超声引导下椎旁神经阻滞复合全身麻醉对老年肺癌手术患者认知功能障碍及血流动力学的影响.pdf

医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 综合医学 117纳入标准：（1）符合肺癌相关诊断标准5，经病理学检查证实；（2）ASA 分级级；（3）患者年龄 60 周岁。排除标准：（1）凝血功能异常者；（2）存在严重的心脑血管疾病者；（3）肝肾功能衰竭者；（4）存在中枢神经系统异常者；（5）合并精神疾病者；（6）有椎旁阻滞麻醉禁忌者；（7）对本研究用药过敏者。1.2 方法术前两组均禁水禁食 8 h，入室后常规检测患者血压（blood pressure,BP）、心率（heart rate,HR）、心电图（electrocardioram,ECG）等，建立静脉通道，行桡动脉穿刺及动脉血压监测。参考组采用全身麻醉：静脉注射罗库溴铵（国药准字 H20183109，规格 5 mL：50 mg，广东嘉博制药有限公司）0.5 0.7 mg/kg、咪达唑仑（国药准字 H20153019，规格3 mL15 mg，江苏九旭药业有限公司）0.05 mg/kg、盐酸戊乙奎醚（国药准字 H20051948，规格 1 mL 0.5 mg，锦州奥鸿药业有限责任公司）0.01 mg/kg、依托咪酯（国 药 准 字 H32022379，规 格 10 mL 20 mg，江苏 恒 瑞 医 药 股 份 有 限 公 司）0.3 0.4 mg/kg、芬 太尼 国 药 准 字 H20113509，规 格 10 mL 0.5 mg（按C22 H28N2O 计），江苏恩华药业股份有限公司 0.003 0.004 mg/kg。双腔气管插管，导管位置用纤维支气管 镜 确 认。术 中 持 续 泵 注 0.1 0.2 g/（kgmin）瑞 芬 太 尼 国 药 准 字 H20143315，规 格 2 mg（按C20H28N2O5 计），江苏恩华药业股份有限公司、4 6 mg/（kgh）丙泊酚（国药准字 H20040300，规格50 mL 0.5 g，西安力邦制药有限公司），间断推注罗库溴铵维持麻醉，术中根据循环变化情况可适当调整药根治性手术是临床治疗肺癌的重要手段，能够彻底切除肿瘤病灶，延长患者生存期，但对机体造成的创伤较大，术后患者可能会出现顽固性疼痛或慢性疼痛，不利于术后恢复1-2。围术期麻醉质量管理与患者术后恢复关系密切。目前，肺癌根治术中多采用气管插管全身麻醉，但部分患者会出现神经系统相关并发症，其记忆、认知功能、睡眠等会出现明显变化，尤其是在老年患者中更为显著3。超声引导下椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block,TPVB）中超声能够实时可视化观察进针路径及局麻药扩散情况，确保其达到理想的药物注射部位，效果精确，且可减少穿刺中不必要的副损伤，逐渐被应用于临床4。本研究旨在探讨超声引导下TPVB 复合全身麻醉对老年肺癌手术患者认知功能障碍及血流动力学的影响，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2021 年 2 月2023 年 6 月于泸州市中医医院行根治性手术治疗的 96 例老年肺癌患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为参考组与复合组各 48 例。复合组年龄60 78 岁，平均（69.793.86）岁；男 30 例，女 18 例；合并症：高血脂 17 例，高血压 19 例，糖尿病 5 例；体质量指数 18.5 26.0 kg/m2，平均（22.821.04）kg/m2。参考组年龄 61 79 岁，平均（69.843.82）岁；男33 例，女 15 例；合并症：高血脂 14 例，高血压 20 例，糖 尿 病 4 例；体 质 量 指 数 19.0 26.4 kg/m2，平 均（22.861.02）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（审批号：2021YF-0102）。超声引导下椎旁神经阻滞复合全身麻醉对老年肺癌手术患者认知功能障碍及血流动力学的影响章华夏（泸州市中医医院麻醉科 四川 泸州 646000）【摘要】目的：探讨超声引导下椎旁神经阻滞（TPVB）复合全身麻醉对老年肺癌手术患者认知功能障碍及血流动力学的影响。方法：选取2021年2月2023年6月于泸州市中医医院行根治性手术治疗的96例老年肺癌患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为参考组与复合组各48例。