床旁临时心脏起搏256例的疗效与方法学研究.pdf

48的影响J.云南医药,2 0 2 1,42(2）：19 2 19 4.5王子安，刘欣,张茜，等.经皮冠状动脉介人治疗术后患者恐动症水平变化轨迹研究J.中华护理杂志，2 0 2 2，57(9):1035-1041.6雷梦杰,刘婷婷,熊司琦,等.心脏病患者运动恐惧量表的汉化及信度效度检验J.中国护理管理,2 0 19,19（11）：1637-1642.7 张丽玉,玉珍.生活质量量表在PCI治疗评价中应用现状J.中国护理管理,2 0 2 2（7）：4446.8】高莹莹，贺婷，王培席，等.心脏运动康复的发展现状及影响因素的研究进展J.解放军护理杂志，2 0 2 1,38（4）：云南医药2 0 2 4年第45卷第1期86-88.9彭莹,涂惠，熊晓云，等.下肢被动运动在急性心肌梗死病人PCI术后早期康复中的应用J.护理研究,2 0 2 2,36(6):1083-1086.10贾菲,王方。I期心脏康复运动在急性心肌梗死病人急诊PCI术后护理中的应用J.护理研究,2 0 2 2,36（10）：1868 1870.11彭欢欢，陈丽华，黄丽，等.基于有氧运动联合抗阻运动的延续性家庭护理干预对中青年PCI术后病人心脏康复的影响J.护理研究,2 0 2 2,36（2 2）：412 0-412 5.临床研究床旁临时心脏起搏2 56 例的疗效与方法学研究孙勇，李卓，丁成彦，徐安访，丁旭萌，何明一（曲靖市第一人民医院心血管内科，云南曲靖6 550 0 0）【摘要目的探讨床旁临时心脏起搏的疗效和方法学。方法连续收集2 0 2 0 年1月2 0 2 3年5月曲靖市第一人民医院256例患者接受床旁临时心脏起搏的相关信息，分析治疗效果、相关费用、结局转归、并发症和技术细节。结果2 56 例床旁临时起搏成功率9 9.6%，1例患者床旁操作不成功，转导管室透视下操作起搏。静脉穿刺成功到心室起搏耗时平均（7.9 4.8）m i n。2 56 例床旁临时心脏起搏患者的平均总治疗费用（39 2 46 510 0）元，临时起搏相关平均费用（2 7 10 32 0）元，占总费用6.9%。改行永久起搏的118 例患者中，居民医保/新农合2 5例（2 1.2%）、职工医保9 3例（7 8.8%）；拒绝永久起搏的2 0 例患者中，居民医保/新农合13例（6 5.0%），职工医保7 例（35.0%）。右室心尖部起搏157 例与右室流出道起搏9 9 例的感知故障发生率无显著性差异（10.8%VS11.1%，P 0.0 5）。结论训练高效敏捷的应急团队，在体表心电图指导下首选锁骨下静脉穿刺植人漂浮电极实施床旁临时心脏起搏，有效、安全、简便、快速、经济，应成为基层医院抢救致命性缓慢性心律失常最基本的常规手段。【关键词临时心脏起搏；疗效；球囊漂浮电极；方法学中图分类号 R541.7Study on the clinical efficacy and methodology of bedside temporarySUN Yong,LI Zhuo,DING Chengyan,XU Anfang,DING Xumeng,HE Ming(Department of Cardiovascular Medicine,Qujing Municipal First Peoples Hospital,Qujing Yunnan 655000,China)Abstract:Objective To explore the efficacy and methodology of bedside temporary cardiac pacing.Methods The relevant informationof 256 patients receiving temporary bedside cardiac pacing in Qujing Municipal First Peoples Hospital from January 2020 to May 2023 wascontinuously collected,and the treatment effects,related costs,outcomes,complications and technical details were analyzed.ResultsThe success rate of temporary bedside pacing in 256 patients was 99.6%,while in one patient,the bedside procedure was unsuccessful,and pacing