脑积水的基本知识.pptx

脑积水的基本知水的基本知识一、定义：一、定义：脑积水是脑脊液生成或循环吸收过程发生障碍而脑积水是脑脊液生成或循环吸收过程发生障碍而致脑脊液量过多，压力增高，扩大了正常脑脊液致脑脊液量过多，压力增高，扩大了正常脑脊液所占有的空间，从而继发颅压增高、脑室扩大的所占有的空间，从而继发颅压增高、脑室扩大的总称。总称。多发生在两岁之内的婴儿，临床小儿多见头颅增多发生在两岁之内的婴儿，临床小儿多见头颅增大、囟门扩大、紧张饱满、颅缝开裂愈期不合、大、囟门扩大、紧张饱满、颅缝开裂愈期不合、落日目、呕吐、抽搐、语言及运动障碍，智力低落日目、呕吐、抽搐、语言及运动障碍，智力低下；成人多见间断性头痛、头胀、头沉、头晕、下；成人多见间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、四肢无力等。耳鸣耳堵、视力下降、四肢无力等。二、脑积水的分类二、脑积水的分类可分为交通性和非交通性脑积水两类，交通性是指脑可分为交通性和非交通性脑积水两类，交通性是指脑脊液在脑表面的吸收受阻而言，脊液在脑表面的吸收受阻而言，多为后天病变引起，多为后天病变引起，如脑膜炎、蛛网膜下腔出血阻塞蛛网膜粒，引起脑脊如脑膜炎、蛛网膜下腔出血阻塞蛛网膜粒，引起脑脊液吸收功能障碍，使脑室系统和蛛网膜下腔扩张液吸收功能障碍，使脑室系统和蛛网膜下腔扩张 ；非交通性是指脑室系统内的脑脊液循环阻塞。非交通性是指脑室系统内的脑脊液循环阻塞。脑脊液脑脊液通路受阻，在受阻以上脑室系统扩大而无蛛网膜下腔的扩张。通路受阻，在受阻以上脑室系统扩大而无蛛网膜下腔的扩张。多见于先天性畸形，如中脑导水管畸形是婴儿脑积水的主要原多见于先天性畸形，如中脑导水管畸形是婴儿脑积水的主要原因，出生时常有头颅偏大，而后是头颅呈进行性异常增大，头因，出生时常有头颅偏大，而后是头颅呈进行性异常增大，头身不成比例，智力发育低下，甚至有痉挛性瘫痪。其次是肿瘤身不成比例，智力发育低下，甚至有痉挛性瘫痪。其次是肿瘤直接堵塞或压迫脑室系统的通道导致形成的。直接堵塞或压迫脑室系统的通道导致形成的。三、发病原因三、发病原因 一、脑脊液循环通道受阻 1.先天畸形：可能与父母接触了某些化学物品、放射线、放射元素、孕早期发热、服用某些中药、坠胎药、转胎药、胎位异常、羊水过多等有关。较多见的畸形有脊柱裂、中脑导水管狭窄、脑血管畸形等，脊柱裂伴有脊膜膨出或脊髓膨出者常有脑积水。在先天性畸形中，多数学者认为，中脑导水管狭窄是引起脑积水的唯一遗传因素，可能是性结合隐性基因的遗传所致。2.感染：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。3.出血：颅内出血后纤维增生可引起脑积水，产伤后颅内出血吸收不良，也是新生儿脑积水的常见原因，且往往易被忽视。脑外伤后蛛网膜下腔出血致蛛网膜粘连，脑脊液循环障碍而发生脑积水。4.肿瘤：颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环通路的任何一部分，较多见于第四脑室附近，新生儿期难得遇见肿瘤，以后可发生神经胶质瘤，脑室脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤、神经母细胞瘤。二、脑脊液分泌过多 先天性脑积水的病因学说较多，公认的学说则为侧脑室脉络丛增生，分泌旺盛，引起脑室脉络丛分泌脑脊液功能紊乱，从而发生脑积水。三、脑脊液吸收障碍 如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水。四、脑脊液的产生、作用及循环途径四、脑脊液的产生、作用及循环途径脑室内的脉络丛（软脑膜上的血管和脑室膜上皮突向脑室而成）所分泌的透明而略带黄色的液体称脑脊液，它自成一个循环途径，并间接与血液循环有关。脑脊液对维持脑组织的渗透压和颅内压的相对恒定有重要作用，也起着淋巴的作用。此外，因其充满在脑和脊髓周围，故有缓冲外力，减少震荡的作用。脑脊液的循环途径如下：左、右侧脑室脉络丛经室间孔第三脑室经中脑水管第四脑室经正中孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜粒上矢状窦窦汇左右横窦左右乙状窦颈内静脉 五、脑积水的病理五、脑积水的病理n n脑积水的病理改变为脑室系统逐渐扩大，第三脑脑积水的病理改变为脑室系统逐渐扩大，第三脑室向下方隆起压迫垂体及视神经交叉部，透明隔室向下方隆起压迫垂体及视神经交叉部，透明隔可穿破，脑实质变薄，以额叶处最明显，甚至穿可穿破，脑实质变薄，以额叶处最明显，甚至穿破侧脑室与蛛网膜下腔相通。