PDCA循环管理法在小儿超声心动图标准切面质量控制中的应用价值.pdf

191综合医学影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第1期 PDCA 循环管理法在小儿超声心动图标准切面质量控制中的应用价值罗艳合，杨水华（通信作者），黎新艳，何桂丹，潘保星（广西壮族自治区妇幼保健院超声医学科 广西 南宁 530000）【摘要】目的：探讨 PDCA 循环管理法在小儿超声心动图标准切面质量控制中的应用价值。方法：参照 PDCA 循环管理法，随机抽取2022 年 1 月3 月广西壮族自治区妇幼保健院超声医学影像信息系统内小儿超声心动图检查资料 200 份，按图像质量评分标准进行评分，以甲类图像质量数占比达 90%以上为目标，分析存在的问题并制定改进措施。于 2022 年 4 月6 月拟定对策并实施改进。随后抽取2022 年 7 月12 月实施各项改进措施后的小儿超声心动图 200 份进行图像质量评分；分析 PDCA 循环实施前、后的图像质量评分情况，通过持续推进措施确定阶段改进成果。对 PDCA 循环管理法实施前、后的图像质量评分进行统计分析。结果：PDCA 循环管理法实施前小儿超声心动图标准切面甲类图像占 69.0%（138/200），实施后甲类图像占比 91.0%（182/200），图像质量明显提高，差异有统计学意义（2=37.193，P 0.01）。结论：PDCA 循环管理法有效地提高小儿超声心动图标准切面图像质量，将其推广于小儿超声心动图检查单病种质量控制中，提高小儿心脏疾病超声诊断的规范性和准确性。【关键词】PDCA 循环管理法；质量管理；小儿超声心动图【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2024）01-0191-04超声是临床一线检查方法之一，为临床诊断提供重要的参考依据。但由于不同超声医生诊断水平的差异性和检查过程自行操作的独特性，图像采集依赖于超声医师的手法和患者检查时的配合度，同一疾病不同医院或医生诊断结论可能存在较大差异。而图像质量又是超声医学影像质量控制的重要内容1-2。小儿超声心动图检查专业性较强，难度较大，规范化的超声扫查及图像存留是准确诊断心脏疾病的基础3。我院超声科质控小组应用质量管理工具 PDCA 循环管理法以小儿超声心动图标准切面图像质量评分作为质量标准，逐步开展小儿心脏疾病的单病种质控，探讨PDCA 循环管理法在小儿超声心动图标准切面图像质量质控中的应用价值，以期提高小儿心脏疾病超声诊断的规范性和准确性。1 资料与方法1.1 一般资料随机抽取 2022 年 1 月3 月广西壮族自治区妇幼保健院超声医学影像信息系统中小儿超声心动图检查资料 200 份进行图像质量评分，找出问题和原因，于 2022 年 4 月6 月采用 PDCA 循环管理法对小儿超声心动图检查进行图像质量改进，随后又随机抽取2022 年 7 月12 月我院小儿超声心动图检查资料 200 份依据质量控制标准进行评分。PDCA 实施前：男 89 例，女 111 例，年龄 1 天 10 岁；PDCA 实施后：男 97 例，女 103 例，年龄 1 天 11 岁。两个时期患儿的性别比例、平均年龄等一般资料差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。1.2 方法计划阶段（P）：于 2022 年 1 月3 月成立小儿心脏超声质控小组，组长由资深副主任医师担任，参照本亚专业权威指南规范和专家共识，制定小儿超声心动图标准切面图像质量控制项目及评分标准（表1），总分100分，实行扣分制，甲类图像 90 分，乙类图像为 80 85 分，丙类图像 80 分。质控小组针对小于 90 分的超声图像共性和典型个性问题进行分析，对相应问题可能的影响因素进行深入鱼骨图分析（图1），并制作柏拉图（图2），对收集的数据进行原因分析，针对问题，质控小组制定相应的改进措施，以甲类图像数目占比 90%作为本次质控的目标4-6。图 1 鱼骨图展示小儿超声心动图标准切面不达标的原因基金项目：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费课题（Z20200840）；广西重点研发计划（桂科 AB22080074）。