was performed under the guidance of catheter room fluoroscopy.The average time from successful venous puncture to ventricularpacing was 7.9 4.8 minutes.The average total treatment cost of 256 patients with bedside temporary cardiac pacing was 39246 5100yuan,and the average cost related to temporary pacing was 2710 320 yuan,accounting for 6.9%of the total cost.Among the 118patients who underwent permanent pacing,25(21.2%)were covered by resident medical insurance/new rural cooperative medicalinsurance,and 93(78.8%)were covered by employee medical insurance;Among the 20 patients who refused permanent pacing,13(65.0%)were covered by resident medical insurance/new rural cooperative medical insurance,and 7(35.0%)were covered byemployee medical insurance.There was no significant difference in the incidence of perceived failure between 157 cases of right ventricularapex pacing and 99 cases of right ventricular outflow tract pacing(10.8%VS 11.1%,P 0.05).Conclusions It is effective,safe,收稿日期：2 0 2 3-0 8-0 8作者简介：孙勇（19 8 2）男，硕士，副主任医师，从事心血管内科工作14余年。通信作者：何明，E-mail：17 38 7 7 6 48 2 q q.c o m文献标志码】Acardiac pacing in 256 cases文章编号】10 0 6-4141(2 0 2 4)0 1-0 0 48-0 4云南医药2 0 2 4年第45卷第1期simple,rapid and economical to train an efficient and agile emergency team and implement temporary bedside cardiac pacing by subclavianvein puncture with floating electrode under the guidance of body surface electrocardiogram,which should be the most basic routine methodfor rescuing fatal chronic arrhythmias in primary hospitals.Key words:temporary cardiac pacing,curative effect,balloon floating electrode,methodology床旁心电图指导下穿刺外周静脉植入球囊漂浮电极实施临时心脏起搏，是纠正严重缓慢性心律失常最有效、快速的急救措施，由于技术、设备、人才和经济等因素制约，尚未能在基层医院常规开展。本研究收集2 0 2 0 年1月2 0 2 3 年5月收住曲靖市第一人民医院接受临时心脏起搏2 56 例患者的资料，探讨临时心脏起搏的有效性、安全性和方法学，现报道如下。1资料与方法1.1研究对象2020年1月2 0 2 3年5月，曲靖市第一人民医院实施临时心脏起搏2 56 例患者，其中男性139 例，女性117 例，年龄2 19 3岁，平均（6 1.7 9.8）岁，见表1。背景病包括急性心肌梗死10 9 例，高血压病132例，慢性冠心病30 例，糖尿病2 3例，心脏瓣膜病16 例。患者均接受了背景疾病的规范治疗。