胼胝体、锥体束、破侧脑室与蛛网膜下腔相通。胼胝体、锥体束、基底节、四叠体、脉络丛及脑干等处均可因长期基底节、四叠体、脉络丛及脑干等处均可因长期受压而萎缩。白质脱髓鞘变，神经轴受压变形，受压而萎缩。白质脱髓鞘变，神经轴受压变形，胶质增生及神经细胞退行性变等。胶质增生及神经细胞退行性变等。正常情况下，正常情况下，脑脊液的分泌和吸收处于动态平衡状态。但在病脑脊液的分泌和吸收处于动态平衡状态。但在病理情况下，颅内脑脊液过多积存于脑室系统或蛛理情况下，颅内脑脊液过多积存于脑室系统或蛛网膜下腔内。网膜下腔内。六、脑积水的危害 脑是人体最重要的器官，脑重量虽只占全身重量的脑是人体最重要的器官，脑重量虽只占全身重量的 2%2%，但其血液占，但其血液占全身血循环的全身血循环的 15%15%，脑氧耗量成人为全身耗氧量的，脑氧耗量成人为全身耗氧量的 20%20%，儿童达，儿童达 40%40%，脑组织又是一个丰液体器官，水分占，脑组织又是一个丰液体器官，水分占 80%80%，一旦水、电解质，一旦水、电解质在脑组织中病理蓄积即造成脑积水在脑组织中病理蓄积即造成脑积水,直接危害生命中枢，甚至造成直接危害生命中枢，甚至造成严重后果。严重后果。脑积水可由多种原因引起，临床各种无不涉及，常见有颅内炎症，脑积水可由多种原因引起，临床各种无不涉及，常见有颅内炎症，脑血管，脑外伤，各种内源性或外源性神经毒素，缺氧水和电解质紊脑血管，脑外伤，各种内源性或外源性神经毒素，缺氧水和电解质紊乱，酸中毒，肝肾功能衰竭等都可通过不同机制造成液体在脑组织内乱，酸中毒，肝肾功能衰竭等都可通过不同机制造成液体在脑组织内积聚而成。积聚而成。会导致智能障碍。可仅有轻度记忆力及计算力减退，常伴有迟会导致智能障碍。可仅有轻度记忆力及计算力减退，常伴有迟钝、淡漠、缄默等。重者可呈痴呆。少数可有激动、易怒、哭笑无常、钝、淡漠、缄默等。重者可呈痴呆。少数可有激动、易怒、哭笑无常、幻觉、谵妄等。幻觉、谵妄等。会导致行动障碍。常在精神症状出现后逐渐开始，有起步困难，会导致行动障碍。常在精神症状出现后逐渐开始，有起步困难，行走缓慢不稳。肌张力和腱反射常增高，反射阳性。有时呈现轻偏瘫。行走缓慢不稳。肌张力和腱反射常增高，反射阳性。有时呈现轻偏瘫。尿便障碍。尿便频繁、失禁或困难，有时仅在晚期出现。尿便障碍。尿便频繁、失禁或困难，有时仅在晚期出现。此外，尚可有眩晕、一过性意识障碍、眼球震颤、帕鑫森综合征等。此外，尚可有眩晕、一过性意识障碍、眼球震颤、帕鑫森综合征等。七、检查方法：1 1 1 1）.颅骨颅骨颅骨颅骨X X X X线片可见颅腔扩大、颅骨变薄及颅缝分离；线片可见颅腔扩大、颅骨变薄及颅缝分离；线片可见颅腔扩大、颅骨变薄及颅缝分离；线片可见颅腔扩大、颅骨变薄及颅缝分离；2 2 2 2）.脑室气体或水溶性碘剂造影，能显示脑室系统形态和大脑室气体或水溶性碘剂造影，能显示脑室系统形态和大脑室气体或水溶性碘剂造影，能显示脑室系统形态和大脑室气体或水溶性碘剂造影，能显示脑室系统形态和大小，以及大脑皮质厚度；小，以及大脑皮质厚度；小，以及大脑皮质厚度；小，以及大脑皮质厚度；3 3 3 3）.头颅二维超声检查可见脑中线波无移位，而脑室系统头颅二维超声检查可见脑中线波无移位，而脑室系统头颅二维超声检查可见脑中线波无移位，而脑室系统头颅二维超声检查可见脑中线波无移位，而脑室系统扩大；扩大；扩大；扩大；4 4 4 4）.CT.CT.CT.CT或或或或MRIMRIMRIMRI扫描见脑室系统明显扩大，有时能查出脑积水扫描见脑室系统明显扩大，有时能查出脑积水扫描见脑室系统明显扩大，有时能查出脑积水扫描见脑室系统明显扩大，有时能查出脑积水原因。原因。原因。原因。八、治疗方法 脑积水的治疗可分为保守疗法和手术治疗两种。脑积水的治疗可分为保守疗法和手术治疗两种。脑积水的治疗可分为保守疗法和手术治疗两种。脑积水的治疗可分为保守疗法和手术治疗两种。保守治疗要经常保持头高位，限制饮水，服用利保守治疗要经常保持头高位，限制饮水，服用利保守治疗要经常保持头高位，限制饮水，服用利保守治疗要经常保持头高位，限制饮水，服用利尿剂，其效果不明显。手术治疗的方法较多，目尿剂，其效果不明显。手术治疗的方法较多，目尿剂，其效果不明显。手术治疗的方法较多，目尿剂，其效果不明显。