极化液联合小剂量多巴胺治疗射血分数降低心力衰竭疗效观察.pdf

2028 Hosseini SH,Talasaz AH,Alidoosti M,et al.PreproceduralColchicine in Patients With Acute ST-elevation Myocardial In-farction Undergoing Percutaneous Coronary Intervention:ARandomized Controlled Trial(PodCAST-PCI)J.J Cardio-vasc Pharmacol,2022,80(4):592-599.9J Moss AJ,Shah ASV,Zuling ET,et al.Left VentricularThrombus After Primary PCI for ST-Elevation Myocardial In-farction:1-Year Clinical Outcomes J.Am J Med,2019,132(8):964-969.10 刘瑞霞，范晓英血小板淋巴细胞比值预测急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI术后心血管不良事件的价值J.中华保健医学杂志，2 0 2 0，2 2（5）：50 6-50 8.11 唐芬，高红，急诊介人护理流程对提升急性ST段抬高型心肌梗死患者抢救成功率的效果中国急救复苏与灾害医学杂志，2 0 2 3，18（2）：2 50-2 53.12李其华，陈宇，易秋艳，等，糖化血红蛋白控制达标的急性心肌梗死患者发生应激性高血糖危险因素分析和风险预测模型构建J山东医药，2 0 2 2，6 2（2 7：11-14.心血管康复医学杂志2 0 2 4年4月第33卷第2 期ChinJCardiovascRehabilMed，A p r il2 0 2 4，V o l.33No.213林腾珠，陈艺惠：护理风险管理对急诊心肌梗死患者的应用效果J：中国医药科学，2 0 2 1，11（17）：152-154，16 2.14 Zhang X,Wang S,Liu J,et al.D-dimer and the incidence ofheart failure and mortality after acute myocardial infarctionJ.Heart，2 0 2 1，10 7(3):2 37-2 44.15王蓉，程丹，胡娟护理风险管理在急性心肌梗死合并心源性休克患者护理中的临床价值J国际护理学杂志，2 0 2 0，39(5):868-870.16 王玲，俸永平.急性心肌梗死PCI术后重症患者的护理风险管理分析J.心血管外科杂志（电子版），2 0 19,8（2）：156-157.17 王银，杨桦护理风险管理在主动脉内球囊反搏治疗急性心肌梗死合并心源性休克患者中的应用效果J临床医学研究与实践，2 0 2 1，6（12)：17 3-17 5.18 曹娜娜，苗婧，王爱芳，等，护理风险管理在急性心肌梗死合并心源性休克患者护理中的应用研究J贵州医药，2 0 2 1，45(3)：47 1-47 2.(收稿日期：2 0 2 3-0 8 15)极化液联合小剂量多巴胺治疗射血分数降低心力衰竭疗效观察郑禹樵，刘丽，马丽娜，贾红丹，宋婷婷，于琪力，李林桐，石琳，张邵杰，陈金良摘要：目的：探讨极化液联合小剂量多巴胺对射血分数减低型心力衰竭（HFrEF）的临床疗效。方法：选择2 0 2 2年1月至6 月我院收治的HFrEF患者12 4例，随机分为对照组（6 0 例，抗心力衰竭基础治疗）和治疗组（6 4例，在常规治疗基础上加用极化液联合小剂量多巴胺静脉滴注），疗程5d。对比两组治疗前后血N末端脑钠肽前体（NT-p r o BNP）、血肌酐（SCr）、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDd）的变化，并记录观察两组治疗期间不良反应情况。结果：与对照组治疗后比较，治疗组NT-proBNP（36 9 0.6 8 10 9 1.9 8）p g/m l比（2 7 9 8.38 1112.0 7）pg/ml)、SCr（9 3.2 37.0 2）mol/L比（7 7.9 0 6.7 5）mol/LJ、LVED d（54.57 2.06）m m 比（53.8 31.8 0）mm均显著降低，LVEF（40.50 3.41)%比（41.8 9 3.39）%显著升高（P0.05或 0.0 1)。治疗组总不良反应发生率显著低于对照组（2 8.1%比55.0%，P=0.002）。结论：常规治疗基础上加用极化液联合小剂量多巴胺，可以显著提高射血分数减低型心力衰竭患者的左室射血分数，缩小左室舒张末内径，保护肾脏功能，且不良反应发生率较低。