公立医院DRG支付路径重构探析.pdf

新会计（月刊）2 0 2 4 年第2 期（总1 8 2 期）4 9Financialmanagement!财务管理公立医院DRG支付路径重构探析聊城市人民医院梁春英【摘要】DRG支付改革使公立医院的全面预算管理面临的实施环境和监管要求发生了变化，公立医院开始积极主动探索新的管理路径。本文立足公立医院全面预算管理业务实际，在指出公立医院全面预算管理特征的基础上，分析DRG支付模式对公立医院全面预算管理的影响，从战略规划的顶层设计组建管理组织架构，预算编制业务单元细化，搭建信息化管控平台，打造全面预算考核体系等方面，提出重构公立医院全面预算管理的新路径，以期促进公立医院高质量发展。【关键词】公立医院全面预算管理DRG支付路径重构一、引言2020年国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发的公立医院全面预算管理制度实施办法，要求公立医院严格预算管理、强化预算约束，建立健全预算绩效管理制度。2 0 2 1 年国家医疗保障局发布的DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，要求总结推广DRG/DIP付费国家试点的有效做法，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。全面预算管理作为驱动公立医院业务运营能力提升的重要抓手和有效工具，在DRG支付环境中要以战略规划实现为宗旨，以经营目标达成为导向，以信息化平台搭建为载体，以病组成本精细化管理落地为指引，形成事前有规划、事中有管理、事后有奖惩的全流程联动管理体系。公立医院全面预算管理面临的实施环境和监管要求都发生了显著变化，倒逼公立医院积极主动探索新的管理路径，以促进医院发展。本文对此进行探讨。二、DRG支付模式对公立医院全面预算管理影响分析（一）DRG改革推动公立医院开展全面预算管理DRG支付改革的重大成果是打破原有的医保支付模式，将医保支付由原来的“按项目付费”向“按价值付费”转变。“按项目付费”模式下，公立医院业务运营追求的是规模和效率，就医病患数量的扩增是公立医院关注的重点，相应的收入预算与支出预算也是紧紧围绕这一主题开展。而“按价值付费”的模式，一定程度上将就医病患的数量扩增与公立医院的业务运营增长进行隔离，医院的收支结余取决于病种的诊疗能力高低，对医保支付能覆盖成本支出的病组，医院产生结余，反之则形成亏损。在这种模式下，公立医院全面预算管理的关注重点锚定在“病组”这一核心上。基于此，公立医院的全面预算管理开始向纵深方向发展，一是将资源的配置重心围绕在病组的临床路径上，把病组细分为盈利的优势病组、盈亏大抵相当的潜力病组和亏损的劣势病组，将病组诊疗能力的提升放在首要位置，构建跨职能部门、跨诊疗科室、跨专业技能的行动准则，因地制宜配置人力财务资源和物料数据资源，驱动经济效益的增长。二是将管理的覆盖范围延展到临床管理的各相关环节，开展医技科室、医保、财务管理、病案管理和信息技术等部门的深度合作，加深预算部门间的协同作用，明确各个部门在全面预算管理中的岗位职责和业务处理流程，共同推进全面预算管理向纵深方向发展，（二）DRG改革细化公立医院全面预算颗粒度在“按项目付费”医保支付模式下，公立医院全面预算管理强调整体约束，按照层级可以简单划分为医院层面和科室层面，颗粒度较粗、精确度不足，各科室立足诊疗病人的工作量，尽可能地争取更多的医疗资源和经济资源。DRG支付改革遵循的是“总额支付、结余留存、超支不补”的原则，医保部门对不同病组的支付标准是事先框定好的，如果公立医院依然按照原有思维模式编制预算，扩增诊疗病人数量，对亏损劣势病种来说，会出现诊疗数量越多、亏损越大的情况，与公立医院资源配置效益最大化相。DRG支付改革促使公立医院将全面预算管理的颗粒度进一步细化，分拆至最小的业务单元“病组”，围绕病组规划资源配置、依托病种开展预50新会计（月刊）2 0 2 4 年第2 期（总1 8 2 期）财务管理里Financialmanagement算编制、聚焦病组进行成本管理，促使公立医院对标DRG病组支付标准，并以此作为预算编制的参照系，根据医院自身的区域定位和战略规划，形成病组的成本管理目标，优化病组的最佳诊疗路径，制定病组的绩效考核政策，激活临床科室和管理部门的内生动力，激发全员参与预算管理的积极性。