手术治疗的方法较多，目前国内使用最多的是脑室腹腔分流术，就是通过前国内使用最多的是脑室腹腔分流术，就是通过前国内使用最多的是脑室腹腔分流术，就是通过前国内使用最多的是脑室腹腔分流术，就是通过手术将硅胶管一端放入侧脑室，另一端放入腹腔，手术将硅胶管一端放入侧脑室，另一端放入腹腔，手术将硅胶管一端放入侧脑室，另一端放入腹腔，手术将硅胶管一端放入侧脑室，另一端放入腹腔，中间埋在皮下并通过防返流泵相连，使高压的颅中间埋在皮下并通过防返流泵相连，使高压的颅中间埋在皮下并通过防返流泵相连，使高压的颅中间埋在皮下并通过防返流泵相连，使高压的颅腔中的脑脊液流入腹腔。依靠腹膜的吸收功能重腔中的脑脊液流入腹腔。依靠腹膜的吸收功能重腔中的脑脊液流入腹腔。依靠腹膜的吸收功能重腔中的脑脊液流入腹腔。依靠腹膜的吸收功能重吸收，缓解脑室内压力，使脑细胞生长发育。吸收，缓解脑室内压力，使脑细胞生长发育。吸收，缓解脑室内压力，使脑细胞生长发育。吸收，缓解脑室内压力，使脑细胞生长发育。对于重度脑积水，智能低下已失明、瘫痪，且脑对于重度脑积水，智能低下已失明、瘫痪，且脑对于重度脑积水，智能低下已失明、瘫痪，且脑对于重度脑积水，智能低下已失明、瘫痪，且脑实质明显萎缩，大脑皮质厚度小于实质明显萎缩，大脑皮质厚度小于实质明显萎缩，大脑皮质厚度小于实质明显萎缩，大脑皮质厚度小于1cm1cm1cm1cm者，均不透者，均不透者，均不透者，均不透宜手术。宜手术。宜手术。宜手术。九、脑积水的护理n n脑室腹腔分流术后的观察：脑室腹腔分流术后的观察：脑室腹腔分流术后的观察：脑室腹腔分流术后的观察：n n1 1 1 1 并发症：并发症：并发症：并发症：1)1)1)1)分流装置的阻塞，是脑积水分流手术失败最常见的原因，可发生于脑室分流装置的阻塞，是脑积水分流手术失败最常见的原因，可发生于脑室分流装置的阻塞，是脑积水分流手术失败最常见的原因，可发生于脑室分流装置的阻塞，是脑积水分流手术失败最常见的原因，可发生于脑室端、分流泵和腹腔端。端、分流泵和腹腔端。端、分流泵和腹腔端。端、分流泵和腹腔端。2）分流术后的感染）分流术后的感染 感染是脑室感染是脑室腹腔分流术的严重并发症腹腔分流术的严重并发症,不仅是在于它有着较高的不仅是在于它有着较高的发生率发生率,更重要的是在于其后果严重。术中无菌操作、分流管的充分消毒及术前预防性更重要的是在于其后果严重。术中无菌操作、分流管的充分消毒及术前预防性使用抗生素均与之有密切关系。另外使用抗生素均与之有密切关系。另外,皮下感染沿隧道扩散可形成颅内或腹腔感染皮下感染沿隧道扩散可形成颅内或腹腔感染,也是也是颅内或腹腔感染的重要来源颅内或腹腔感染的重要来源4 4。分流手术因皮下隧道长、范围较大。分流手术因皮下隧道长、范围较大,加之分流管的刺加之分流管的刺激激,术中打通皮下隧道过浅术中打通皮下隧道过浅,极易造成皮下感染而形成脓肿极易造成皮下感染而形成脓肿,可采用小切口引流法可采用小切口引流法,及时使及时使用足量有效的抗生素。用足量有效的抗生素。3 3）消化道症状的护理）消化道症状的护理 脑室脑室-腹腔分流术后病人早期会出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐腹腔分流术后病人早期会出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐或食欲下降等症状，主要为脑脊液对腹膜的刺激所致，一般或食欲下降等症状，主要为脑脊液对腹膜的刺激所致，一般1 1周左右可消失。脑积水周左右可消失。脑积水病人脑脊液中的白细胞和蛋白增高时，腹腔端管周围可能出现炎性水肿，被大网膜包病人脑脊液中的白细胞和蛋白增高时，腹腔端管周围可能出现炎性水肿，被大网膜包裹，腹膜炎、腹水等现象也有腹腔端分流管造成腹腔脏器损伤，如肠穿孔、横膈穿孔、裹，腹膜炎、腹水等现象也有腹腔端分流管造成腹腔脏器损伤，如肠穿孔、横膈穿孔、阴道穿孔的报道。临床上表现为腹膜刺激征、压痛、反跳痛、腹肌紧张等。因此应密阴道穿孔的报道。临床上表现为腹膜刺激征、压痛、反跳痛、腹肌紧张等。因此应密切观察病人腹部情况，如出现症状时给予处理，经对症处理不减轻而加重时应进一步切观察病人腹部情况，如出现症状时给予处理，经对症处理不减轻而加重时应进一步检查确定是否有其他情况存在检查确定是否有其他情况存在.2 2 2 2、护理：、护理：、护理：、护理：（一）肠胃功能紊乱（一）肠胃功能紊乱（一）肠胃功能紊乱（一）肠胃功能紊乱与脑积水或合并症所致颅内压增高有关。与脑积水或合并症所致颅内压增高有关。与脑积水或合并症所致颅内压增高有关。