计学意义（P0.05),and several efficacy indexes ofthe combination group were better than those of the simple group which with statistical significance(all P 0.05);The improvement of LVEF and serum BNP were better than that of simple group which withstatistical significance(all P 35%的患者，是患者30 d死亡率高达40%6 0%1资料与方法的最重要原因2 。急诊冠脉介人（Primery percutane-1.1一般资料ous coronary intervention，PPC I）可迅速恢复心肌灌连续人选2 0 17 年6 月2 0 2 2 年12 月本院收治的注，是抢救AMI继发CS的关键技术3，但没有机械AMI继发CS患者18 6 例，分为IABP联合PPCI组和辅助循环的支持会增加手术死亡率和恶化预后。主动单纯PPCI组，联合组9 1例中，男50 例、女41例，脉内球囊反搏（Intraa o r t i c b a l l o o n c o u n t e r p u l s a t i o n，年龄438 2 岁、平均56.147.59 岁，含ST段抬高IABP）支持下实施PPCI能否改善AMI继发CS患者型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarc-的临床转归尚存争议。本研究对比分析IABP联合PP-tion，ST EM I）18 例、非ST段抬高型心肌梗死（Non收稿日期：2 0 2 3-0 8-0 8作者简介：杜勇（19 9 3）男，硕士，主治医师，从事冠心病介人治疗工作4余年。通信作者：何明，E-mail：q i h m7 6 10 8 s i n a.c o m。文献标志码 Awith AMI combined with CSDU Yong,HE Ming,LI Zhuo,HU Guiju【文章编号10 0 6-4141(2 0 2 4)0 1-0 0 0 5-0 46-ST-segment Elevation Myocardial Infarction,NSTE-MI）7 3例。单纯组9 5例中，男49 例、女46 例，年龄40 8 5岁、平均57.0 2 8.32 岁，含STEMI18例、NSTEMI77例。2 组间基线资料无统计学差异（P 0.0 5）。纳入标准：（1）符合急性心肌梗死中西医结合诊疗指南7 中AMI患者；（2）符合CS诊断标准：低血压：血容量充足的前提下，收缩压 9 0 mmHg超过30 min；或平均动脉压90mmHg。脏器灌注不足征象（至少1项）：排除其他原因的精神状态改变，早期兴奋，晚期抑制萎靡；肢端皮肤湿冷、花斑；少尿；代谢性酸中毒，血乳酸浓度增高 2.0 mmol/L。有创血流动力学监测的诊断标准：心输出量降低：心脏指数2.2 L/min/m；心室充盈压升高：肺毛细血管楔压18 mmHg；（3）具有PCI手术指征，发病至行PCI时间 12 h，手术由具有资质的医师操作完成；（4）具有IABP植入适应症；（5）患者家属签署知情同意。排除标准：（1）近期1月内有脑出血及消化道出血；（2）近期接受早期再灌注相关治疗者；（3）恶性肿瘤者；（4）合并心肌炎、心脏瓣膜病及双肾动脉狭窄者；（5）出血性疾病者；（6）IABP植人禁忌者；（7）造影剂过敏者；（8）靶血管直径 50 kg，或者年龄 7 5岁，给予替格瑞洛18 0 mg，根据患者血压情况给予多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等药物维持血压。1.2.2实施PPCI根据患者人路血管情况，可选择穿刺桡动脉、肱动脉、股动脉，穿刺成功后置入6 F动脉鞘，进行冠状动脉造影，确定靶血管及病灶位置后实施PCI手术。术中给予普通肝素10 0 U/kg，每1h追加10 0 0 U。术后处理：单纯组行PCI后患者直接转人CCU病房，继续给予阿司匹林肠溶片，氯吡格雷或替格瑞洛双重抗血小板聚集治疗，对冠脉内血栓负荷较重的高危患者术后联合给予低分子肝素抗凝治疗。平均动脉压（mmHg)组别例数单纯组95联合组91P云南医药2 0 2 4年第45卷第1期1.2.3实施IABP联合组予以PCI治疗后，植人IABP；根据患者身高，合理选择球囊反搏导管，股动脉穿刺处皮肤局部浸润麻醉后，以Sedinger法经皮穿刺股动脉，血管扩张器扩张后置人血管鞘，在X线透视下送人0.0 2”J型指引导丝至主动脉弓部，从IABP导管盒内水平拉直取出IABP导管，以免损坏IABP导管；球囊导管腔连接单向阀，用6 0 mL注射器真空回抽2 次，保留单向阀直至球囊顺利送人体内到达预定位置，准备连接延长管并开始反搏。