成人重症社区获得性肺炎的流行病学及病原学特征分析.pdf

医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 综述 27成人重症社区获得性肺炎的流行病学及病原学特征分析刘长英1，吴春风1,2（1 长春中医药大学临床医学院 吉林 长春 130117）（2 吉林省人民医院呼吸与危重症医学科 吉林 长春 130021）【摘要】重症社区获得性肺炎（SCAP）是一种病情进展迅速，临床症状严重，预后不佳，且容易引起各种严重并发症的呼吸系统感染性疾病，了解 SCAP 流行病学特点，早期明确其病原菌谱及病原菌的致病特点对 SCAP 患者科学合理治疗、降低病死率及改善预后有重要的作用。本文对 SCAP 的流行病学特点、病原菌谱特点以及病原菌检测方法进行综述，为 SCAP 的诊治及预后作部分参考。【关键词】综述；重症社区获得性肺炎；流行病学特征；病原学特征【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）02-0027-04Epidemiology and pathogen spectrum analysis of severe community acquired pneumonia in adultsLIU Changying1,WU Chunfeng1,21 Clinic Medical College,Changchun University of Chinese Medicine,Changchun,Jilin 130117,China2 Department of Pulmonary and Critical Care Medicine,Jilin Provincial Peoples Hospital,Changchun,Jilin 130021,China【Abstract】Severe community acquired pneumonia(SCAP)is a respiratory infectious diseases with rapid progress,serious clinical symptoms,poor prognosis and easy to cause various serious complications.Therefore,understanding the epidemiological characteristics of SCAP,and early identification of its pathogenic bacteria spectrum and pathogenic characteristics are important for scientific and reasonable treatment of SCAP patients,reducing mortality and improving prognosis.This article describes the epidemiological characteristics,pathogen spectrum characteristics,and pathogen detection methods of SCAP,providing partial data reference for the diagnosis,treatment,and prognosis of SCAP.【Key words】Review;Severe community-acquired pneumonia;Epidemiologic characteristic;Pathogenic characteristic重症社区获得性肺炎（severe community acquired pneumonia,SCAP）是指在社区环境中机体受到微生物感染而病情达到一定严重程度的肺炎，主要包括严重的低氧血症或呼吸系统衰竭需要机械通气支持治疗，或者出现血压下降、休克等循环系统衰竭症状和其他器官功能障碍，包括脓毒症性休克、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）等一类病情危重的多系统功能障碍并发症，是一种临床常见的疾病，临床病死率高。目前我国主要参考和依据的 SCAP诊断标准为美国传染病学会（Infectious Disease Society of America,IDSA）/美国胸科协会（The American Thoracic Society,ATS）2007 年制定的成人社区获得性肺炎管理的共识指南1，以及我国中华医学会呼吸病学分会2016 年制定的中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 版）2。1 成人 SCAP 发病率及病死率1.1 成人 SCAP 发病率SCAP 的发病率在世界各个地区之间有所差异。留尼旺岛的 SCAP 患者发病率为 100/22 万人3。澳大利亚中部地区的 SCAP 平均发病率为 3.24/1 000 人，发病率随着年龄增加而呈现上升趋势，性别不同发病率也有不同，50 岁的人平均发病率比 50 岁者高 74.8%，男性比女性高 50%4。在欧洲西南部和美国的住院社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）患者中，SCAP的发病率分别为 6.6%18%（欧洲）和 15.4%（美国）5-8。目前国内尚未见有关成年 SCAP 发病率的详细资料，研究发现同期肺炎患者中 SCAP 的发生率为 15.4%9。1.2 成人 SCAP 病死率SCAP 患者在医院治疗后病死率依旧很高，为 25%50%10-11，这种情况严重影响着人们的生活质量和生存周期。不同国家、地区的 SCAP 病死率也有所不同。在欧洲国家中，各医院研究期间 SCAP 的住院病死率在20.0%57.2%12-14，其中以挪威 SCAP 病死率最高，为57.2%，以下依次为英国（49.4%）、意大利（36.0%）、法国（28.5%35.0%），西班牙最低，为 20.0%。