与脑积水或合并症所致颅内压增高有关。1 1 1 1、预期目标、预期目标、预期目标、预期目标 （1 1 1 1）、近期目标：）、近期目标：）、近期目标：）、近期目标：2 2 2 2 周内头痛减轻，呕吐次数减少，病人较安静。周内头痛减轻，呕吐次数减少，病人较安静。周内头痛减轻，呕吐次数减少，病人较安静。周内头痛减轻，呕吐次数减少，病人较安静。（2 2 2 2）、远期目标：住院期间呕吐停止，意识障碍逐渐减轻。）、远期目标：住院期间呕吐停止，意识障碍逐渐减轻。）、远期目标：住院期间呕吐停止，意识障碍逐渐减轻。）、远期目标：住院期间呕吐停止，意识障碍逐渐减轻。2 2 2 2、护理措施、护理措施、护理措施、护理措施 （1 1 1 1）、病人头部置一软枕，约抬高）、病人头部置一软枕，约抬高）、病人头部置一软枕，约抬高）、病人头部置一软枕，约抬高15-3015-3015-3015-30度左右，头偏向一侧，口角稍向下，度左右，头偏向一侧，口角稍向下，度左右，头偏向一侧，口角稍向下，度左右，头偏向一侧，口角稍向下，以利唾液及呼吸道分泌物自然引流。以利唾液及呼吸道分泌物自然引流。以利唾液及呼吸道分泌物自然引流。以利唾液及呼吸道分泌物自然引流。（2 2 2 2）、卧床休息，尽量减少不必要的搬动，保持病房安静。）、卧床休息，尽量减少不必要的搬动，保持病房安静。）、卧床休息，尽量减少不必要的搬动，保持病房安静。）、卧床休息，尽量减少不必要的搬动，保持病房安静。（3 3 3 3）、严密观察病人神志、瞳孔的变化，监测生命体征，特别应注意病人头痛）、严密观察病人神志、瞳孔的变化，监测生命体征，特别应注意病人头痛）、严密观察病人神志、瞳孔的变化，监测生命体征，特别应注意病人头痛）、严密观察病人神志、瞳孔的变化，监测生命体征，特别应注意病人头痛的部位、性质及时间，是否伴有呕吐物的性质，每的部位、性质及时间，是否伴有呕吐物的性质，每的部位、性质及时间，是否伴有呕吐物的性质，每的部位、性质及时间，是否伴有呕吐物的性质，每15-3015-3015-3015-30分钟巡视病房分钟巡视病房分钟巡视病房分钟巡视病房1 1 1 1次，一旦发现次，一旦发现次，一旦发现次，一旦发现异常时，立即通知医生，同时迅速建立静脉通道，快速静脉推注异常时，立即通知医生，同时迅速建立静脉通道，快速静脉推注异常时，立即通知医生，同时迅速建立静脉通道，快速静脉推注异常时，立即通知医生，同时迅速建立静脉通道，快速静脉推注20%20%20%20%甘露醇。甘露醇。甘露醇。甘露醇。（4 4 4 4）、保持呼吸道通畅，可经口腔放置通气或以舌钳将舌头向外拉，勤吸痰，）、保持呼吸道通畅，可经口腔放置通气或以舌钳将舌头向外拉，勤吸痰，）、保持呼吸道通畅，可经口腔放置通气或以舌钳将舌头向外拉，勤吸痰，）、保持呼吸道通畅，可经口腔放置通气或以舌钳将舌头向外拉，勤吸痰，必要时及早作气管切开。必要时及早作气管切开。必要时及早作气管切开。必要时及早作气管切开。（5 5 5 5）、及时准确地遵医嘱使用脱水剂，）、及时准确地遵医嘱使用脱水剂，）、及时准确地遵医嘱使用脱水剂，）、及时准确地遵医嘱使用脱水剂，250ml250ml250ml250ml甘露醇要求在甘露醇要求在甘露醇要求在甘露醇要求在17-2017-2017-2017-20分钟内滴完，分钟内滴完，分钟内滴完，分钟内滴完，并注意观察疗效。并注意观察疗效。并注意观察疗效。并注意观察疗效。（6 6 6 6）、留置尿管，准确记录）、留置尿管，准确记录）、留置尿管，准确记录）、留置尿管，准确记录24242424小时出入量。小时出入量。小时出入量。小时出入量。（二）生活自理能力差（或丧失）（二）生活自理能力差（或丧失）（二）生活自理能力差（或丧失）（二）生活自理能力差（或丧失）与脑积水压迫运动神经导致肢体活动障与脑积水压迫运动神经导致肢体活动障与脑积水压迫运动神经导致肢体活动障与脑积水压迫运动神经导致肢体活动障碍有关。碍有关。碍有关。碍有关。1 1 1 1、预期目标、预期目标、预期目标、预期目标 （1 1 1 1）近期目标：一周内主动接受康复治疗。）近期目标：一周内主动接受康复治疗。）近期目标：一周内主动接受康复治疗。）近期目标：一周内主动接受康复治疗。（2 2 2 2）远期目标：出院时能培养家属做好生活护理。）远期目标：出院时能培养家属做好生活护理。）远期目标：出院时能培养家属做好生活护理。）远期目标：出院时能培养家属做好生活护理。