（三）DRG改革促使全面预算绩效考核重建DRG支付改革将公立医院业务运营模式的关注重点从量的发展转向质的提升，“按价值付费”让公立医院彻底摒弃传统的依靠业务增长盈利的模式，病组的医疗能力成为制约收支盈亏的核心因素，导致公立医院的绩效核算和绩效激励模式需要与时俱进地迭代更新。为尽可能地避免原来“按项目付费”模式下病患增收、营收不增效的情形，公立医院要因势利导重建全面预算绩效考核体系，采用科学的评价体系和方法，建立全过程预算绩效管理机制，考核的导向在充分考量工作量的同时，逐步向影响诊疗能力的维度拓展，向降本增效过渡。具体可以从核算指标和考核权重两个方面入手，在核算指标方面，重点加人能反映诊疗难度和能力的CIM值、新技术应用等；在考核权重方面，适度加大病组治疗路径规范性、医疗服务效率、影响病组归档准确性的病案质量等的赋分权重，将全面预算的绩效核算和绩效考核形成管理闭环，共同推动公立医院医疗质量和降本增效双向提升。三、DRG支付环境下公立医院全面预算管理路径重构（一）从战略规划的顶层设计组建管理组织架构DRG支付环境下的全面预算管理实施，要有强劲有力的组织架构作为支撑，各公立医院要顺势而为，组建DRG全面预算管理专项工作领导小组，由医院院长担任组长，分管副院长和总会计师任副组长，成员涵盖各职能科室和各业务科室主要负责人，统筹医院预算管理工作。全面预算管理专项工作领导小组首先应对预算质量前置把关，对预算编制的把控重点聚焦在是否考虑医院年度区域预算总额的增长，是否结合上年度及历史峰值的病组支付率和支付标准，是否遵循降成本调结构、控费用提质效的预算改革总基调等。其次应厘清预算管理参与部门的工作职责、岗位设定、目标任务，按照病组诊疗路径开展事前预算规划、事中控制和事后分析。最后应检查分析全面预算执行开展情况，建立常态化分析反馈机制，在为全面预算绩效管理提供精准预算执行数据支撑的同时，也为后续年度预算编制提供扎实的可参考数据支持。（二）从预算编制业务单元细化构建双轨通道鉴于DRG支付标准的前置性和使用群体的特定性，公立医院在预算编制时要充分考虑这一特征，积极构建“项目一病组”双轨道收支预算。对收人预算编制，分别以前基期年度各病组的人数和各病组的DRG支付标准为依据，结合医院自身的专业技能、区域发展定位和品牌优势，采用零基预算的编制方法合理测算就诊人数，在此基础上编制科室住院收人。对支出预算编制，细化各病组的成本明细构成，分别测算药占比、耗材占比、水电支出占比、人员经费占比、其他间接费用分摊占比等成本费用因素，按照从病组到项目，从科室到归口部门再到全院逐级汇总的方式编制成本预算，夯实成本预算编制基础。对“项目一病组”双规收支预算编制，公立医院不能保持一成不变的态势，要适时根据医保支付标准及临床路径变化，按照预算调整流程和规则，因时制宜地调整预算，最大限度地保持病组次均成本费用与DRG支付标准的相对平衡，实现预算编制的稳定性和与管理实际的适配性。（三）从管理效能应用提升搭建信息化管理平台DRG支付环境下，公立医院全面预算管理面临的管理局势变得更加复杂，传统依靠人进行信息数据流转实现预算管理方式行不通。随着信息技术的快速迭代和大数据的广泛应用，公立医院要搭建DRG信息化管理平台，支撑病组数据的全流程管理，在具体建设思路上要打通HIS系统、病案系统、成本核算系统、财务管理系统、资产管理系统、医保结付系统等相互间的数据接口，形成医院病组大数据的共建共享。借助平台的上线实施，将就医病患从门诊收治到后续医疗再到康复出院，形成完整的数据信息链条，便于医技科室对其诊疗路径进行复盘、改进，并对成本费用组成项目形成智能化、可视化反馈图谱，提升医院成本管理的精准度和精确性，确保医院全面预算管理目标的实现。（四）从业财融合的角度达成医院经营目标组建跨职能部门和跨诊疗科室的DRG预算管理分析和反馈小组，构建业务与财务融合的全面预算管理路径，深度开展业财融合管理，将DRG支付改革的理念、规则、实践，融入公立医院病组的业务管理流程，强化各部门、各岗位的成本管理意识，充分发挥各自的专业优势，持续优化病组临床诊疗路径，形成有效的成本管理思路。