192 综合医学影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第1期 图 2 根据评分结果制作柏拉图分析主要原因执行阶段（D）：（1）全科人员共同学习超声诊断专业医疗质控控制指标（2022 年版）、超声医学专业质量管理控制指标专家共识（2018 年版）7、美国超声心动图学会小儿超声心动图操作指南和标准8及中国成年人超声心动图检查测量指南9，科主任及心脏专业组组长对其进行解析，通过收集相关文献，开展小儿心脏专题讲课，并请工程师对仪器参数的调节进行相关培训。（2）每两周组长负责以 PPT 的形式汇报质量抽查情况,结合指南和专家共识共同分析不规范的图像，并由组长集中点评，最终由科主任给出指导意见。（3）制定小儿超声心动图标准切面存图规范及操作流程，要求每个标准切面必须留图，且每个病人均要求在标准切面测量数据。（4）通过安抚、喂奶或镇静方法让患儿达到最佳检查状态，操作者应善于多切面扫查，必要时请上级医师或科内其他医师会诊。（5）增加检查诊室和心脏超声医师，缩短病人等候时间，延长检查时间。（6）根据医师能力和仪器使用情况，前台分诊工作人员合理分配患儿，维持候诊秩序，安抚患儿家属焦虑情绪。（7）科室内配置母婴室7-9。检 查 阶 段（C）：随 机 抽 查 2022 年 7 月 12 月200 例小儿超声心动图检查图像质量，甲类图像达标率为 91%，达到了设定目标（90%）。处理阶段（A）：（1）制定本科室小儿超声心动图标准切面存图标准、操作流程及质控评分细则；规范储存图像，对疾病的诊断准确性增加信心，为今后教学课件制作和相关病例的收集做良性的前期工作。（2）制定相应的考核制度，指导全科医师达到质控要求。（3）科室不定期安排小儿超声心动图标准切面及标准测量的授课，以便加强及巩固。（4）心脏组成员定期对阳性病例进行随访，以 PPT 形式在科室质控会上汇报，尤其是罕见病、漏误诊病例。（5）下一阶段计划以小儿房间隔缺损作为单病种进行质量管理，通过胸骨旁四腔心切面、胸骨旁大动脉短轴切面及剑下双房切面分别测量房间隔缺损大小及缺口与周边组织的距离，为临床提供更精准的超声结果以便临床选择最佳的治疗方案，进而逐步建立科室质量控制管理制度、形成单病种的质量控制管理10。1.3 统计学方法采用 SPSS 22.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数 标准差（x-s）表示，采用 t 检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用2检验，P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 PDCA 循环管理法实施前小儿超声心动图标准切面图像质量控制结果 小儿超声心动图检查 200 例（图 3）中甲类图像138 例（占 69.0%），乙类图像 38 例（占 19.0%），丙类图像 24 例（占 12.0%），其中缺图扣分占比较高，约21.0%，未显示 4 6 个波形一致位于基线上的频谱扣分约占 17.0%。表 1 小儿超声心动图标准切面评分标准评分指标评分内容（20 张标准切面）评分细则评分标准（满分 100）图像质量剑下腹主动脉与下腔静脉横切面、剑下下腔静脉长轴切面、剑下四腔心切面、剑下双房心切面、胸骨旁左室长轴切面、左室收缩功能测量（M 型）、胸骨旁右心室流入道切面、胸骨旁大动脉短轴切面、胸骨旁左室短轴切面、胸骨旁肺动脉长轴切面、肺动脉瓣血流频谱、心尖四腔心切面、二尖瓣血流频谱、三尖瓣血流频谱、心尖二腔心切面、心尖三腔心切面、心尖五腔心切面、主动脉瓣血流频谱、胸骨上窝长轴切面、胸骨上窝主动脉峡部血流频谱 未存图 切面标准性 图像清晰度 图像过小或过大 未显示 4 6 个波形一致 位于基线上的频谱 频谱图边缘不清晰 每项 5 分，共 100 分 0 分错误或未存图 1 2 分一般 3 4 分良好 5 分优秀 193综合医学影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第1期 注：实施 PDCA 前胸骨上窝主动脉弓长轴切面图像模糊，增益过低，主动脉弓分支未见显示。图 3 PDCA 循环前胸骨上窝主动脉弓长轴切面2.2 PDCA 循环管理法实施后小儿超声心动图标准切面图像质量控制结果随机抽查 2022 年 7 月12 月我院超声医学影像信息系统中 200 例小儿超声心动图检查（图 4），其中甲类图像 182 例（占 91.0%），乙类图像 18 例（占 9.0%），无丙类图像。PDCA 循环管理法实施后图像质量（甲类图像占比）较 PDCA 循环管理法实施前显著提高，差异有统计学意义（2=37.193，P 0.01）。