2 2 2 2、护理措施、护理措施、护理措施、护理措施 （1 1 1 1）病人神志清楚者，详细解释肢体活动障碍与疾病的关系，使病）病人神志清楚者，详细解释肢体活动障碍与疾病的关系，使病）病人神志清楚者，详细解释肢体活动障碍与疾病的关系，使病）病人神志清楚者，详细解释肢体活动障碍与疾病的关系，使病 人正视自己的肢体障碍程度，协助家属做好病人各项基础护理及日常生活所需，人正视自己的肢体障碍程度，协助家属做好病人各项基础护理及日常生活所需，人正视自己的肢体障碍程度，协助家属做好病人各项基础护理及日常生活所需，人正视自己的肢体障碍程度，协助家属做好病人各项基础护理及日常生活所需，病人神志不清时所有日常生活由护士和家属承担。病人神志不清时所有日常生活由护士和家属承担。病人神志不清时所有日常生活由护士和家属承担。病人神志不清时所有日常生活由护士和家属承担。（2 2 2 2）保持病人肢体的功能位置。）保持病人肢体的功能位置。）保持病人肢体的功能位置。）保持病人肢体的功能位置。（3 3 3 3）及早开始患肢的被动运动，运动方法从小到大，循序渐进，同时鼓励健肢）及早开始患肢的被动运动，运动方法从小到大，循序渐进，同时鼓励健肢）及早开始患肢的被动运动，运动方法从小到大，循序渐进，同时鼓励健肢）及早开始患肢的被动运动，运动方法从小到大，循序渐进，同时鼓励健肢主动运动。主动运动。主动运动。主动运动。（4 4 4 4）障碍肢体，禁用热水袋，忌用过热的水擦浴、洗脚，以免烫伤。）障碍肢体，禁用热水袋，忌用过热的水擦浴、洗脚，以免烫伤。）障碍肢体，禁用热水袋，忌用过热的水擦浴、洗脚，以免烫伤。）障碍肢体，禁用热水袋，忌用过热的水擦浴、洗脚，以免烫伤。（5 5 5 5）给家属做好护理宣传及生活护理示范，指导家属在出院前能够掌握全部的）给家属做好护理宣传及生活护理示范，指导家属在出院前能够掌握全部的）给家属做好护理宣传及生活护理示范，指导家属在出院前能够掌握全部的）给家属做好护理宣传及生活护理示范，指导家属在出院前能够掌握全部的护理措施护理措施护理措施护理措施 （三）有损伤的危险（三）有损伤的危险与脑积合并癫痫有关。与脑积合并癫痫有关。1 1、预期目标、预期目标 （1 1）近期目标：一月内做好保护防范措施，无损伤现象。）近期目标：一月内做好保护防范措施，无损伤现象。（2 2）远期目标：出院后，病人及家属掌握发作时的保护方法。）远期目标：出院后，病人及家属掌握发作时的保护方法。2 2、护理措施、护理措施 （1 1）遵医嘱，让病人按时、按量服药。）遵医嘱，让病人按时、按量服药。（2 2）嘱病人按时作息，有规律地生活，避免过累，睡眠不足以及进食刺激性强的饮食。）嘱病人按时作息，有规律地生活，避免过累，睡眠不足以及进食刺激性强的饮食。（3 3）防止危险，禁止病人从事开车、建筑、开机器等工作，不准在水火旁活动，外出有人伴）防止危险，禁止病人从事开车、建筑、开机器等工作，不准在水火旁活动，外出有人伴行。行。（4 4）指导病人如发生先兆，就尽快找一安全地点安卧，于两齿间咬上手帕或衣角等。）指导病人如发生先兆，就尽快找一安全地点安卧，于两齿间咬上手帕或衣角等。（5 5）发作时：）发作时：除去病人身边的危险用物，解开其衣物束缚，使其取侧卧位；除去病人身边的危险用物，解开其衣物束缚，使其取侧卧位；预防舌咬伤：预防舌咬伤：使用导气管、牙合堤、压舌板、毛巾等；使用导气管、牙合堤、压舌板、毛巾等；减少刺激：如声、光刺激可使用窗帘、滤声器等，保持安减少刺激：如声、光刺激可使用窗帘、滤声器等，保持安静；静；病人处于癫痫状态时，应注意气道是否阻塞，准备给氧、急救药物、气管切开用物、人工呼吸病人处于癫痫状态时，应注意气道是否阻塞，准备给氧、急救药物、气管切开用物、人工呼吸机等，并帮助使用；机等，并帮助使用；注意观察惊厥、抽搐发作的频率、持续时间和程度，对经常发作癫痫的病人，注意观察惊厥、抽搐发作的频率、持续时间和程度，对经常发作癫痫的病人，应嘱其卧床休息，经常巡视，晚间加床栏；应嘱其卧床休息，经常巡视，晚间加床栏；监测生命体征；监测生命体征；惊厥发生后立即为病人行口腔护理和惊厥发生后立即为病人行口腔护理和身体清洁护理。身体清洁护理。（6 6）给病人及家属做护理教育，让他们掌握发作预兆的改变，并让病人即使休息在安全、空）给病人及家属做护理教育，让他们掌握发作预兆的改变，并让病人即使休息在安全、空旷、平坦的地方，牙齿间也应放牙垫或衣物、毛巾等，并做好呼救准备。旷、平坦的地方，牙齿间也应放牙垫或衣物、毛巾等，并做好呼救准备。（四）潜在并发症、感染（四）潜在并发症、感染与昏迷、长期卧床、机体抵抗力降低有关。