参考组采用全身麻醉，复合组采用超声引导下TPVB复合全身麻醉。比较两组拔管时间、呼之睁眼时间、应答时间以及不同时间点血流动力学指标和疼痛程度、认知功能、不良反应发生情况。结果：复合组拔管时间、呼之睁眼时间、应答时间短于参考组，差异有统计学意义（P 0.05）。T1 T3，参考组心率（HR）与平均动脉压（MAP）均高于 T0，且复合组的 HR 与 MAP 低于参考组，差异有统计学意义（P 0.05）。术后各时间点，复合组术后各时间点视觉模拟评分法（VAS）评分低于参考组；术后 6、24 h，复合组简易精神状态检查量表（MMSE）评分高于参考组。差异有统计学意义（P 0.05）。复合组不良反应总发生率低于参考组，差异有统计学意义（P 0.05）。结论：超声引导下 TPVB 复合全身麻醉效果显著，可减轻老年肺癌手术患者术后疼痛，维持患者血流动力学稳定，还能降低手术对认知功能造成的影响，且安全性较好。【关键词】肺癌；椎旁神经阻滞；超声；全身麻醉；血流动力学；认知功能【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）12-0117-04118 医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 综合医学1.4 统计学方法使用 SPSS 23.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用均数 标准差（x s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用频数和百分率n（%）表示，组间比较采用2检验。P 0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 两组老年肺癌患者拔管时间、呼之睁眼时间、应答时间比较复合组拔管时间、呼之睁眼时间、应答时间短于参考组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 1。表 1 两组老年肺癌患者拔管时间、呼之睁眼时间、应答时间比较（x s,min）组别例数拔管时间呼之睁眼时间应答时间复合组4830.2610.2129.667.3533.589.34参考组4834.8810.4234.106.3238.929.45t2.1943.1732.785P0.0310.0020.0072.2 两组老年肺癌患者血流动力学指标比较T0、T4，两组 HR 与 MAP 比较，差异无统计学意义（P 0.05）；T1 T3，参考组时 HR 与 MAP 均高于 T0；T1 T3，复合组 HR 与 MAP 低于参考组，差异有统计学意义（P 0.05）；复合组 T1 T3 的 HR 与MAP与T0比较，差异无统计学意义（P0.05），见表2。2.3 两组老年肺癌患者疼痛程度、认知功能比较术后各时间点，复合组 VAS 评分低于参考组；术后6、24 h，MMSE 评分高于参考组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 3。2.4 两组老年肺癌患者麻醉不良反应比较复合组不良反应总发生率低于参考组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 4。品剂量、增加血管活性药物。肌松药于预计手术结束前30 min停止使用，在缝皮时停止使用丙泊酚与瑞芬太尼，待患者自主呼吸恢复（呼吸频率 14 次/min、血氧饱和度 95%、潮气量 8 mL/kg）且呼之睁眼，维持胎头5 s 时将气管导管拔除。复合组采用超声引导下 TPVB 复合全身麻醉：协助患者取侧卧位，行开胸侧 T6 椎旁间隙穿刺，于超声（粤械注准 20142060246，S9 Exp 型，深圳开立生物医疗科技股份有限公司）引导下，回抽无血，将 20 mL 的 0.25%的罗哌卡因 国药准字 H20103552，规格 10 mL 20 mg（按 C17H26N2OHCl 计），宜昌人福药业有限责任公司 经椎旁间隙注入，超声下可见胸膜被推向腹侧且椎旁间隙增大。全身麻醉方法与参考组相同。1.3 观察指标（1）比较两组拔管时间、呼之睁眼时间、应答时间。（2）比较两组术前（T0）、麻醉导管插管后（T1）、切皮时（T2）、手术 30 min 时（T3）、手术结束即刻（T4）各时间点 HR 和平均动脉压（mean artery pressure,MAP）。（3）比较两组疼痛程度，用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）6评估两组术后 30 min、6 h 和24 h 时疼痛程度，分值范围 0 10 分，疼痛强烈者分值高。