年轻超声医师通过培训及严格要求后规范存图依从较好，图像质量明显提高。但心尖二腔心切面、心尖三腔心切面、胸骨旁左室短轴切面存图未达到合格率，将进入下一阶段PDCA 循环。注：PDCA 循环实施后胸骨上窝主动脉弓长轴切面图像清晰，主动脉弓分支均显示清晰。图 4 PDCA 循环后胸骨上窝主动脉弓长轴切面3 讨论国家超声质控中心在超声医学专业质量管理控制指标专家共识（2018 年版）中指出，制定超声医学专业质量管理控制指标，质量指标从结构、过程、结果三个方面，设置 7 个超声医学专业质量指标，持续改进超声各专业质量和服务水平可避免发生不必要的不良事件甚至医疗纠纷9。超声医学图像质量是医院的医疗水平和服务质量的体现，图像质量评价是超声诊断质控管理的内容之一，更是超声医师提升自身专业技术的方法之一，规范小儿超声心动图标准切面图像质量，在很大程度上提高小儿心脏疾病超声诊断的规范性和准确性。PDCA 循环管理法是广泛应用于质量管理与提高的循环体系，它是一个全面质量管理可遵循的科学程序，具有简单、逻辑性强、规模小和快速的特点，应用广泛于医疗领域11-14。因此，本研究通过 PDCA 循环管理法针对小儿超声心动图标准切面图像质量的质控，全方面多角度寻找问题，运用“鱼骨图”从医生、仪器、环境、制度、患儿多个方面详细展示各自原因，运用“柏拉图”的图表展示出主要问题，导致小儿超声心动图标准切面图像质量不达标的原因主要是检查医师对标准切面及规范不熟悉、科内未制定标准存图规范及检查流程、科室对小儿超声心动图标准切面相关的培训不够、检查医师不熟悉仪器调节及患儿较多，操作速度过快。针对以上主要问题制定详细的整改措施，通过 PDCA 循环管理法环环相扣的质控过程提高小儿超声心动图标准切面的图像质量。在质控过程中发现不规范的超声图像主要来自年轻医师，切面合格率较低的切面主要为：胸骨上窝主动脉弓长轴切面，部分医师认为在胸骨上窝主动脉弓长轴切面发现主动脉弓降部完整，前向血流速度正常即可，却忽视主动脉弓相关疾病，如双主动脉弓、左位主动脉弓并迷走右锁骨下动脉、右位主动脉弓并迷走左锁骨下动脉、无名静脉弓下走行等，故胸骨上窝主动脉弓长轴切面要清晰地显示三支分支及其走行；缺图的切面主要为：胸骨旁右室流入道切面、剑下腹主动脉与下腔静脉横切面，检查过程中没有意识存留图像，前者易漏诊后瓣下移为主的三尖瓣下移畸形，后者易漏诊下腔静脉离断或遗漏异构综合征相关信息，分析以上其主要原因是培训和考核不够导致的能力不足、存图意识不够、法律意识淡薄等原因。通过采用 PDCA 循环管理法后，经过小儿心脏组成员的不断努力及改进，图像质量得到明显改善，超声图像合格率从 69.0%提高到 91.0%，说明检查者对小儿超声心动图标准切面存图依从性好，尤其是年轻医师在检查规范和操作流程方面进步很大，但仍然有部分（下转第 196 页）196 综合医学影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第1期【参考文献】1 NISHIYAMA N,NAKATANI S,INOUE K,et al.Primary lymphoma of bone originating in a rib J.Jpn J Thorac Cardiovasc Surg,2000,48(3):180-183.2 PURANIK M,KHANDELWAL K,PURANIK S,et al.Cervical radiculopathy as the inaugural manifestation of non-hodgkins lymphoma of rib J.Ann Indian Acad Neurol,2021,24(6):975-977.3 刘瑛.肋骨原发性淋巴瘤影像诊断(附 1 例报告并文献复习)J.中国临床医学影像杂志，2019，30(1):72-73.4 LI Y,WANG X B,TIAN X Y,et al.Unusual primary osseous Hodgkin lymphoma in rib with associated soft tissue mass:a case report and review of literature J.Diagn Pathol,2012,7(1):64.5 李晓斌，杨双强.原发性肋骨恶性淋巴瘤一例报告 J.遵义医学院学报，2010，33(1):81-82.6 席建平，樊建平，杨宝军.原发性骨淋巴瘤 CT 及 MRI 诊断 J.