与昏迷、长期卧床、机体抵抗力降低有关。1 1、预期目标、预期目标 （1 1）近期目标：）近期目标：3 3日内体温降低，感染症状减轻。日内体温降低，感染症状减轻。（2 2）远期目标：出院前体温正常，自觉症状消失。）远期目标：出院前体温正常，自觉症状消失。2 2、护理措施、护理措施 （1 1）严密观察体温、血象、尿常规的变化。）严密观察体温、血象、尿常规的变化。（2 2）昏迷病人宜取侧卧位或侧俯位，口角向下，利于咽喉、口腔内分泌物向外流出，防止倒）昏迷病人宜取侧卧位或侧俯位，口角向下，利于咽喉、口腔内分泌物向外流出，防止倒吸。清醒病人要鼓励咳嗽和深呼吸，注意保暖。吸。清醒病人要鼓励咳嗽和深呼吸，注意保暖。（3 3）加强呼吸道的管理，及时吸痰，每）加强呼吸道的管理，及时吸痰，每2 2小时翻身小时翻身1 1次，每次翻身前叩背、吸痰，痰液粘稠者次，每次翻身前叩背、吸痰，痰液粘稠者可滴入化痰药。可滴入化痰药。n n（4 4 4 4）对于呼吸道分泌物多，粘稠不易吸出者，应酌情行气管切开，气管切开后严格按）对于呼吸道分泌物多，粘稠不易吸出者，应酌情行气管切开，气管切开后严格按）对于呼吸道分泌物多，粘稠不易吸出者，应酌情行气管切开，气管切开后严格按）对于呼吸道分泌物多，粘稠不易吸出者，应酌情行气管切开，气管切开后严格按气管切开常规护理，口鼻吸痰管与气管内吸痰管应分开使用。气管切开常规护理，口鼻吸痰管与气管内吸痰管应分开使用。气管切开常规护理，口鼻吸痰管与气管内吸痰管应分开使用。气管切开常规护理，口鼻吸痰管与气管内吸痰管应分开使用。（5 5 5 5）加强尿道周围的清洁，每日用）加强尿道周围的清洁，每日用）加强尿道周围的清洁，每日用）加强尿道周围的清洁，每日用0.1%0.1%0.1%0.1%新洁尔灭棉球清洗尿道口周围新洁尔灭棉球清洗尿道口周围新洁尔灭棉球清洗尿道口周围新洁尔灭棉球清洗尿道口周围2 2 2 2次，每次，每次，每次，每日更换尿袋日更换尿袋日更换尿袋日更换尿袋1 1 1 1次，每周更换尿管次，每周更换尿管次，每周更换尿管次，每周更换尿管1 1 1 1次。次。次。次。（6 6 6 6）保护角膜，清洁局部后可滴眼药水或涂眼膏，每日）保护角膜，清洁局部后可滴眼药水或涂眼膏，每日）保护角膜，清洁局部后可滴眼药水或涂眼膏，每日）保护角膜，清洁局部后可滴眼药水或涂眼膏，每日2-42-42-42-4次，并盖眼罩加以次，并盖眼罩加以次，并盖眼罩加以次，并盖眼罩加以保护。保护。保护。保护。（五）语言交流障碍（五）语言交流障碍（五）语言交流障碍（五）语言交流障碍（可有嘶哑、失声、失语、构音障碍、口吃、言语断（可有嘶哑、失声、失语、构音障碍、口吃、言语断（可有嘶哑、失声、失语、构音障碍、口吃、言语断（可有嘶哑、失声、失语、构音障碍、口吃、言语断续等表现）续等表现）续等表现）续等表现）与大脑功能损害导致言语障碍有关。与大脑功能损害导致言语障碍有关。与大脑功能损害导致言语障碍有关。与大脑功能损害导致言语障碍有关。1 1 1 1、预期目标、预期目标、预期目标、预期目标 （1 1 1 1）近期目标：一周内病人能掌握用其它方法协助表达思想。）近期目标：一周内病人能掌握用其它方法协助表达思想。）近期目标：一周内病人能掌握用其它方法协助表达思想。）近期目标：一周内病人能掌握用其它方法协助表达思想。（2 2 2 2）远期目标：出院前掌握用表情、手势等与他人交流。）远期目标：出院前掌握用表情、手势等与他人交流。）远期目标：出院前掌握用表情、手势等与他人交流。）远期目标：出院前掌握用表情、手势等与他人交流。2 2 2 2、护理措施、护理措施、护理措施、护理措施 （1 1 1 1）分析病人心理给予帮助，考虑病人是否有智力降低，应使用病人易于理解）分析病人心理给予帮助，考虑病人是否有智力降低，应使用病人易于理解）分析病人心理给予帮助，考虑病人是否有智力降低，应使用病人易于理解）分析病人心理给予帮助，考虑病人是否有智力降低，应使用病人易于理解的语言，缓慢而清楚地说明。的语言，缓慢而清楚地说明。的语言，缓慢而清楚地说明。的语言，缓慢而清楚地说明。（2 2 2 2）教给病人如何回答，使其对谈话有信心，制订护理教育计划，逐步、点滴）教给病人如何回答，使其对谈话有信心，制订护理教育计划，逐步、点滴）教给病人如何回答，使其对谈话有信心，制订护理教育计划，逐步、点滴）教给病人如何回答，使其对谈话有信心，制订护理教育计划，逐步、点滴地让患者用表情手势等身体语言表达思想。地让患者用表情手势等身体语言表达思想。