纳人标准：患者均有心动过缓相关的阿斯征发作或黑蒙或晕厥或乏力病史，均符合临时心脏起搏指征。排除标准：血小板，以及凝血功能存在非常严重异常的患者。患者及其家属均签署知情同意书，且院内医学伦理委员会批准本研究的实施。1.2床旁临时心脏起搏方法征得家属签字同意后，患者仰卧于担架或病床、建立血压、心电、氧饱监护，手术由受过专门训练的值班医师或轮值上级医师担任，助手由值班医护担任，术者戴口罩和无菌手套，常规消毒、铺巾、局麻，选择股静脉或锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插人导引钢丝约30 cm，确认钢丝走行顺畅后沿钢丝植入6 F带止血阀的扩张鞘，撤出钢丝和内鞘，用生理盐水经侧管冲洗外鞘并验证鞘管进人血管真腔，将5F球囊漂浮临时起搏电极导管的尾端与标配的2 mL注射器联通，体外查验确认气囊可膨胀无漏气，助手将电极导管尾端正、负电极插人临时起搏器的输出孔，将起搏器的感知灵敏度调至3mV、起搏电压调至5V，起搏频率高于患者当时的自身心率10 次/min，确认起搏器工作后，术者将起搏导线头端经外鞘管尾孔送人静脉约2 0 cm，然后助手推注1.0 mL空气膨胀球囊，术者继续缓缓推送电极约10 30 cm，电极在球囊引导下将顺回心血流进入右心房、跨过三尖瓣进入右室流人道甚至飘向流出道，发现颈部或腹部跳动提示电极过浅、过深或打折，须相应调整电极深度，一旦发现监护仪心电示波出现心室被起搏脉冲夺获的QRS波群则立即停止推送电极，仔细确认起搏效果满意后，助手回抽空气消除电极尖端球囊的膨胀状态，术者再推送电极约2 cm，起搏器工作仍然满意则固定导线、起搏失夺获则提示电极飘人肺总动脉，须稍稍回撤直至有效起搏心室，然后再推送导线2 cm使电极顶紧心内49膜，确认起搏感知满意后小心撤出外鞘管，在穿刺部位皮肤缝扎固定漂浮导管体外段，酒精纱布包扎覆盖足够长度且盘曲在穿刺部位的起搏导管体外段，已备必要时无菌操作下调整电极位置。将临时起搏器妥善固定在患者身旁，确保不因外力拉扯而造成心内电极移位。起搏器围术期内患者需绝对卧床直到撤出临时起搏或改行永久起搏成功，连续监测体表心电图和穿刺点出血、感染情况，必要时改变起搏器参数确保有效起搏和感知。1.3观察指标观察体表心电图中起搏QRS波的形态，判断起搏点位于右室心尖部还是右室流出道，记录患者接受临时心脏起搏产生的费用（包括耗材费、手术费、药费等）、住院总费用（入院到出院的全部医疗收费）、疾病转归、医保状况、临时心脏起搏总耗时（确诊患者须临时心脏起搏到完成起搏手术），静脉穿刺成功到起搏夺获心室的耗时，临时起搏维持时间（从建立临时起搏到撤出临时起搏电极），外周静脉穿刺部位，起搏相关并发症包括起搏系统故障的种类、例数及处置情况。1.4统计学处理采用SPSS26.0统计软件包进行统计分析。正态分布的计量资料用s表示，采用方差分析检验，计数资料以n（%）表示，用x检验，P0.05判为差异有显著性。2结果256例床旁临时心脏起搏患者中，8 6 例为等待永久起搏期间临时起搏过渡，其中7 2 例顺利实施永久起搏，出院1月后随访心动过缓均被纠治，14例患者拒绝改行永久起搏并签字自动出院，1月后随访虽未发生死亡，但均存心动过缓相关症状。急性心肌梗死继发显著缓慢性心律失常的10 9 例患者经临时起搏等抢救后50 例心动过缓消失，撤出临时起搏，30例缓慢性心律失常未消失的患者中2 5例接受永久起搏，5例患者拒绝永久起搏并签字出院。随访至出院后1月，共有2 9 例患者死亡（2 6.6%），包括4例拒绝永久起搏的患者。高钾血症、心肌炎引发的严重心动过缓、射频术后三度房室传导阻滞（Atrioven-tricularblock，A V B）、经导管主动脉瓣置换术（tran-scatheter aortic valve replacement，T A VR）术中临时超速起搏、房颤转律期间保护性临时起搏共6 1例患者经临时起搏等治疗后，39 例心动过缓消失撤出临时起搏，心动过缓未减轻的2 2 例患者中2 1例接受永久起搏，出院1月后随访无心功能下降及死亡，拒绝永久起搏并签字出院的1例患者1月后随访仍有心动过缓症状，见表1。50临时起搏适应症永久起搏前过渡AMI合并严重心动过缓其他合计注：其他指高钾、心肌炎引发严重缓慢性心律失常、射频术后房室传到阻滞、TAVR术中超速起搏、房颤转律期间保护性起搏等。永久起搏的118 例患者中，居民医保/新农合医保2 5例（2 1.2%）、职工医保9 3例（7 8.8%）；拒绝永久起搏的2 0 例患者中，居民医保/新农合医保13例（6 5.0%），职工医保7 例（35.0%），2 组间医保支付方式的差异显著（P0.001），见表2。