医学影像学杂志，2014，24(1):123-125.7 SAKURABA M,SAGARA Y,HEBISAWA A,et al.Primary malignant lymphoma of the rib;report of a case J.Kyobu Geka.2004,57(11):1078-1081.8 彭卫军，朱雄增.淋巴瘤影像诊断学 M.上海:上海科学技术出版社，2008.9 于宝海，刘杰，钟志伟，等.骨原发性淋巴瘤影像分析 J.中华放射学杂志，2011，45(7):653-656.10 CHIGURUPATI S V,SHUKLA M,PANDEY M.Primary sacral non-Hodgkins lymphoma:report of a case and systematic review of literature J.World J Surg Oncol,2021,19(1):61.11 张伟，高聿同，仲江波.骨原发性恶性淋巴瘤的诊断治疗和预后J.中国骨肿瘤骨病，2005(6):361-363，375.12 张明智.恶性淋巴瘤诊断与治疗学 M.郑州:郑州大学出版社，2003.13 王奇璐.恶性淋巴瘤的诊断与治疗 M.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997.切面完成度较低，如心尖二腔心切面、心尖三腔心切面、胸骨旁左室短轴切面，分析原因可能为：（1）低年资医师对规定的标准切面操作仍不熟悉，高年资医师可能存在习惯性操作，对图像质量控制认识放松有关；（2）因患儿体型、配合度差等因素导致获取的图像不标准；（3）科室部分超声仪器老旧，图像质量差。针对未解决的问题和新生的问题将进入下一个 PDCA 循环，将现有的图像质量评价进一步完善，形成科室小儿心脏组标准切面图像质量评价与控制标准，保证科室图像质量不断提高。综上所述，PDCA 循环管理法可有效地提高小儿超声心动图标准切面图像质量，循环式 PDCA 管理模式落实到精细化质量控制的各环节中，由被动质量控制变为主动质量控制，事后补救为事前防范，达到持续改进的目的。【参考文献】1 王红燕，马莉，谷杨，等.加强超声医学质量控制促进学科创新发展 J/CD.中华医学超声杂志(电子版)，2019，16(5):321-326，400.2 王志兰.浅谈超声医学质量控制的内容与方法 J/CD.中华医学超声杂志(电子版)，2019，16(5):339-341.3 任卫东，赵博文，王建华.小儿超声心动图检查的特点与认识J/CD.中华医学超声杂志(电子版)，2015，12(3):173-176.4 张勇，鲁晓，李昕，等.超声医学图像及报告质量管理系统设计与应用 J.中国卫生质量管理，2022，29(4):73-76.5 陈舜，薛恩生.福建省超声医学质量控制检查评价分析及对策J/CD.中华医学超声杂志(电子版)，2022，19(3):267-271.6 薛恩生，陈舜.从“医疗质量安全核心制度”浅析超声医学专业的质量安全与管理 J/CD.中华医学超声杂志(电子版)，2020，17(7):602-604.7 国家超声医学质量控制中心，中华医学会超声医学分会.超声医学专业质量管理控制指标专家共识(2018 年版)J.中华超声影像学杂志，2018，27(11):921-923.8 赵博文，任卫东，王建华.美国超声心动图学会小儿超声心动图操作指南和标准 简介与解读J/CD.中华医学超声杂志(电子版)，2015，12(3):177-183.9 中华医学会超声医学分会超声心动图学组.中国成年人超声心动图检查测量指南 J.中华超声影像学杂志，2016，25(8):645-666.10 许大武.医院超声科室质量控制与管理常见问题分析及对策建议 J.智慧健康，2022，8(30):20-24.11 陈霞，何年安.基于 PDCA 循环管理模式的超声医学质量控制管理体系构建 J/CD.中华医学超声杂志(电子版)，2021，18(11):1106-1108.12 张晓燕，王红燕，王亚红，等.标准化医疗质量管理 PDCA 流程在超声科中的应用 J/CD.中华医学超声杂志(电子版)，2021，18(11):1096-1100.13 王义，谌兰，王翔，等.PDCA 在超声图像质量评价管理持续改进中的应用 J.中国卫生产业，2019，16(33):39-41，46.14 彭恒，徐珍望，何晖.基于戴明循环法管理的超声诊断设备质量控制体系构建与应用 J.中国医学装备，2019，16(5):104-107.（上接第 193 页）