床旁经骨窗超声检查评估颅脑外伤去骨瓣减压术患者的预后.pdf

论论 著著床旁经骨窗超声检查评估颅脑外伤去骨瓣减压术患者的预后李俊程智慧许东伟沈侃余画王云峰邓星奇(上海健康医学院附属周浦医院重症医学科上海):/基金项目:上海市浦东新区卫生健康委员会面上项目()通信作者:邓星奇:.中图分类号:.文献标识码:文章编号:()摘要:目的 探讨床旁经骨窗超声检查对颅脑外伤去骨瓣减压术()患者预后的评估价值 方法纳入 年 月至 年 月在上海健康医学院附属周浦医院重症医学科接受 治疗的 例颅脑外伤患者为研究对象 分别于术后第、天经骨窗测量中线移位()以及大脑中动脉的收缩期血流速度()和舒张期血流速度()计算平均血流速度()和脉动指数()随访患者 根据格拉斯哥预后评分分为预后不良组(分)和预后良好组(分)比较两组患者的临床资料 采用 回归分析影响患者预后的因素绘制受试者工作特征曲线(曲线)分析超声参数对患者预后的评估价值 结果 例患者中预后不良 例预后良好 例 预后不良组入院时格拉斯哥昏迷评分低于预后良好组(.)严重颅脑外伤比例和死亡率高于预后良好组(.)预后不良组患者 大于预后良好组()比()(.)、和 低于预后良好组()/比()/、()/比()/、()/比 ()/(.)高于预后良好组.(.)比.(.)(.)曲线分析显示 预测不良预后的曲线下面积最大为.(.)灵敏度为.特异度为.多因素回归分析显示 升高是颅脑外伤 患者术后 预后不良的独立危险因素(.)医学综述 年 月第 卷第 期 .().(.)(.).()()(.)()/()/()/()/()/()/(.).(.).(.)(.).(.).(.).:颅脑外伤是最常见的创伤性疾病之一严重的颅脑外伤具有致残率和死亡率高的特点 全世界每年大约有 万人患有脑外伤 万患者因脑外伤致残 此外创伤性脑损伤是 岁以下人群致残的主要原因 颅脑外伤可引起颅内出血、脑挫伤、脑水肿等病理改变从而导致颅内压升高继发脑疝形成最终危及生命 去骨瓣减压术()可以部分清除颅内血肿是降低颅内压的重要手段 但是部分患者仍可能出现脑灌注不足导致脑细胞大面积坏死 通过床旁经颅超声可以监测患者的颅内血流动力学变化评估脑灌注状态预测预后 有研究显示颅内动脉血流速度、脉动指数()和中线移位()的变化与颅脑外伤的严重程度以及预后相关 但不同国家采用的参数指标和阈值不同且多为单项指标分析 本研究拟利用床旁经骨窗超声检查综合颅脑外伤 后患者大脑中动脉血流参数和颅内结构的变化分析其与预后的关系为临床提供监测指标 资料与方法.一般资料本研究为单中心前瞻性观察性研究纳入 年 月至 年 月在上海健康医学院附属周浦医院重症医学科行 的 例颅脑外伤患者为研究对象其中男 例、女 例年龄 岁平均()岁 排除标准:年龄 分)测量:使用 探头测量 频率为.使用无菌探头保护套包裹探头将探头轻置于骨窗表面平行于眶耳线定位脑干平面基础上将超声探头向上倾斜声束朝向头顶获取第三脑室平面测量两侧硬脑膜到第三脑室中间的距离分别定义为 和 的计算公式为:()/大脑中动脉血流动力学测量:经上述 测量后将探头重新定位于中脑脑干平面使用彩色多普勒模式调整探头方向及增益以频谱多普勒取样医学综述 年 月第 卷第 期 测量大脑中动脉 段血流速度参数包括收缩期血流速度()、舒张期血流速度()平均血流速度()的计算公式为:()/的计算公式为:()/所有操作均由培训合格的重症医学医师完成.统计学方法 采用 .和 .软件进行统计分析计量资料进行正态性检验符合正态分布的计量资料用均数 标准差()表示两组间比较采用独立样本 检验非正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)()表示比较采用 检验计数资料以例()表示比较采用 检验采用受试者工作特征曲线(曲线)确定、和 的截断值并通过 曲线下面积评估变量的预测能力采用多因素 回归分析 术后 预后的因素影响 例患者在 术后 内死亡 最终根据术后 评分预后良好 例预后不良 例.两组患者基线及临床特征比较预后良好组与预后不良组性别、年龄比较差异无统计学意义(.)预后不良组入院时 评分低于预后良好组(.)严重颅脑外伤比例和死亡率高于预后良好组(.)见表 表 两组颅脑外伤 患者基线及临床特征比较项目预后良好组(例)预后不良组(例)/值 值性别例().男(.)(.)女(.)(.)年龄(岁).入院时 评分 分()()().严重颅脑外伤例()(.)(.).术后 死亡例()(.).注:为去骨瓣减压术 为格拉斯哥昏迷评分为值为 值余为 值.两组患者经骨窗超声参数比较 与预后良好组相比预后不良组患者的 更大(.)、和 更低(.)更高(.)见表 表 两组颅脑外伤 患者经骨窗超声参数比较()超声参数预后良好组(例)预后不良组(例)值 值()()().(/)()().(/)()().