表2 永久起搏患者和拒绝永久起搏患者的费用支付方式比较支付方式分组例数居民医保/新农合医保接受永久起搏118拒绝永久起搏20P256例床旁临时心脏起搏患者的总医疗平均费用（39 2 46 510 0）元，临时起搏相关平均费用（2 7 10 320）元，占总费用的6.9%。选锁骨下静脉穿刺的156 例患者中2 5例穿刺失败，改为右股静脉穿刺成功：发生2 例气胸、3例穿刺点血肿，经保守治疗好转，无血胸、栓塞、心包填塞、感染等其它严重并发症。首选右股静脉穿刺和锁分组例数感知良好228感知不良28P3讨论1973年Schnitzler率先应用漂浮电极实施床旁临时心脏起搏，50 年来床旁临时心脏起搏技术迅速普及，已成为抢救缓慢性心律失常高危患者的重要手段。国内外多项临床观察证实临时起搏显著改善心功能和降低死亡率.2 1。本研究2 56 例床旁临时心脏起搏成功率99.6%，静脉穿刺成功到心室起搏成功平均耗时仅7.9min，临时起搏维持平均3d可使患者的严重缓慢性心律失常被有效纠治，临床转归改善，为过渡到永久起搏提供了保障。接受临时心脏起搏的10 9 例急性心肌梗死患者中死亡的2 9 例均死于原发病而非缓慢性心律失云南医药2 0 2 4年第45卷第1期表12 56 例床旁临时心脏起搏患者的治疗转归性别例数男女临时起搏转永久起搏患者拒绝永久起搏签字出院8648109586133256139117n（%)职工医保25(21.2)93(78.8)13.(65.0)7(35.0)16.4520.001表4不同起搏部位和电极入路的感知功能比较起搏部位右室心尖部右室流出道1408817(10.8%)11(11.1%)0.0050.944患者结局387251252821118心动过缓消失死亡1405501392089骨下静脉穿刺失败改行右股静脉穿刺的117 例患者均穿刺成功，1例局部血肿经保守治疗好转，无动静脉瘘、假性动脉瘤、感染等其它严重并发症。首选颈内静脉穿刺的8 例患者均成功，无穿刺并发症。2 56 例床旁临时心脏起搏中2 55例成功（9 9.6%），1例患者床旁操作不成功，转导管室透视下操作起搏，见表3。表32 56 例患者不同穿刺部位比较n（%）并发症组别例数成功成功率(%）例数发生率（%）锁骨下静脉156股静脉117颈内静脉8临时起搏维持时间0.1 9.1d，平均（3.11.6）d。实施临时起搏总耗时6.7 131min，平均9 123min，其中静脉穿刺成功到心室起搏成功耗时1.7 21min，平均（7.9 4.8）min，占临时起搏总耗时的9%。室心尖部起搏与右室流出道起搏的感知不良发生率无显著性差异（P=0.944）。股静脉人路的感知不良发生率高于锁骨下静脉路（P=0.001），见表4。颈内静脉80(0%)常。心动过缓未消失但拒绝过渡到永久起搏的5例患者预后极差、死亡率高达8 0.0%。提示急性心肌梗死患者的心动过缓不纠正不仅加重病情，还严重威胁患者生命3-5，心脏起搏是救治重症缓慢性心律失常最有效、及时的手段)。临时心脏起搏高效、快速、简便、经济，可迅速纠正缓慢性心律失常、改善血流动力学、保护心、脑、肾等重要器官3-5.7 。本研究临时起搏平均费用（2 7 10 32 0）元，仅占患者总医疗费用（39 2 46 510 0）元的6.9%，可被所有患者承受。但患者对永久起搏的接受程度与患者享受的医保支付种类显著相关，居民医保和新农合医029029结局131841171008100起搏电极人路锁骨下静脉1238(6.4%)197.7660.001510股静脉9720(17.1%)3.20.90云南医药2 0 2 4年第45卷第1期保的报销比例低于职工医保，加之居民医保和新农合医保人群的经济条件较职工医保人群差，提示经济承受能力严重影响患者对治疗建议的依从性，提高患者收入水平和降低永久起搏疗法的价格至关重要。本研究锁骨下静脉穿刺成功率8 4%，并发症率3.2%，股静脉穿刺成功率10 0%，并发症率0.9%，但起搏系统故障率更高（感知不良17%），维持起搏期间为防电极脱位对患者的活动限制更严，随操作经验积累穿刺成功率势必提高，锁骨下静脉入路仍不失为首选。床旁临时心脏起搏手术操作在体表心电监护下实施，并发症少而轻、学习曲线短，尤其适用于不易、不宜或来不及搬动的病人或没有心导管设备的基层医院。总之，训练高效敏捷的应急团队，在体表心电图指导下首选锁骨下静脉穿刺植人漂浮电极实施床旁临时心脏起搏，有效、安全、简便、快速、经济，应成为基层医院抢救致命性缓慢性心律失常最基本的常规手段。参考文献：1】周晓茜,马晓烨,赵小红，等.临时起搏器在急性下壁心肌梗死合并完全性房室传导阻滞患者中的应用探讨J：中51华危重症医学杂志，2 0 2 0,13（2）：131-134.2麦洁俭，周龙珊.