地让患者用表情手势等身体语言表达思想。地让患者用表情手势等身体语言表达思想。然就会伤害病人的感情，并与同室病友及家庭商谈，创造一个温馨、友好的培养环境。然就会伤害病人的感情，并与同室病友及家庭商谈，创造一个温馨、友好的培养环境。然就会伤害病人的感情，并与同室病友及家庭商谈，创造一个温馨、友好的培养环境。然就会伤害病人的感情，并与同室病友及家庭商谈，创造一个温馨、友好的培养环境。（4 4 4 4）如语言恢复不够理想时不要强行进入高级的练习。）如语言恢复不够理想时不要强行进入高级的练习。）如语言恢复不够理想时不要强行进入高级的练习。）如语言恢复不够理想时不要强行进入高级的练习。（5 5 5 5）病人拟表达自已的情绪但又达不到目的而受挫折时，要让家属了解病人的）病人拟表达自已的情绪但又达不到目的而受挫折时，要让家属了解病人的）病人拟表达自已的情绪但又达不到目的而受挫折时，要让家属了解病人的）病人拟表达自已的情绪但又达不到目的而受挫折时，要让家属了解病人的情况，对其交际态度要给以指导，不要着急。情况，对其交际态度要给以指导，不要着急。情况，对其交际态度要给以指导，不要着急。情况，对其交际态度要给以指导，不要着急。（6 6 6 6）对失语症病人应用日常的简单话重复地说，多和病人说话，但不能焦躁，）对失语症病人应用日常的简单话重复地说，多和病人说话，但不能焦躁，）对失语症病人应用日常的简单话重复地说，多和病人说话，但不能焦躁，）对失语症病人应用日常的简单话重复地说，多和病人说话，但不能焦躁，一直说到病人已经理解为止，当病人将要说出什么话的时候，医护人员要抓住他的一一直说到病人已经理解为止，当病人将要说出什么话的时候，医护人员要抓住他的一一直说到病人已经理解为止，当病人将要说出什么话的时候，医护人员要抓住他的一一直说到病人已经理解为止，当病人将要说出什么话的时候，医护人员要抓住他的一点线索和他对话，以便引起他的话头。点线索和他对话，以便引起他的话头。点线索和他对话，以便引起他的话头。点线索和他对话，以便引起他的话头。（7 7 7 7）对构音障碍者，其发音不明晰，往往发出单音、缓慢的语言，要极其耐心）对构音障碍者，其发音不明晰，往往发出单音、缓慢的语言，要极其耐心）对构音障碍者，其发音不明晰，往往发出单音、缓慢的语言，要极其耐心）对构音障碍者，其发音不明晰，往往发出单音、缓慢的语言，要极其耐心地啄磨他表达的意思，直到理解为止，要说他容易听懂的语言，使病人点头来认定。地啄磨他表达的意思，直到理解为止，要说他容易听懂的语言，使病人点头来认定。地啄磨他表达的意思，直到理解为止，要说他容易听懂的语言，使病人点头来认定。地啄磨他表达的意思，直到理解为止，要说他容易听懂的语言，使病人点头来认定。n n（六）进食模式的改变（六）进食模式的改变（六）进食模式的改变（六）进食模式的改变与昏迷病人吞咽功能障碍、机体所需热量不能得到满足、与昏迷病人吞咽功能障碍、机体所需热量不能得到满足、与昏迷病人吞咽功能障碍、机体所需热量不能得到满足、与昏迷病人吞咽功能障碍、机体所需热量不能得到满足、需插胃管鼻饲有关。需插胃管鼻饲有关。需插胃管鼻饲有关。需插胃管鼻饲有关。1 1 1 1、预期目标、预期目标、预期目标、预期目标 （1 1 1 1）近期目标：）近期目标：）近期目标：）近期目标：3 3 3 3日内能够让病人得到高热量、高营养食物。日内能够让病人得到高热量、高营养食物。日内能够让病人得到高热量、高营养食物。日内能够让病人得到高热量、高营养食物。（2 2 2 2）远期目标：住院期间无因饮食困难所致的并发症。）远期目标：住院期间无因饮食困难所致的并发症。）远期目标：住院期间无因饮食困难所致的并发症。）远期目标：住院期间无因饮食困难所致的并发症。2 2 2 2、护理措施、护理措施、护理措施、护理措施 （1 1 1 1）、昏迷病人一般禁食）、昏迷病人一般禁食）、昏迷病人一般禁食）、昏迷病人一般禁食3-53-53-53-5日，可给予鼻饲试餐日，可给予鼻饲试餐日，可给予鼻饲试餐日，可给予鼻饲试餐2-42-42-42-4次，如无不良反应，方次，如无不良反应，方次，如无不良反应，方次，如无不良反应，方可正常鼻饲高热量、高营养的流食。可正常鼻饲高热量、高营养的流食。可正常鼻饲高热量、高营养的流食。可正常鼻饲高热量、高营养的流食。