肝素盐水冲洗中心腔，排出空气；将IABP导管中心腔穿过导丝，经鞘管缓慢送至左锁骨下动脉开口远端12 cm处（气管隆突水平），撤出导丝；采用无鞘球囊导管时，先用血管扩张器扩张血管，再用止血钳扩张皮下组织，经导丝直接送人球囊导管；经中心腔回抽血液3mL并肝素盐水冲洗，连接已调零压力延长管，球囊导管腔连接氨气管；选择自动模式、1:1反搏比例，启动反搏；缝合固定気气管之Y型端。当升压药物用量逐渐减少至停用，血流动力学仍趋于平稳，逐渐调低反搏频率至1:4，当生命体征平稳30 min后，IABP停用。1.3随访方法所有患者接受定期或不定期门诊随访，至少随访至术后3月。1.4观察指标（1）血流动力学指标：术前及术后3d平均动脉压（Mean arterial pressure，M A P）、平均心率和平均尿量。（2）预后指标：术后1月并发症率（再发心肌梗死、急性血栓形成、死亡）。（3）心功能指标：术前及术后1月左室射血分数（left ventricular ejectionfraction，LV EF）、左室舒张末内径（leftventricularend-diastolic diameter，LV ED d）、血清脑钠肽（brainnatriuretic peptide，BNP）水平。1.5统计学方法采用SPSS20.0软件分析数据。计量资料以xs表示。计量资料的2 组间比较和亚组间比较采用配对t检验或重复测量资料方差分析，计数资料以n（%）表示组间比较采用检验，以P0.05），术后3d均有改善，且联合组效果大于单纯组（P0.05），但联合组主要心血管不良事件（Majoradverse cardiac events，MACE）事件发生率均低于单纯组，见表2。2.32组患者心功能指标比较2组患者术前LVEF、LVED d、BNP比较，差异无统计学意义（P0.05），术后1月LVEF、LV ED d、LVEF(%)组别例数术前术后1个月差值单纯组9536.29 2.55 42.20 3.08联合组9135.61 2.43 44.47 2.15 9.14 0.31 54.76 3.44 56.26 3.951.87 0.421.855P0.0653讨论3.1IABP联合 PPCI的疗效AMI合并CS患者急诊行PCI治疗可显著提高患者生存率。但手术风险高、围术期并发症多，尤其可能伴有血流动力学紊乱和恶性心律失常8.5。当患者出现严重心功能不全时，动脉压力降低，无法维持重要脏器的灌注，同时造成冠状动脉灌注减少，此时即使给予充分的血管活性药物仍然难以奏效。IABP可以通过减少后负荷和改善冠状动脉灌注来改善PCI术后的血流动力学状态。2 0 12 年IABPSH O CK II研究显示，植人IABP术的AMI合并CS患者，在30 d和6年的死亡率无明显降低4。使得后续指南，将IABP应用的推荐级别逐渐降低。后续有学者指出IABP-SHOCK II 研究本身也存在一定的局限性。因而，近期大量新的研究5.6 发现 IABP联合PCI 治疗AMI 继发CS可降低患者死亡率。国内周文全等10 研究发现AMI合并CS患者PCI 联合IABP能显著增加平均动脉压及尿量。Yuan等I研究结果指出IABP辅助治疗的AMI合并CS 患者能显著降低患者的住院和1 年死亡率。因此，美国AHA/ACC推荐IABP作为AMI合并CS 的 I级适应症。IABP 相对于体外膜氧合（extra-corpreal membrane oxygenation，ECM O）的操作简单、价格低廉，因此实际临床工作中，尤其在基层医院，在AMI合并CS的治疗中发挥着不可替代的作用。3.2IABP联合PPCI优于单纯PPCI的机理IABP是在降主动脉内置入球囊，在心脏收缩、主动脉瓣开放时球囊快速放气，造成空腔效应，则能够起到降低后负荷的作用，增加了心排血量，改善了重要脏器的血流灌注，增加尿量，同时伴有心率下降；而在心脏舒张开始、主动脉瓣关闭时球囊快速充气，增加了动脉舒张压，从而增加冠状动脉灌注。本研究中联合组的心率、尿量、MAP较单纯组有明显改善，差异有统计学意义（P0.05），提示AMI合并CS患者PCI联合使用IABP明显改善心脏灌注，冠状7表2 2 组术后1个月主要心血管不良事件发生率比较n（%）组别例数再发心肌梗死急性血栓形成单纯组9512(12.63)联合组91PBNP均有改善，且联合组指标差值均高于单纯组(P0.05),见表3。表32 组心功能指标比较（s）LVEDd(mm)术前术后1个月差值6.34 0.5455.09 2.78 55.02 2.65 0.72 0.651313 554.01401.06 167.86 907.29 319.211411 558.26 307.30 126.07 1021.72 417.315.7986.3890.0010.001围术期死亡14(14.73)18(18.95)7(7.69)6(6.59)1.2363.2120.2660.073BNP(pg/mL)术前术后1个月0.7112.5260.4780.012动脉血供，减轻心脏负荷，进一步稳定血流动力学。本研究联合组围手术期死亡率低于单纯组。比较2 组间MACE事件发生率，差异无统计学意义，提示早期IABP可能是安全有效的12 。观察组随访1个月LVEF、LVED d 均显著高于单纯组，差异有统计学意义。