超声诊断子宫瘢痕妊娠分型准确性及对临床治疗的指导价值.pdf

167医学影像影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第6期 超声诊断子宫瘢痕妊娠分型准确性及对临床治疗的指导价值陈 潇，李 媚，龙金霞，陈 滢（梧州市工人医院超声医学科 广西 梧州 543000）【摘要】目的：探讨经阴道彩色多普勒超声（TVS）对子宫瘢痕妊娠（CSP）分型诊断、临床治疗的应用价值。方法：选取 2021 年 12 月2023 年 12 月梧州市工人医院收治的 70 例可疑 CSP 患者，全部患者均采取 TVS 检查，将病理检查结果作为诊断的“金标准”，观察超声诊断的准确性；根据超声图像特征进行分型处理，根据不同 CSP 分型采取不同的治疗，观察患者的治疗效果。结果：70 例可疑 CSP 患者中，病理检查确诊 66 例，TVS 诊断 CSP 准确率为 95.71%，特异度为 75.00%，灵敏度为 96.97%，诊断效能较高（Kappa 值=0.644）；66 例患者中有 20 例型，有 33 例型，有 13 例型；型的子宫前壁下段肌层厚度小于型、型，绒毛侵入肌层发生率高于型、型，血供丰富发生率高于型、型（P0.05）；型的治疗方案1实施率高于型、型，型的治疗方案2实施率高于型、型（P0.05）；与治疗前相比，治疗后人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平更低、前壁下段肌层厚度更大、阻力指数更低（P 0.05）。结论：TVS 应用于CSP 的诊断、治疗中具有一定的指导价值，不仅诊断准确性较高，而且还能准确分型，能为患者的临床治疗带来有效的指导，以此进一步改善患者的预后。【关键词】经阴道彩色多普勒超声；子宫瘢痕妊娠；分型；治疗【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2024）06-0167-03子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），是指既往有剖宫产史的女性再次发生妊娠时，胚胎或受精卵附着在以往剖宫产切口瘢痕的部位，其属于异位妊娠之一，较为少见1。CSP 一旦形成，若是不经过有效的处理，随着孕周不断增加，会导致受精卵与子宫肌层之间发生粘连，甚至会植入到子宫肌层中，可引发子宫破裂、子宫大出血等风险，严重威胁到患者的生命安全2。因此对于该疾病进行准确的诊断极为关键，以便尽早采取治疗干预。如今临床上超声检查已经实现了广泛的普及，对于 CSP 采取经阴道彩色多普勒超声（transvaginal sonography，TVS）检查具有一定的优势，比如探头扫描视角大、超声图像更清晰等，且在 TVS 检查中还能够直接观察孕囊及周边血流信号，因此其在临床上作为 CSP诊断的重要手段3。本研究旨在对经病理检查确诊为CSP 的 70 例患者的 TVS 检查结果进行分析，探讨 TVS诊断的准确性，为 CSP 的早期诊断、尽早治疗提供有效的依据。1 资料与方法1.1 一般资料选择 2021 年 12 月2023 年 12 月梧州市工人医院收治的可疑 CSP 患者 70 例。全部患者年龄 24 41 岁，平均（32.583.15）岁；人绒毛膜促性腺激素（HCG）水 平 21 158.64 45 248.49 mU/mL，平 均（34 451.558 426.58）mU/mL；停经天数3378天，平均（56.415.85）天；剖宫产次数中有 51 例 1 次，有 16 例 2 次，有 3 例 3 次；距上次剖宫产术时间为1.67 5.37 年，平均（2.630.35）年；剖宫产切口类型中有 59 例横段切口，有 11 例竖段切口。纳入标准：（1）孕周 12 周；（2）伴有不规则阴道出血和（或）腹痛；（3）属剖宫产术后再次妊娠；（4）符合 CSP 相关诊断标准，HCG 呈阳性或弱阳性，临床诊断疑似 CSP4；（5）全部患者均知晓并同意参与本研究。排除标准：（1）合并重要器官功能性障碍者；（2）合并妇科肿瘤患者；（3）临床资料不完整者。1.2 方法1.2.1 检查方法 采用飞利浦 EPIQS 彩色超声诊断仪，开展 TVS 检查，检查前叮嘱患者排空膀胱，探头频率设置为（6 10）MHz，在探头上套上一次性安全套，在检查中帮助患者取膀胱截石位，在安全套包裹的探头上涂上耦合剂，从患者阴道置入探头，注意操作过程中要缓慢轻柔，避免给患者造成剧烈疼痛。