（4）比较两组认知功能，用简易精神状态检查量表（Mini-mental State Examination,MMSE）7评估患者术前、术后 6 h 及术后 24 h 时认知功能，其总分 0 30 分，包括短时记忆力、即刻记忆力、注意力与计算力、定向力、语言能力等，分值高者认知功能越好。（5）比较两组术后低血压、恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留、嗜睡、认知功能障碍等不良反应发生情况，不良反应总发生率=（低血压+恶心呕吐+呼吸抑制+尿潴留+嗜睡+认知功能障碍）例数/本组总例数 100%。表 2 两组老年肺癌患者血流动力学指标比较（x s）组别例数HR/（次 min1）T0T1T2T3T4复合组4875.326.7878.057.3579.626.3176.246.4075.338.01参考组4875.896.8488.827.5287.838.6587.458.6973.246.32t0.4107.0965.3137.1961.419P0.683 0.001 0.001 0.0010.159组别例数MAP/mmHgT0T1T2T3T4复合组4884.668.6086.527.9086.518.1285.8810.2684.7210.65参考组4884.708.58101.2010.28103.329.8590.688.7585.258.36t0.2237.8459.1232.4660.271P0.982 0.001 0.0010.0160.787注：与本组 T0 时比较，P 0.05。医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 综合医学 119应答时间短于参考组，差异有统计学意义（P 0.05）；术后 6 h、24 h，复合组 MMSE 评分高于参考组，差异有统计学意义（P 0.05）。提示超声引导下 TPVB 复合全身麻醉可减小手术对认知功能造成的不良影响，促进术后患者认知功能恢复。分析原因，全身麻醉药物会对中枢胆碱能系统形成抑制，易诱发认知功能障碍，且会对患者的认知能力及记忆力造成不良影响，促使神经细胞凋亡进一步加快，也会影响患者认知功能。超声引导下 TPVB 复合全身麻醉可使麻醉药物作用时间缩短且代谢速度加快，减少在体内蓄积甚至无蓄积，利于术后神经系统功能恢复，促进认知功能改善。本研究结果显示，复合组各时间点 VAS 评分、不良反应总发生率低于参考组，差异有统计学意义（P0.05）。提示超声引导下 TPVB 复合全身麻醉可减轻患者术后疼痛，降低不良反应的发生风险。分析原因，超声引导下TPVB 能够在疼痛产生前阻断或抑制痛的传导链，降低中枢神经的敏感化程度，从而减少不良反应和术后短期疼痛。此外，超声定位可直接观察神经位置、局麻药的扩散范围、邻近脏器组织及穿刺针的进针路径及其深度等，有利于减少麻醉用量，降低不良反应的发生风险15。综上所述，超声引导下 TPVB 复合全身麻醉可减轻老年肺癌手术患者术后疼痛，维持患者血流动力学稳定，还能降低手术对认知功能造成的影响，且安全性较好。【参考文献】1 魏红芳，陈永学超声引导胸椎旁神经阻滞对肺癌根治术患者术后感染的影响 J中华医院感染学杂志，2022,32(9):1337-1341.2 甘昌材，冯海妹，潘在礼，等胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺癌根治术患者术后转归及慢性疼痛的影响 J中国煤炭工业医学杂志，2020,23(5):515-520.3 韦智胸腔镜肺癌根治术中超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全身麻3 讨论肺癌手术患者年龄较大，机体调节能力较低，对手术创伤及麻醉的承受及适应能力较低，且此类患者术后疼痛强烈，而疼痛发生与麻醉管理、麻醉方式、外科手术创伤等多种因素有关，会对患者的血流动力学造成直接影响，还会造成中枢神经系统、外周神经系统的痛觉敏感化，明显增加了疼痛的应激反应8-9。此外，单纯的全身麻醉会抑制投射系统，而伤害性刺激向中枢神经系统的传导难以完全阻断，因此，苏醒期患者会产生强烈的应激反应，影响患者术后恢复10。全身麻醉复合硬膜外麻醉是根治性手术最有效的麻醉方案，减弱手术应激反应，缓解疼痛度，且术中管理质量明显提高，还能为患者提供良好的术后镇痛11。TPVB 是经胸椎旁间隙注入局麻药物，阻滞单侧多节段的肋间背支、神经肌交感链，阻滞区域相对较小，能够减小麻醉对机体生理产生的影响，维持循环系统的稳定性。