与欧洲国家相比，南美洲和亚洲地区国家 SCAP 患者病死率较低15-17，其中，巴基斯坦 SCAP 病死率最高，为 51.0%，智利的 SCAP 患者病死率为 16.8%，而新加坡最低，为13.7%。而我国尚无明确 SCAP 病死率详细数据报道，根据各个地区的文献报道估测国内患 SCAP 的人群病死率为 12.2%50.0%9,18-22，病死率居感染性疾病第 6 位23，以四川省报道的病死率最高（47.1%），福建省最低（12.1%）。国内外文献报道 SCAP 的病死率各不相同，但国内报道存在样本量小、时间短、收集数据少等问题，实验结果基金项目：吉林省卫生健康科技能力提升项目（2021LC069）。28 医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 综述可能存在偏倚，因此我国仍需要全国多中心、大样本的临床研究资料对 SCAP 的研究数据提供一定支持。2 SCAP 病原菌谱由于临床上对于广谱抗菌药、免疫抑制药物等的普遍和不规范应用，SCAP 病原菌的种类及耐药率在各个国家和地区有显著差异，且随着时间的推移不断发生变化。目前，国外多项流行病学调查报道称入住 ICU 的 CAP患者中，病毒性肺炎的发病率逐年升高24-26，甲型流感病毒逐渐成为病毒性肺炎的主要病原菌，但肺炎链球菌所致的细菌性肺炎仍居首位16-17,27，金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌所致的肺炎同样是临床上不容轻视的一部分15。除此之外，非典型病原体同样可以导致 SCAP，其中支原体、衣原体及军团菌最常见27。我国 SCAP 的病原菌种类有所不同，不同地区或医疗机构存在一定的差异。例如，老年 SCAP 最常见的病原菌是革兰阴性菌，以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和嗜肺军团菌，而嗜麦芽窄食单胞菌和阴沟肠杆菌亦有较多检出28。另外研究显示流感病毒同样可引起 SCAP，且在病毒性肺炎中的检出率居首位，非典型病原体中嗜肺军团菌及肺炎支原体同样常见29，此结果与国外研究一致。通过这些中心的研究报告可以看出近年来 SCAP 病原菌在不断改变，但肺炎链球菌仍是主要病原菌，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及金黄色葡萄球菌的致病率在逐年升高，另外，病毒及非典型病原体所引起的 SCAP同样不容忽视。3 SCAP 病原学诊断方法临床上对于 SCAP 患者的病原体检查有多种方式，常用的手段包括微生物（痰、血、胸腔积液）培养、特殊细菌及真菌涂片、特殊病原体尿抗原检测、非典型病原体血清特异性抗体、病毒核酸检测、病毒抗体测定、肺泡灌洗液宏基因组二代测序（metagenomic next-generation,mNGS）等。3.1 传统病原体检测临床上常用的检测方式主要是痰培养和血培养，这两种标本容易获取，临床操作简便，但某些因素可影响病原菌的检测结果正确性，包括留取痰液及血液标本是否合格、标本处理的时间长短及标本中的微生物种类等，同时其培养时间过长也会对检测结果产生影响。另外，这两种检测方法也有部分缺点需要关注：痰培养的标本培养时间长，病原菌检出率低，为 3.6%25.0%30-33，血培养的标本培养时间同样较长，在未检测出病原菌情况下采用广谱抗感染治疗，不能覆盖所有致病菌，易导致SCAP 患者病情进一步恶化，影响疾病转归及预后34-35。对于非典型病原菌来说，聚合酶链反应（polymerase chain reaction,PCR）检测具有诊断特异性，但其需要引物来进行实验，对不明种类微生物的检测有一定局限性35。血清学检测主要用来检测病毒或体外培养有难度的致病菌，通过测定特异性抗原或抗体滴度进行诊断，但其具有滞后性，多数用来进行回顾性诊断。目前在临床病原学诊断中常用的传统方法是收集支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid,BALF）进行培养，其具有较高的敏感性，但检测结果可受上呼吸道菌群污染及抗生素使用的影响34,36。传统病原体检测方法对于病原菌检出有局限性，同时存在培养所需时间长的缺点，在一定程度上加大了广谱抗生素的用药时间，增加了菌群耐药的可能性，从而间接导致病死率的增加37。3.2 mNGSmNGS 作为病原菌检测的新型方法，近年来在临床上应用较广，其具有检测效率高、检出率高、灵敏度高等优点。相关研究称，对比常规病原菌培养方法，mNGS 的检出率、敏感度及阳性率均较高，其可以在一次标本检测中同时检测出多种病原体，在临床上更为高效。及时采用 mNGS 检测在病原体检测中有重要作用，但同时存在一些局限性，如区分定植菌与致病菌有难度、无法提供耐药菌药敏检测结果等重要信息，这需要今后进一步研究38-39。这两种病原体检测方法各有优缺点，传统病原学检测方法的优势是可以为临床诊疗提供病原菌的药敏试验结果，但检出率低，且报告时间长，易受多因素影响。而 mNGS 的优势是可以迅速、准确地检测出多种病原体，更为灵敏，依据临床表现及病原体检出序列号可以有效区分出致病菌，有利于早期进行针对性抗感染治疗，改善预后。4 小结综上所述，SCAP的发病率、病死率仍然是临床需要监测及重视的方面，在 SCAP 的诊疗过程中，多种病原菌的炎症反应机制复杂，病原菌复杂，治疗难度大，预后差。因此，了解 SCAP 流行病学特点，早期明确其病原菌谱及病原菌的致病特点对科学合理治疗 SCAP、降低病死率及改善预后有重要的作用。mNGS 可以提高SCAP病原微生物的检出率，能同时识别多种病原体感染，可作为传统培养方法结果阴性的 SCAP 患者的补充检测技术。【参考文献】1 MANDELL L A,WUNDERINK R G,ANZUETO A,et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic 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