一是从源头做好新会计（月刊）2 0 2 4 年第2 期（总1 8 2 期）51Financialmanagement财务管理病组分类的质量控制，提升病案填写的规范性，落实病案首页填写的规范性，实行质控专员和病案室三级审核把关制度，规避病组分类不当造成的医保拒付或者医保不能合理补偿的风险。二是成立公立医院医疗质量管理委员会，定期评估病组诊疗路径的规范性，与时俱进地修订标准化临床路径，保持成本控制的优势。三是强化绩效考核管理，紧町考核目标，实施全方位绩效考核问责制，奖优惩劣，多措并举助推公立医院经营目标最终实现（五）从能力提升视角打造全面预算考核管理体系DRG支付环境下公立医院要重点打造全面预算管理考核体系。一是引导全面预算的考核导向向“按价值付费”转变，摒弃传统的靠业务量促经营发展的模式，将预算考核重点与衡量病组诊疗难度的CIM值、病案质量、DRG入组率等指标挂钩。二是全面预算绩效考核指标的设定，要体现不同职能科室和不同医技科室的差异性，分门别类制定体现差异化的考核指标，正确引导医院临床学科的建设发展方向。三是全面预算绩效考核体系建设，要严格按照国家关于加强三级公立医院绩效考核的意见和本地区医院主管部门关于DRG点数法付费考核管理办法的意见执行，制定具有可操作性、可落地执行的绩效考核管理体系。如从“年度计划一履职责任一预算目标一目标值一业务事项”的逻辑思路出发，从合理诊疗、防范医保拒付风险角度考虑，明确责任主体的责、权、利关系，梳理工作流程和关键节点，形成分层、分类、分时间段的多维考核管理体系。对全面预算绩效考核体系的打造，各公立医院可充分结合医院自身的管理实际，以运营效率提升、医疗质量进步、患者满意度提升和医院可持续发展为最终目的，引人最适合的管理考核模式，促进医院健康发展。（六）从风险口加强全面预算管理公立医院对DRG环境下全面预算风险口的合理管理可以从两个方面入手：一是夯实各预算参与部门“横向到边”的主体责任，二是提升预算管理事前、事中、事后“纵向到底”的管理精度。在“横向到边”主体责任管理上，公立医院可按照“谁主管、谁牵头、谁负责、谁管理”的原则，聚焦各参与部门的预算管理职责和行为规范，对业务运营中的成本管理难点、堵点、痛点等重要事项进行重点管理。如物资采购部门的管理重心可以向扩大医疗物资的采购寻源半径、实施集中采购、强化竞争机制等方面倾斜；医疗医技科室的管理重心可以向优化病组临床诊疗路径、杜绝卫生耗材无序领用等方面倾斜；财务管理部门的管理重心可以向提升专科营运分析、支撑医技科室内涵式发展等方面倾斜，实现业务部门与财务部门的协同共管。在“纵向到底”管理精度上，公立医院可借助DRG信息化管理平台深挖病组成本的形成轨迹，按照事前控制、事中预警、事后分析的路径强化管理力度。事前按照预算预先设定的病组标准成本，框定管理尺度；事中借助DRG信息化管理平台形成的实时可视化成本费用影像图谱，提示病种主诊医师目前实际成本与标准成本之间的差异，避免过度医疗行为发生，及时改进诊疗路径；事后从医院和病组两个层面开展运营分析，力图最大限度地精准评价病组成本运行状况，找出优势病组、潜力病组和劣势病组，分别采取不同管理措施精准施策，扬长避短，将病组的成本支出始终保持在可控范围内。四、结语公立医院的全面预算管理思路和方法，虽然在DRG支付环境下发生了重大变化，但是依然有其路径可以遵循，本文从多个方面进行了探讨。此外，公立医院全面预算管理路径的研究，不能仅局限于路径的过程管理，还需要从另外两个方面发力：一是切实提升公立医院病组成本核算的质量，这是全面预算管理的基础。如果病组成本分摊方式不合理、成本归集思路不清晰，势必会造成预算编制的对标基础松散，不利于后续公立医院运营效率的提升。二是与医保部门建立良好的协商谈判机制，对某些特殊的病种案例，部分公立医院可能采取新技术研发的方式，或者独具特色、行之有效的诊疗方式，这会造成DRG病组的实际成本与支付标准差异过大，如果得不到医保部门的额外合理补偿，可能会挫伤公立医院自主研发的积极性。鉴于此，公立医院要与医保部门保持良好的协商谈判机制，尽可能地为医院争取更多利益，这也是全面预算管理不可或缺的关注重点。参考文献：1吴晓红.公立医院全面预算编制问题分析与对策建议.中国医院，2 0 2 2，2 6（3）：7 1-7 3.2田永生，杨秀慧，吴君，于小卫，等.DRG支付方式下医院全面预算绩效管理路径重塑研究 .中国卫生经济，2 0 2 2，4 1（1 0）7 8-8 1.