关键词：心力衰竭；极化液；多巴胺文章编号：10 0 8-0 0 7 4（2 0 2 4）0 2-2 0 2-0 5Doi:10.3969/j.issn.1008-0074.2024.02.18Therapeutic effect of GIK combined with low-dose dopamine on heart failure with reduced ejectionfraction/ZHENG Yu-qiao,LIU Li,MA Li-na,JIA Hong-dan,SONG Ting-ting,YU Qi-li,LI Lin-tong,SHI Lin,ZHANG Shao-jie,CHEN Jin-liang/Department of Cardiology,First Hospital of Qinhuangdao City,Qinhuangdao,He-bei,066000,ChinaCorresponding author:LIU Li,E-mail:lucy301bj Abstract:Objective:To explore clinical effect of glucose-insulin-potassium(GIK)combined with low-dose do-作者单位：1.秦皇岛市第一医院（心内科：郑禹樵、刘丽、贾红丹、宋婷婷、于琪力、李林桐、石琳、张邵杰，神经内科：马丽娜），河北秦皇岛0 6 6 0 0 0；2.解放军北戴河康复疗养中心心内科通讯作者：刘丽，E-mail：l u c y 30 1b j s i n a.c o m中图分类号：R541.6文献标识码：A心血管康复医学杂志2 0 2 4年4月第33卷第2 期ChinJCardiovascRehabilMed，A p r il2 0 2 4，V o l.33No.2pamine on heart failure with reduced ejection fraction(HFrEF).Methods:A total of 124 HFrEF patients treated inour hospital from Jan to Jun,2022 were enrolled,randomly divided into control group(n=60,basic therapy forheart failure)and treatment group(n=64,received GIK combined with low-dose dopamine intravenous drip basedon routine treatment),both groups were treated for 5d.Levels of N terminal pro brain natriuretic peptide(NT-:proBNP),serum creatinine(SCr),left ventricular ejection fraction(LVEF)and left ventricular end-diastolic di-ameter(LVEDd)before and after treatment,and incidence of adverse reactions during treatment were observedand compared between two groups.Results:Compared with control group after treatment,there were significantreductions in levels of NT-proBNP (3690.68 1091.98)pg/ml vs.(2798.381112.07)pg/mlJ,SCr (93.237.02)mol/L vs.(77.906.75)mol/LJ and LVEDd(54.572.06)mm vs.(53.831.80)mml,and sig-nificant rise in LVEF (40.50 3.41)%vs.(41.89 3.39)%J in treatment group,P0.05 or 0.01.The totalincidence rate of adverse reactions in treatment group was significantly lower than that of control group(28.1%vs.55.0%,P=0.002).Conclusion:GIK combined with low-dose dopamine based on routine treatment can signifi-cantly improve left ventricular ejection fraction,reduce left ventricular end-diastolic diameter and protect kidneyfunction in patients with heart failure with reduced ejection fraction,and the incidence rate of adverse reactions islow.Key words:Heart failure;Glucose-insulin-potassium;Dopamine心力衰竭是各种心脏病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下1，影响患者的生活质量并带来沉重的经济负担，如何提高心力衰竭的治疗效果一直是临床上要解决的重要问题。