将探头深入患者阴道前穹隆或者后穹隆处，仔细观察是否有孕囊，对于有孕囊的，记录孕囊大小、位置、胎心搏动、包块大小以及胎芽情况，并重点探查剖宫产切口瘢痕位置，观察血流分布情况、周围回声情况等。1.2.2 TVS 诊断标准 在 CSP 的诊断中，TVS 诊断标准如下：（1）宫颈管、宫腔内无孕囊；（2）孕囊位于子宫峡部的前壁；（3）子宫前壁下段肌层厚度出现变化，出现变薄的征象，或是出现中断的情况；（4）孕囊内部有丰富的血流信号，和（或）孕囊周围组织有血流信号5。1.2.3 CSP 分型标准 孕囊着床于切口瘢痕部位，子宫前壁肌层变薄，瘢痕位置出现了滋养层，影响到血168 医学影像影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第6期 流信号，则为“型”；部分孕囊着床于切口瘢痕位置，且向着宫腔方向进行生长，子宫前壁肌层厚度 3 mm，则为“型”；孕囊完全着床于瘢痕部位，且向着膀胱方向突出，观察到子宫肌层变薄至 3 mm，或是发生缺失，则为“型”6。1.2.3 治疗方法 根据不同 CSP 分型，以选择不同基础的治疗方法，治疗方案 1：子宫动脉栓塞术（UAE）+宫腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术，治疗方案 2：方案1+腹腔镜子宫瘢痕修补术，在治疗后评估治疗效果。1.3 观察指标（1）病理检查结果作为诊断的“金标准”，统计TVS 检查的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值以及阴性预测值。（2）观察 CSP 不同分型的超声图像特征。（3）记录不同分型的 CSP 患者的治疗方案。（4）评估治疗效果：于治疗前后检测 HCG 水平，通过超声检查并记录前壁下段肌层厚度，测量阻力指数（resistance index，RI）。1.4 统计学方法采用 SPSS 25.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数 标准差（x-s）表示，采用 t 检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用2检验；一致性采用 Kappa 检验，Kappa 值 0.75 表示一致性良好，0.4 0.75 表示一致性尚可，0.4 则表示一致性较差。以 P 0.05 代表差异有统计学意义。2 结果2.1 TVS 检查与病理结果比较病理结果 CSP 患者 66 例，非 CSP 4 例；TVS 检查结果为准确率95.71%（67/70），灵敏度96.97%（64/66），特异度 75.00%（3/4），阳性预测值 98.46%（64/65）、阴性预测值 60.00%（3/5），与病理结果比较一致性尚可（Kappa 值=0.644），见表 1。表 1 病理与 TVS 检查结果对比 单位：例TVS病理结果合计CSP非 CSPCSP64165非 CSP 23 5合计664702.2 不同类型 CSP 的超声图像特征比较三种分型的 TVS 检查图像特征进行比较，型的子宫前壁下段肌层厚度大于型、型（P 0.05）；型的血供丰富率低于型、型（P 0.05）；型的绒毛侵入肌层率低于型、型（P 0.05），见表 2。表 2 CSP 不同分型的超声图像特征对比分型前壁下段肌层厚度（x-s，mm）血供丰富n（%）绒毛侵入肌层n（%）型（n=20）3.451.29 10（50.00）5（25.00）型（n=33）2.110.79 25（75.76）19（57.58）型（n=13）1.120.92 12（92.31）9（69.23）注：与型比较，P 0.05；与型比较，P 0.05。2.3 不同类型 CSP 的治疗方式在治疗方案 1 中，型患者实施率高于型、型（P0.05），在治疗方案2中，型患者实施率高于型、型（P 0.05），见表 3。表 3 CSP 不同分型的治疗方法对比 n（%）分型治疗方案 1治疗方案 2型（n=20）16（80.00）4（20.00）型（n=33）17（51.52）16（48.48）型（n=13）3（23.08）10（76.92）注：与型比较，P 0.05；与型比较，P 0.05。2.4 治疗效果治疗后 CSP 患者的 HCG 低于治疗前，前壁下段肌层厚度大于治疗前，RI 低于治疗前（P 0.05），见表 4。