临时起搏器在急性心肌梗死合并缓慢性心律失常患者治疗中的应用效果J.现代医学与健康研究,2 0 2 3,2(7):3-7.3田克钧,钟玉婷,钟一鸣，等.冠状动脉内注射阿托品与保护性临时起搏对急性下壁心肌梗死急诊介人时再灌注心律失常的疗效比较研究J中国全科医学，2 0 19，22(29):3544-3548.【4毛明洁,薛小林.联用经皮冠状动脉介入治疗和心脏临时起搏器植人术治疗急性心肌梗死并发缓慢性心律失常的效果J.当代医药论丛,2 0 19,17(5):2 2-2 4.5 Beneyto M,Seguret M,Taranzano M,et al.Externalized Reus-able Permanent Pacemaker for Prolonged Temporary CardiacPacing in Critical Cardiac Care Units:An ObservationalMonocentric Retrospective Study J.J Clin Med.2022;11(23):7206.6赵玲,郭涛.困难条件下实施永久心脏起搏36 例J.云南医药,2 0 0 3(4):2 8 7-2 8 9.7 Tjong FVY,de Ruijter UW,Beurskens NEG,et al.Compre-hensive Scoping Review on Transvenous Temporary PacingTherapy J.Neth,Heart J.2019;27(10):462-473.8李淑敏,郭涛.床旁球囊漂浮电极导管心脏临时起搏的临床观察J.实用心脑肺血管杂志,2 0 0 4,1(12):10-12.临床研究老年不稳定型股骨转子间骨折三种手术策略比较李阳杰，王叶武，朱博，贺天磊，李智（曲靖市第一人民医院关节与运动医学科，云南曲靖6 550 0 0）【摘要目的对比老年不稳定型股骨转子间骨折三种手术策略的安全性和有效性。方法连续人选2 0 2 0 年8 月2 0 2 3年5月收住曲靖市第一人民医院的8 1例老年不稳定型股骨转子间骨折患者（男32 例、女49 例，年龄最小6 6 岁、最大10 3岁、平均（7 9 11.6）岁，分为AFHR、PFLP、PFNA。观察术中出血量、术后负重时间、手术时间、并发症等，术后12 个月评估患者的髋关节Harris功能优良率。结果PFNA组术中出血少于PFLP组和AFHR组（12 0.39 49.7 6）mLVS（2 43.5310 2.2 2）m LV S（19 4.6 2 6 5.6 2）mL，P0.05）。A FH R组术后下床时间明显短于PFNA组和PFLP组（1.8 8 0.6 5）dVS（4.0 30.7 8）d V S（6.0 0 1.0 0）d，P0.01）。A FH R组术后负重时间明显短于PFNA组和PFLP组（0.40 0.13）WVS（7.2 6 2.15）W V S（10.2 41.7 2）W，P0.01）。随访12 个月的髋关节功能优良率，AFHR和PFNA组优于PFLP组（8 4.6%VS84.2%VS76.5%，P 0.0 5）。结论AFHR、PFNA 和PFLP三种手术策略均属老年不稳定转子间骨折的有效疗法。AFHR策略手术耗时短、术后下床早、术后功能恢复满意，显著提高患者生活质量。【关键词】股骨转子间骨折；老年；关节置换；手术方式中图分类号 R687.3Comparison of three surgical strategies for unstable intertrochanteric(Department of Joint and Sports Medicine,Qujing Municipal First Peoples Hospital,Qujing Yunnan 655000,China)收稿日期：2 0 2 3-0 8-0 8*基金项目：云南省科技厅昆医联合专项（2 0 2 2 0 1AY070001-2 18）；曲靖市第一人民医院科研课题项目（2 0 2 1YJKTF05）。作者简介：李阳杰（19 9 3）男，硕士，主治医师，从事骨与关节损伤修复工作5余年。通信作者：李智，E-mail：LZ138 8 7 47 0 6 6 6 16 3.c o m。文献标志码 Afemoral fractures in the elderlyLI Yangjie,WANG Yewu,ZHU Bo,HE Tianlei,LI Zhi文章编号10 0 6-4141(2 0 2 4)0 1-0 0 51-0 5