这表明IABP联合PCI不仅在改善急性心功能和循环障碍方面有积极作用，在改善心室重构和长期生存也能获益。考虑到AMI合并CS可造成严重心脏损伤的原因，即使在早期PCI和IABP干预后，仍以心肌坏死或调亡为主，心功能也不能恢复。神经内分泌调节的持续作用将对心室重构和远期预后起关键作用13。以神经内分泌拮抗剂为作用靶点的药物治疗，如受体阻滞剂（angiotensin-converting enzyme in-hibitorsangiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor bloc-ker，A RB）、螺内酯等，已被证实对降低长期死亡率有明确作用。有研究表明对于AMI合并 CS患者，IABP植人时机越早，越能尽早获益，强调IABP必须在心肌未发生不可逆心肌缺血损伤前应用14。急诊PCI下早期行IABP可改善AMI合并 CS患者的血流动力学，同时提高心功能，降低PCI手术并发症的发生率，值得临床推广应用。本研究样本数量有限，对于IABP患者术后的长期效果和后续疗效的观察不足，仍需进一步的研究和讨论。4结论IABP联合PPCI抢救AMI 在缓解患者病情和改善预后方面优于单纯PPCI，机理是改善患者围术期的血流动力学。参考文献：1 Tehrani BN,Truesdell AG,Psotka MA,et al.A standardizedand comprehensive ap-proach to the management of cardio-genic shockJ.JACC Heart Fail,2020,8:87-891.2 van Diepen S,Katz JN,Albert NM,et al.Contemporary man-agement of cardiogenic shock:a scientific statement from theAmerican Heart Association J.Circulation,2017,136:13(14.28)0.7270.394差值7.2371.2070.0010.2294.2930.0014.8510.0018e232-e268.3Al-Atta A,Zaidan M,Abdalwahab A,et al.Mechanicalcircula-tory support in acute myocardial infarction complicated by car-diogenic shockJ.Rev Cardiovasc Med,2022,23(2):71.4 Thiele H,Zeymer U,Neumann FJ,et al.IABP-SHOCK II Trial Investigators.Intraaortic balloon support for myocardialinfarction with cardiogenic shock J.N Engl J Med,2012,367:12871296.5 Shah M,Patnaik S,Patel B,et al.T rends in mechanical cir-culatory support use and hospital mortality among patientswith acute myocardial infarction and non-infarction relatedcardiogenic shock in the United States J.Clin Res Cardiol,2018,107:287 303.6 Aissaoui N,Puymirat E,Delmas C,et al.T rends in cardio-genic shock complicating acute myocardial infarction J.EurJ Heart Fail,2020,22:664-672.7 中国医师协会中西医结合医师分会，中国中西医结合学会心血管病专业委员会，中国中西医结合学会重症医学专业委员会，等.急性心肌梗死中西医结合诊疗指南J.中国中西医结合杂志,2 0 18,38（3）：2 7 2-2 8 48 D u Y u Le r PT,D u Y u Le r S,D e m i r m.Im p a c t o f m y o c a r d i a lblush grade on Tpe interval and Tpe/QT ratio after successfulprimary percutaneous coronary intervention in patients withST elevation myocar-dial infarction J.Eur Rev Med Phar-macol Sci,2017,21:143-149.9 Unverzagt S,Buerke M,de Waha A,et al.Intra-aortic bal-loon pump counterpulsation(IABP)for myocardial infarction云南医药2 0 2 4年第45卷第1期complicated by cardiogenic shock J.Cochrane DatabaseSyst Rev.2015,3:CD007398.10 周文全，赵士超，田新桥.PCI术联合IABP治疗急性心肌梗死并心源性休克的效果J.