(/)()().(.).(.).注:为去骨瓣减压术 为中线移位 为收缩期血流速度 为舒张期血流速度 为平均血流速度 为脉动指数.经颅超声参数对颅脑外伤 患者预后的预测价值 采用 曲线确定、和 预测颅脑外伤 患者不良预后的最佳截断值 的曲线下面积最大为.(.)灵敏度和特异度分别为.和.用于判断颅脑外伤 患者的预后差异有统计学意义(.)见表、图 表 经颅超声参数对颅脑外伤 患者预后的预测效能超声参数截断值灵敏度()特异度()的 值(/).(/).(/).().注:为去骨瓣减压术 为收缩期血流速度 为舒张期血流速度 为平均血流速度 为脉动指数 为中线移位 为曲线下面积.影响颅脑外伤 患者预后的多因素分析以预后情况作为因变量(预后良好 预后不良)由于 与 存在多重共线性以、作为自变量纳入多因素 回归分析调整性别、年龄后结果显示 升高是颅脑外伤 患者术后 预后不良的独立危险因素(.)见表 医学综述 年 月第 卷第 期 注:为去骨瓣减压术 为受试者工作特征曲线 为收缩期血流速度 为舒张期血流速度为平均血流速度 为脉动指数 为中线移位图 超声参数预测颅脑外伤 患者预后的 曲线表 影响颅脑外伤 患者预后的多因素 回归分析结果变量回归系数标准误值 值 值 值的.注:为去骨瓣减压术 为中线移位 为平均血流速度 为脉动指数.颅脑外伤 死亡患者的脑血流特征 例患者在 后第 天死亡死亡前 均消失且患者出现大脑中动脉舒张期逆向血流(图)同期该患者头颅 显示有大面积脑梗死(图)讨 论床旁超声检查具有经济、便捷、可重复性高、无创伤等优点已广泛应用于危重症患者监测 床旁经颅多普勒超声不仅能观察神经危重症患者颅内血肿大小和变化以及 程度等结构性改变还可通过彩色多普勒超声评估颅内血流状态和灌注情况 但由于超声穿透骨质能力有限成像质量不佳临床上常难以获得满意图像 而对于行颅脑外伤 的患者由于去除了骨瓣超声可经由骨窗扫查获得较为清晰的图像从而更准确地评估颅内情况本研究结果显示术后大脑中动脉 ./、./、.或 .时提示颅脑外伤 患者术后 预后较差与已有相关研究结果一致 表明在评估近期预后时经骨窗床旁超声检查颅内血流动力学参数和结构性改变程度具有重要的参考价值这些阈值指标或可作为临床评估此类患者近期预后的参考依据 本研究超声参数中 预测不良预后的 曲线下面积最大(.)灵敏度和特异度也较为理想且多因素回归分析结果显示 升高是患者预后不良的独立危险因素(需要考虑恶性脑水肿提示预后不良 本研究结果显示 在预测颅脑外伤 患者预后方面的价值相对有限这可能与测量方法存在一定局限性有关 本研究采用的是测量每侧硬脑膜到第三脑室中心距离差值的一半作为 值但颅脑外伤存在惯性作用有时会导致受力部位及其对侧同时出现脑肿胀如果按照上述测量方法可能会低估 的实际值从而低估病情的严重程度 因此 的测量可能更适用于评估单侧脑损伤患者的情况提示 测量方法在特定情况下可能存在一定的局限性综上所述本研究初步证实了床旁经骨窗超声检查在颅脑外伤 后患者预后评估中的应用价值其中 和 表现出独特的优势为临床上危重颅脑外伤患者的经骨窗超声监测及近期预后判断提供了有益的参考依据 但本研究仍存在一定的局限性如样本量较小、为单中心研究结果的外推性和推广应用价值有待商榷 此外本研究仅对患者进行了 随访未评估远期神经功能预后变化需后续开展更大样本、更长随访时间的多中心研究以进一步明确床旁经骨窗超声在此类患者中的应用价值和作用机制参考文献 .():.():.():.许鸿涛李建东.开颅血肿清除联合去骨瓣减压术治疗颅脑外伤的效果.临床医学():.():.:?.():.:.():.:.:.():.():.沈印.经颅超声在颅脑创伤救治中的应用现状及展望.中国临床新医学():.姜岚张勇.经颅超声诊断帕金森病的应用研究进展.临床超声医学杂志():.沈旭.排 用于诊断创伤性颅脑损伤的价值.影像研究与医学应用():.肖维钟冬娇廖振华等.颅脑超声在神经外科颅内出血术中的应用价值分析.现代诊断与治疗():.().():.:.():.医学综述 年 月第 卷第 期 .():.():.():.():.():.:.:.周珂芸杨亚东.心跳骤停后 的发病机制及治疗进展.临床医学研究与实践():.沈艳平李志超赵彦新.急性缺血性脑卒中血管内治疗后恶性脑水肿的影响因素.山东第一医科大学(山东省医学科学院)学报():.高翔李明龚海姣等.辅助定位大面积脑梗死老年病人去骨瓣减压范围内手术治疗研究.实用老年医学():.收稿日期:修回日期:编辑:伊姗(上接第 页).():.():.():.():.易默刘玮吕飒美等.剪切波弹性成像定量检测与非酒精性脂肪肝病血清生物指标模型的相关性分析.中国医学装备():.():.汪惠鹏.二维剪切波弹性成像测量肝脏硬度的重复性分析及其在非酒精性脂肪性肝病的应用.沈阳:中国医科大学.():.收稿日期:修回日期:编辑:郑雪