超声引导下 TPVB 能够可视化观察整个穿刺过程，避免因进针过深而损伤胸膜，提高麻醉安全性12。本研究结果显示，T0、T4，两组 HR 与 MAP 比较，差异无统计学意义（P 0.05）；T1 T3，参考组时HR 与 MAP 均高于 T0；T1 T3，复合组 HR 与 MAP低于参考组，差异有统计学意义（P 0.05）；复合组T1 T3 的 HR 与 MAP 与 T0 比较，差异无统计学意义（P 0.05）。提示超声引导下 TPVB 复合全身麻醉可维持血流动力学稳定。分析原因，超声引导下 TPVB 复合全身麻醉可良好地阻滞交感神经，阻断其刺激传入，减少儿茶酚胺介质的合成量，抑制应激反应，且超声引导下阻滞操作精准度更高，减少术中手术操作引起的刺激传入，减轻患者炎性反应，避免血流动力学紊乱13-14。本研究结果显示，复合组拔管时间、呼之睁眼时间、表 3 两组老年肺癌患者疼痛程度、认知功能比较（x s，分）组别例数VAS 评分MMSE 评分术后 30 min术后 6 h术后 24 h术前术后 6 h术后 24 h复合组482.100.451.690.521.580.4528.552.6426.302.9526.942.50参考组482.480.482.320.691.890.4128.402.4525.082.2025.652.35t4.0015.0523.5280.2892.2972.605P 0.001 0.001 0.0010.7740.0240.011表 4 两组老年肺癌患者不良反应比较 n（%）组别例数低血压恶心呕吐呼吸抑制尿潴留嗜睡认知功能障碍总发生复合组480（0.00）1（2.08）1（2.08）0（0.00）1（2.08）0（0.00）3（6.25）参考组481（2.08）3（6.25）2（4.17）1（2.08）2（4.17）6（12.50）15（31.25）29.846P0.002120 医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 综合医学胸腔镜肺癌根治术老年患者术后认知功能和并发症的影响 J临床肺科杂志，2020,25(2):183-186.11 钟惠，张家运，李金凤，等超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在乳腺癌手术中的应用效果观察 J山东医药，2022,62(23):89-92.12 谢力，井立说，何恒，等超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对肺癌根治术患者的应用价值 J解放军医药杂志，2020,32(9):108-112.13 袁磊，张汉湘，周维纲，等超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全麻手术对肺癌开胸手术患者应激反应、术后疼痛及镇痛的影响J四川医学，2020,41(8):864-868.14 王娜，张丽娟，韩文冬，等超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在胸腔镜肺癌根治术中的应用效果 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李伯义，吕国荣，周云清，等超声引导穿刺及硬化治疗卵巢巧克力囊肿疗效评价 J中国医学影像学杂志，2002,10(3):213.（上接第 116 页）7 陈向东，金玲，陈飞，等妇科超声检查在卵巢巧克力囊肿中的价值分析 J中国疗养医学，2012,21(1):70-71.8 楼俭茹，王伟，栾立高场磁共振成像对卵巢巧克力囊肿的诊断价值 J新疆医科大学学报，2013(12):1762-1766.9 马晓玲经腹部超声联合经阴道超声检查对妇科急腹症的诊断价值分析 J中国实用医药，2021,16(1):39-41.10 辛琳妇科急腹症超声诊断符合率及其图像特征的临床比较 J影像研究与医学应用，2017,1(15):179-181.11 叶蓝蓝，何采鸿，周传东，等经阴道彩色多普勒超声对卵巢巧克力囊肿与盆腔炎性囊肿的诊断鉴别作用 J世界复合医学，2022,8(8):40-42,50.12 张华英，潘君梅经阴道彩色多普勒超声对卵巢巧克力囊肿的诊断及鉴别诊断的价值探讨 J实用医技杂志，2012,19(11):1154-1155.13 肖晓芳，许爱华，王莹经腹部联合经阴道超声诊断卵巢巧克力囊肿的临床价值 J中国当代医药，2020,27(35):167-170.14 张群梅经阴道超声结合腹部超声在卵巢巧克力囊肿中的诊断体会 J中国继续医学教育，2017,9(22):96-97.