国内外指南中根据其发病机制治疗心力衰竭，建议给予利尿剂减少体液潴留、拮抗肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）、降低交感神经兴奋性等。临床上以利尿剂为基础的治疗中经常发生利尿剂抵抗2 ，据报道，心力衰竭治疗过程中利尿剂抵抗的发生率在25%30%，且与猝死、泵衰竭导致的死亡独立相关3。同时10%15%的患者在心力衰竭治疗过程中发生低血压4。指南建议应用小剂量多巴胺静滴增加肾灌注，用来治疗利尿剂抵抗5；极化液静滴亦可避免有效循环血容量过低，减少低血压的发生。既往有很多小剂量多巴胺治疗心力衰竭的研究，亦有极化液改善心肌能量代谢、保护心肌细胞的研究，但两者联合应用于心力衰竭治疗尚无报道。本研究以射血分数减低型心力衰竭（HFrEF）患者为研究对象，在常规治疗基础上，给予极化液联合小剂量多巴胺静滴，观察对HFrEF的治疗效果以及药物不良反应的发生情况。1资料与方法1.1研究对象全部病例均系我院2 0 2 2 年1月至6 月收治的心力衰竭患者，纳入标准：符合中国心力衰竭诊断和治疗指南2 0 18 中心力衰竭的相关诊断标准!I；NY H A 心功能分级I V级；左心室射203血分数（LVEF）40%。排除标准：心源性休克或收缩压 9 0 mmHg（1m m H g=0.133k Pa)；病态窦房结综合征或心室率 50 次/分；度及以上房室传导阻滞；心肌梗死急性期（2 4h），进行性心肌缺血；梗阻性肥厚性心肌病；严重肾功能不全，估测的肾小球滤过率（eGFR）30mlmin-11.73m；糖尿病；高钾血症；低血容量。共入选样本12 4例，病因包括冠心病、心肌病、高血压性心脏病及瓣膜病。本研究经秦皇岛市第一医院伦理委员会审核批准（2 0 2 2 X001），所有患者或家属均签署知情同意书。1.2分组和治疗患者被随机分为对照组（6 0 例）和治疗组（6 4例），两组均给予沙库巴曲沙坦、受体阻滞剂、螺内酯、地高辛及呋塞米治疗，视患者病情加用注射用重组人脑利钠肽静滴。治疗组在此基础上加用极化液（5%葡萄糖注射液50 0 ml+10%氯化钾注射液15ml+胰岛素4IU）静脉滴注（滴速6 0 ml/h）每日1次，联合应用多巴胺静脉滴注（滴速2 gkg1min1）维持8 h与极化液同步。两组均连续治疗5d。两组患者治疗期间记录每日出人量，且每日出人量保持负平衡约50 0 ml。1.3观察指标两组分别于治疗前后检测：血 N末端脑钠肽前体（NT一proBNP，采集外周空腹静脉血5ml，不需离心，荧光免疫分析，仪器：雷度AQT90，试剂：雷度公司提供）和血肌酐（SCr，采集外周空腹静脉血5ml，离心转速350 0 r/min，离心10 min，204酶法测定，仪器：日立0 0 8 as，试剂：北京迈克公司提供)；左心室射血分数（LVEF)、左心室舒张末期内径（LVEDd）测定由2 位有丰富经验的超声医师共同完成（飞利浦IE33彩超仪，探头型号S5-1，探头频率2.55MHz)，同时记录患者治疗期间药物不良反应情况，包括低血压、利尿剂抵抗（利尿剂抵抗：每日静脉应用呋塞米8 0 mg或等同剂量利尿剂，尿量 0.5 1.0 mlkg1h-1）、心悸、恶心等。1.4统计学分析使用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数土标准差（x土s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对检验。不符合正态分布的计量资料采用中位数表示，比较采用MannW h i t n e y U 检验。计数资料以百分率表示，比较采用检验。P 0.0 5）。见表1。2.2治疗前后两组NT-proBNP、SCr 和超声心动图检测指标比较两组治疗前 NT-proBNP、SC r 水平、LVEF和LVEDd均无显著差异，P均 0.0 5。与治疗前比较，两组治疗后NTp r o BNP水平均显著降低，LVEF显著升高，LVEDd显著缩小，P均=组别对照组(6 0 例)治疗组(6 4 例)治疗前两组比较t/P治疗后两组比较t/P注:NT-proBNP:N末端脑钠肽前体，SCr:血肌酐,LVEF:左室射血分数,LVEDd:左室舒张末内径。与治疗前比较*P0.01,与对照组比较P0.05,P 0.0 1。心血管康复医学杂志2 0 2 4年4月第33卷第2 期ChinJCardiovascRehabilMed，A p r il2 0 2 4，V o l.33No.20.001。与对照组比较，治疗后治疗组NT-proB-NP、SC r 水平、LVEDd均显著降低，LVEF显著升高，P0.05或 0.0 1。