医药论坛杂志，2 0 2 3，44(1):22-24.11 Yuan S,He J,Cai Z,et al.Intra-aortic balloon pump incardiogenic shock:A propensity score matching analysisJ.Catheter Cardiovasc Interv,2022,99（Su p p l 1):1456-1464.12 Dsa SR,Peter JV,Chacko B,et al.Intra-aortic balloonpump(IABP)rescue therapy for refractory cardiogenic shockdue to scorpion sting envenomation J.Clin Toxicol,2016,54:155157.13 Mao S,Zhang X,Shao B,et al.Baduanjin exercise preventspost-myo-cardial infarction left ventricular remodeling(BE-PREMIER trial):design and rationale of a pragmaticrandomized controlled trial J.Cardiovasc Drugs Ther,2016,22:1-2.14 Benenati S,Toma M,Canale C,et al.Mechanical circulatorysupport in patients with cardiogenic shock not secondary tocardiotomy:a network meta-analysis J.Heart Fail Rev,2022,27(3):927-934.15庞明杰,张宏,赵燕,等.急诊冠状动脉介人治疗9 例急性心肌梗死并心源性休克J云南医药，2 0 0 5，（1），18-19.16胡学琼,王静.急性心肌梗死院前急救的临床观察J.云南医药,2 0 0 1,（1):44-45.论著瑞马唑仑用于亚高原人群镇静诱导的9 0%有效剂量研究吴婕，张学蕊，朱洪宽，杨雪辉，沈国灿，李建钢（曲靖市第一人民医院麻醉科，云南曲靖6 550 0 0）【摘要目的探索瑞马唑仑用于亚高原人群镇静诱导的9 0%有效剂量。方法选择曲靖地区长住人群中接受区域神经阻滞或椎管内麻醉择期手术的53例患者（男30 例、女2 3例，平均年龄43.8 12.7 岁），术中采用瑞马唑仑静脉注射实施镇静诱导，瑞马唑仑的初始剂量0.0 7 5mg/kg，下1例患者采用BCD法递增剂量，剂量梯度0.0 2 5mg/kg，最大剂量0.2 2 5mg/kg，使用概率回归计算瑞马唑仑镇静诱导的EDgo。结果瑞马唑仑用于亚高原人群镇静诱导有效，EDgo为0.17 8（9 5%CI，1.6 40.207mg/kg）。不良反应包括6 例（11.3%）低氧血症，6 例（11.3%）呛咳和4例（7.5%）低血压；未发生严重不良事件。结论瑞马唑仑用于亚高原人群镇静诱导安全有效，ED为0.17 8 mg/kg。【关键词】高原；瑞马唑仑；镇静；9 0%有效剂量中图分类号 R614Study on 90%effective dose of remimazolam for sedation induction in sub-plateau populationWU Jie,ZHANG Xuerui,ZHU Hongkuan,YANG Xuehui,SHEN Guocan,LI Jiangang(Department of Anesthesiology,Qujing Municipal First Peoples Hospital,Qujing Yunnan 655000,China)Abstract:Objective To investigate the 90%effective dose(EDo)of remimazolam for sedation induction in sub-plateaupopulation.Methods 53 patients(30 males and 23 females,mean age 43.8 12.7 years)who received regional nerve block or intra-收稿日期：2 0 2 3-0 8-0 8作者简介：吴婕（19 9 0）女，硕士，主治医师，从事临床麻醉工作8 余年。通信作者：李建钢，E-mail：7 7 6 8 46 9 8 q q.c o m。【文献标志码 A文章编号】10 0 6-4141(2 0 2 4)0 1-0 0 0 8-0 4