（2 2 2 2）、制定每日食谱，确定机体所需的热卡，在调配鼻饲饮食时，应考虑高）、制定每日食谱，确定机体所需的热卡，在调配鼻饲饮食时，应考虑高）、制定每日食谱，确定机体所需的热卡，在调配鼻饲饮食时，应考虑高）、制定每日食谱，确定机体所需的热卡，在调配鼻饲饮食时，应考虑高热、呕吐、出汗、呼吸紊乱和长期脱水及激素治疗诸因素对机体水、电解质平衡的热、呕吐、出汗、呼吸紊乱和长期脱水及激素治疗诸因素对机体水、电解质平衡的热、呕吐、出汗、呼吸紊乱和长期脱水及激素治疗诸因素对机体水、电解质平衡的热、呕吐、出汗、呼吸紊乱和长期脱水及激素治疗诸因素对机体水、电解质平衡的影响。影响。影响。影响。（3 3 3 3）、灌食前将病人头部抬高）、灌食前将病人头部抬高）、灌食前将病人头部抬高）、灌食前将病人头部抬高15-3015-3015-3015-30，先回抽胃液后方可注入，灌注量每，先回抽胃液后方可注入，灌注量每，先回抽胃液后方可注入，灌注量每，先回抽胃液后方可注入，灌注量每次以次以次以次以150-200ml150-200ml150-200ml150-200ml为宜，速度以每分钟为宜，速度以每分钟为宜，速度以每分钟为宜，速度以每分钟30-50ml30-50ml30-50ml30-50ml为宜，以防止因胃膨胀反射性引起脑水为宜，以防止因胃膨胀反射性引起脑水为宜，以防止因胃膨胀反射性引起脑水为宜，以防止因胃膨胀反射性引起脑水肿、颅内压增高。灌食后不要立即翻身、吸痰。肿、颅内压增高。灌食后不要立即翻身、吸痰。肿、颅内压增高。灌食后不要立即翻身、吸痰。肿、颅内压增高。灌食后不要立即翻身、吸痰。（4 4 4 4）、如发现病人呕吐咖啡色样胃内容物和有胃部疼痛表现，提示有胃肠道）、如发现病人呕吐咖啡色样胃内容物和有胃部疼痛表现，提示有胃肠道）、如发现病人呕吐咖啡色样胃内容物和有胃部疼痛表现，提示有胃肠道）、如发现病人呕吐咖啡色样胃内容物和有胃部疼痛表现，提示有胃肠道出血，应予禁食和使用止血药物，必要时行胃肠减压，并用肾上腺素出血，应予禁食和使用止血药物，必要时行胃肠减压，并用肾上腺素出血，应予禁食和使用止血药物，必要时行胃肠减压，并用肾上腺素出血，应予禁食和使用止血药物，必要时行胃肠减压，并用肾上腺素2mg2mg2mg2mg加冰水加冰水加冰水加冰水200ml200ml200ml200ml胃内注入，以助止血。胃内注入，以助止血。胃内注入，以助止血。胃内注入，以助止血。（七）有褥疮发生的危险（七）有褥疮发生的危险（七）有褥疮发生的危险（七）有褥疮发生的危险与瘫痪病人长期卧床、局部受压、大小便失禁与瘫痪病人长期卧床、局部受压、大小便失禁与瘫痪病人长期卧床、局部受压、大小便失禁与瘫痪病人长期卧床、局部受压、大小便失禁等有关。等有关。等有关。等有关。1 1 1 1、预期目标、预期目标、预期目标、预期目标 （1 1 1 1）、近期目标：皮肤无溃烂、局部瘀血减轻。）、近期目标：皮肤无溃烂、局部瘀血减轻。）、近期目标：皮肤无溃烂、局部瘀血减轻。）、近期目标：皮肤无溃烂、局部瘀血减轻。（2 2 2 2）、远期目标：皮肤正常、无褥疮形成。）、远期目标：皮肤正常、无褥疮形成。）、远期目标：皮肤正常、无褥疮形成。）、远期目标：皮肤正常、无褥疮形成。2 2 2 2、护理措施、护理措施、护理措施、护理措施 （1 1 1 1）、床单保持清洁、干燥、平整。）、床单保持清洁、干燥、平整。）、床单保持清洁、干燥、平整。）、床单保持清洁、干燥、平整。（2 2 2 2）、勤翻身，保持皮肤清洁干燥，避免长期受压。）、勤翻身，保持皮肤清洁干燥，避免长期受压。）、勤翻身，保持皮肤清洁干燥，避免长期受压。）、勤翻身，保持皮肤清洁干燥，避免长期受压。（3 3 3 3）、给予高热量、高蛋白易消化饮食，进食困难者可予以鼻饲或静脉高营）、给予高热量、高蛋白易消化饮食，进食困难者可予以鼻饲或静脉高营）、给予高热量、高蛋白易消化饮食，进食困难者可予以鼻饲或静脉高营）、给予高热量、高蛋白易消化饮食，进食困难者可予以鼻饲或静脉高营养，提高机体抵抗力。养，提高机体抵抗力。养，提高机体抵抗力。养，提高机体抵抗力。（4 4 4 4）、对极度消瘦者可给予充气床垫、海绵垫，受压部位给予气圈等减少局）、对极度消瘦者可给予充气床垫、海绵垫，受压部位给予气圈等减少局）、对极度消瘦者可给予充气床垫、海绵垫，受压部位给予气圈等减少局）、对极度消瘦者可给予充气床垫、海绵垫，受压部位给予气圈等减少局部受压。部受压。部受压。部受压。（5 5 5 5）、对大小便失禁污染床单后要及时处理干净。）、对大小便失禁污染床单后要及时处理干净。）、对大小便失禁污染床单后要及时处理干净。）、对大小便失禁污染床单后要及时处理干净。八、饮食n n1 1 1 1、若患者咀嚼