见表2。2.3两组治疗期间药物不良反应发生率比较治疗组总药物不良反应发生率显著低于对照组(P=0.002)。见表3。表1两组一般资料比较对照组治疗组(60例）(64例)男性n(%)37(61.7)年龄（岁）66.63 10.89收缩压(mmHg)132.25 21,62舒张压(mmHg)69.40 9.72心率（次/min）82.97 12.49人体质量指数(kg/m)23.89 2.82疾病类型n(%)冠心病心衰高血压心衰心肌病心衰瓣膜病心衰基础药物 n(%)服用味塞米重组人脑利钠肽沙库巴曲缬沙坦受体阻滞剂螺内酯达格列净地高辛表2 两组治疗前后血NT-proBNP、SCr、超声检测指标比较（x土s）NT-proBNPLVEF(pg/ml)(mol/L)治疗前7017.50 1820.18治疗后3690.681091.98*t/P24.206/0.001治疗前6994.991524.34治疗后2798.381112.07*t/P43.661/0.0010.075/0.9404.504/0.0011/x234(53.1)0.9230.33764.92 11.370.8550.394134.06 19.13-0.4950.62170.1311.500.3780.70681.3 10.480.8080.42123.65 2.990.4500.65431(51.7)35(54.7)13(21.7)12(18.8)11(18.3)8(12.5)5(8.3)9(14.1)52(86.7)59(92.2)43(71.7)46(71.9)54(90.0)57(89.1)55(91.7)59(92.2)49(81.7)57(89.1)45(75.0)53(82.8)36(60.0)28(43.8)SCr(%）80.68 6.3433.07 4.1393.23 7.02*40.50 3.41*19.579/0.00120.047/0.00181.94 8.5932.09 4.7677.90 6.75*41.893.39*6.648/0.00121.640/0.0010.925/0.3571.212/0.22812.392/0.0012.275/0.025P0.1140.7360.1640.6860.8120.3671.0150.3141.0060.3160.001 0.9790.0290.8650.001 1.0001.3650.2431.1410.2863.2740.070LVEDd(mm)59.33 1.8854.57 2.06*16.089/0.00159.42 1.8753.83 1.80*22.224/0.0010.263/0.7932.131/0.035心血管康复医学杂志2 0 2 4年4月第33卷第2 期ChinJCardiovascRehabilMed,April2024，V o l.33No.2表3两组治疗期间药物不良反应发生率比较对照组(60例）低血压n(%)8(13.3)利尿剂抵抗n(%）16(26.7)心悸n（%）5(8.3)恶心n(%）4(6.7)总不良反应发生率n（%）33(55.0)注：与对照组比较P0.01。3 讨 论心力衰竭的代偿机制包括Frank一Starling机制、交感神经系统兴奋性增高、RAAS系统过度激活等。目前临床上在治疗心力衰竭时多从以上机制人手，包括抑制RAAS系统过度激活、降低交感神经兴奋性以及抑制心室重构等。心力衰竭常伴有严重的水钠潴留，需使用利尿剂作为基础治疗以迅速减轻体液潴留，同时配合使用血管扩张剂、RAAS拮抗剂、受体阻滞剂等药物减轻心脏的前后负荷，降低心肌耗氧量以及抑制心室重构。但以上药物都对血压有一定程度的影响，即血压下降。同时使用利尿剂虽然可以快速减轻容量负荷，但有效循环血容量短时间迅速减少可以导致肾小球灌注下降6 ，刺激大脑分泌抗利尿激素，导致利尿剂抵抗，使心力衰竭的治疗难度增加。由此可见，对于心力衰竭的治疗，使用利尿剂、血管扩张剂、RAAS拮抗剂的同时需兼顾患者的容量状态以及患者体内的有效循环血容量7 。本研究从患者的容量状态、合适的有效循环血容量、肾脏灌注方面考虑，在心力衰竭常规药物治疗的基础上，加用极化液联合小剂量多巴胺静脉滴注。并且考虑到心力衰竭患者心脏功能的承受能力，在给予静滴极化液时严格控制输液速度，同时使患者每日出入量保持负平衡状态，限制患者每日液体摄人量 2 L，保证了输液的安全性。利尿的同时配合极化液静滴，使心力衰竭的治疗过程中有效循环血容量和心室的舒张末期容量达到最适宜状态，根据Frank-Starling机制使心肌细胞达到最适初长度，使心脏的收缩力增强。早有研究证实，极化液可以促进葡萄糖进入心肌细胞，增加心肌细胞的能量供应8。极化液可降低循环中游离脂肪酸水平，减轻游离脂肪酸的细胞毒效应9 。还可降低血清中细胞凋亡因子sFas水平，抑制心肌细胞凋亡10 。小剂量多巴胺可以增加心肌收缩力，上述2 种药物205共同使用可以增加心肌细胞的能量供应、抑制心肌治疗组细胞调亡、增加心肌收缩力，改善心力衰竭患者的P(64例)症状和心脏功能。本研究结果显示，治疗后治疗组1(1.6)较对照组NT-proBNP下降更显著、LVEF升高更7(10.9)显著、LVEDd减小更显著，治疗组低血压发生率7(10.9)也较对照组降低，提示极化液联合小剂量多巴胺可3(4.7)显著改善患者的心脏功能，同时使有效循环血容量18(28.1)49.2380.002稳定，低血压的发生率更低。另有相关文献及研究证实，小剂量多巴胺（12 gkg-1min-1）可使肾血管扩张，增加肾血流量，提高利尿剂效果、增加尿量，有利于心力衰竭的治疗11。极化液静滴也有助于增加肾脏的血流灌注，在改善肾小球灌注方面与多巴胺具有协同作用，大大增加肾脏的血流量，产生对肾脏功能的双重保护作用12 。本研究结果显示，治疗组的利尿剂抵抗发生率低于对照组，治疗组 SCr较治疗前显著下降，而对照组 SCr较治疗前显著升高，提示极化液联合小剂量多巴胺可降低利尿剂抵抗发生率，保护肾脏功能。总之，本研究认为，在HFrEF常规药物治疗基础上，加用极化液联合小剂量多巴胺静脉滴注，可显著改善心脏功能，具有很好的肾脏保护作用，降低了治疗过程中药物不良反应的发生率。鉴于本研究为单中心试验，样本量有限，未设置随访而评估预后，因此有一定的局限性，有待更多的进一步研究探索。参考文献：1王华，梁延春中国心力衰竭诊断和治疗指南2 0 18 J中华心血管病杂志，2 0 18，46（10）：7 6 0-7 8 9.2J Jardim SI,Ramos DSL,Araujo I,et al.A 2018 overview of di-uretic resistance in heart failure JJ.Rev Port Cardiol(EnglEd)，2 0 18，37（11):9 35-9 45.3 Neuberg GW,Miller AB,OConnor CM,et al.Diuretic resist-ance predicts mortality in patients with advanced heart failureJ.AmHeartJ,2002,144(1):31-38.4J Cautela J,Tartiere JM,Cohen-Solal A,et al.Management oflow blood pressure in ambulatory heart failure with reduced e-jection fraction patients JJ.Eur J Heart Fail,2020,22(8):1357-1365.5】国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会，心力衰竭合理用药指南（第2 版）J中国医学前沿杂志（电子版），2019,11.(7):1-78.6 彭芬，丁文惠充血性心力衰竭利尿剂抵抗的机制及处理对策中华内科杂志，2 0 12，51（9）：7 2 9-7 30.7 】中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会心力衰竭容量管理中国专家建议中华心力衰竭和心肌病杂志（中英文），2 0 18，2（1）：8 16.2068 Ma H,Zhang HF,Yu L,et al.Vasculoprotective effect of in-sulin in the ischemic/reperfused canine heart:role of Akt-stimulated NO production J.Cardiovasc Res,2006,69(1):57 65.9J Udelson JE,Selker HP,Braunwald E.Glucose-Insulin-PotassiumTherapy for Acute Myocardial Infarction:50 Years On and Timefor a Relook J.Circulation,2022,146(7):503-505.10 张磊，张麟，李延辉，等高剂量极化液对心肌梗死患者细胞调亡因子的影响J中华内科杂志，2 0 0 5，44（7）：49 9 心血管康复医学杂志2 0 2 4年4月第33卷第2 期ChinJCardiovascRehabilMed，A p r il2 0 2 4，V o l.33No.211曾爱辉，马建林，张敬文，等，重组人脑利钠肽联合多巴胺治疗急性心力衰竭并低血压患者的临床效果观察：中国循证心血管医学杂志，2 0 17，9（8）：9 51-9 53，9 56.12卢聪，王倩，黄慧，等小剂量多巴胺对急性心力衰竭疗效的Meta分析J临床心血管病杂志，2 0 2 1，37（2）：12 6-131.(收稿日期：2 0 2 3-0 317)502.6min步行距离联合NT一proBNP对射血分数保留型心力衰竭的诊断价值董毓辉，王冰摘要：目的：探讨6 min步行距离（6 MWD）和N末端脑钠肽前体（NT一proBNP）对射血分数保留型心力衰竭（H Fp EF）的诊断价值。方法：回顾性分析2 0 19 年1月至2 0 2 1年4月哈尔滨医科大学附属第一医院心内科收治的80例HFpEF患者（HFpEF组）和同期体检的8 5例健康对照者（健康对照组）的临床资料。比较两组一般资料、6MWD和血浆NT-proBNP的水平，利用受试者工作特征曲线（ROC）评估6 MWD和血浆NT-proBNP及二者联合检测对HFpEF的诊断价值。结果：与健康对照组比较，HFpEF组血浆NT-proBNP水平436.31（410.9 3，476.40）p g/m l比9 6 0.2 5（7 50.40，146 0.50）pg/ml显著升高，6 MWD440.0 0（412.0 0，46 0.0 0）m 比359.0 0（30 0.0 0，40 3.7 5）m 显著降低，P均=0.0 0 1。ROC曲线分析显示，血浆NT-proBNP和6 MWD都对HFpEF具有较高诊断价值（曲线下面积（AUC）=0.9 35、0.8 2 1），其截断值分别为511.9 pg/ml和38 5.0 m，且联合检测的AUC（0.9 43）高于单一检测，提示联合检测具有更高的诊断价值。结论：6 min步行距离联合血浆N末端脑钠肽前体检测对HFpEF具有较高的诊断价值。关键词：心力衰竭；利钠肽，脑；诊断文章编号：10 0 8-0 0 7 4（2 0 2 4）0 2-2 0 6-0 5Doi:10.3969/j.issn.1008-0074.2024.02.19Diagnostic value of 6 min walking distance combined with NT-proBNP for heart failure with preservedejection fraction/DONG Yu-hui,WANG Bing/Heart Failure Center,First Affiliated Hospital of Harbin Medical Uni-versity,Harbin,Heilongjiang,150001,ChinaCorresponding author:WANG Bing,E-mail:31715125 Abstract:Objective:To investigate the diagnostic value of 6 min walking distance(6MWD)and N-terminal pro-brainnatriuretic peptide(NT-proBNP)for heart failure with preserved ejection fraction(HFpEF).Methods:Clinical data of80 HFpEF patients(HFpEF group)who admitted to Department of Cardiology,First Affiliated Hospital of Harbin Medi-cal University from January 2019 to April 2021,and 85 healthy subjects(healthy control group)who simultaneously re-ceived physical examination were retrospectively analyzed.General data,6MWD and plasma NT-proBNP level were com-pared between two groups,and the receiver operating characteristic curve(ROC)was used to evaluate the diagnostic valueof 6MWD,plasma NT-proBNP and their combined detection for HFpEF.Results:Compared with healthy controlgroup,there was significant rise in plasma NT-proBNP level 436.31(410.93,476.40)pg/ml vs.960.25(750.40,1460.50)pg/ml,and significant reduction in 6MWD440.00（412.0 0,46 0.0 0)m v s.359.0 0 (30 0.0 0,40 3.7 5)m in HFpEF group,P=0.001 both.ROC curve analysis indicated that both plasma NT-proBNP and 6MWD possessed high作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院心衰中心，黑龙江哈尔滨150 0 0 1通讯作者：王冰，E-mail：317 1512 5 q q.c o m中图分类号：R541.6文献标识码：A