表 4 治疗前后相关指标对比（x-s）治疗时间HCG/（mUmL-1）前壁下段肌层厚度/mmRI治疗前（n=66）34 451.558 426.583.950.860.690.21治疗后（n=66）2 428.64245.477.351.930.490.08t30.86013.0727.230P 0.001 0.001 0.0013 讨论随着剖宫产技术的不断发展，如今临床上越来越多的产妇更加青睐于剖宫产术式。CSP 是剖宫产术后常见的一类并发症，是再次妊娠后胚胎着床于剖宫产切口瘢痕部位的表现7。由于再次妊娠后发生的 CSP，在早期无特殊的症状表现，因此临床上存在较高的漏诊率、误诊率，会使患者错失最佳的治疗时间，甚至威胁患者的生命8-9。所以，进一步提高 CSP 的诊断准确性，并尽早地采取有效的治疗手段极为关键。TVS 检查是临床妇产科中常用的超声诊断技术，其具有无创性、视野清晰等优势，在廖晓红等10研究中被证实，在 CSP 分型及治疗中具有一定的应用价值。本研究中 TVS 检查 CSP 中，准确率为 95.71%，特异度为 75.00%，灵敏度为 96.97%，与临床病理检查结果 169医学影像影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第6期 进行比较，一致性尚可，则提示 TVS 具有一定的诊断价值，与牛欣荣等11研究结果一致。究其原因，考虑是与TVS 检查能够对患者子宫内部情况进行更加直观、清晰的查看有关，不仅能观察到子宫颈、病灶的位置，分析其两者之间的关系，同时还能够更加精确的检测出子宫壁肌层的厚度，以此更有效的提高诊断的准确性，同时为 CSP 患者的治疗进行一定的指导12。在本组 CSP 患者中，按照 TVS 诊断标准对其进行分型处理，结果显示，66例患者中型、型、型分别有20例、33例、13例，分析不同分型患者的超声检查的图像特征可得，型患者的前壁下段肌层厚度最薄、血供最为丰富、绒毛侵入肌层的概率最高，与卓洲义13研究结果相同。而张春蓉等14也指出，通过 TVS 检查，可见肌层厚度薄、周围血流信号丰富、累及肌层程度加深作为 CSP 患者的典型图像特征，且随着分型越高，在孕囊及周围能看到更为丰富的血流信号、肌层厚度显示越薄、累及肌层的程度更深。通过对 CSP 分型，根据分型情况能为临床后续治疗起到指导作用。Ban 等15指出，一旦子宫瘢痕处的肌层变薄，则表明孕囊在瘢痕处深入的程度越大，瘢痕组织的血管信号愈加丰富，则很大程度上增加了患者大出血的风险，因此对 CSP 患者治疗的第一原则，就是在保障患者生命安全的同时，有效清除其瘢痕病灶，尽可能地为患者保留子宫组织。本研究中对不同分型患者的治疗情况进行比较，发现型患者采取方案 2 治疗的概率最高，而型患者则更多地采取方案 1 治疗。两种治疗方案都实施了 UAE，是因采取此术式能够有效控制出血量，避免引发大出血的危险，能更好地保障患者的安全，并在此基础上，采取瘢痕病灶清除术以及联合瘢痕修补术，能够使得疤痕组织面积缩小，还能修补子宫缺损之处，极大程度上减小了瘢痕部位再次妊娠的风险16-17。本研究评估了治疗效果，发现经过治疗后患者的肌层厚度变厚，且 HCG 水平有了明显的下降，RI 也有所降低，与姜中慧等18研究结果一致，进一步证实了 TVS 在 CSP中良好的检查、诊治作用。综上所述，CSP 患者接受 TVS 检查，能够提高对分型诊断的准确率，并且指导治疗方案的选择，同时对于评估患者治疗效果有一定的帮助，具有推广价值。【参考文献】1 刘巧婷，梁艳红.超声检查诊断剖宫产后子宫瘢痕妊娠分型对临床选择治疗方案的价值 J/CD.实用妇科内分泌电子杂志，2023，10(12):84-86.2 胡孝辉，桂霜，李蒙森.超声量化评分评估子宫动脉栓塞术后清宫治疗瘢痕妊娠预后的临床价值 J.临床超声医学杂志，2023，25(7):551-555.3 童胜利.超声诊断子宫瘢痕妊娠分型对选择临床治疗方式的价值分析 J.中国妇幼保健，2022，37(10):1913-1915.4 王文会.彩色多普勒超声在诊断及治疗子宫瘢痕妊娠中的应用价值及准确率分析 J/CD.实用妇科内分泌电子杂志，2023，10(14):96-98.5 杨志军，岳华，安晓娜.超声评估子宫动脉栓塞后清宫治疗瘢痕妊娠预后的价值 J.海南医学，2022，33(5):610-612.6 李萍，庞义存，梁军，等.精准超声分型在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗中的应用研究 J.河北医科大学学报，2021，24(12):1455-1459.7 KAWAKAMI K,YOSHIZATO T,KUROKAWA Y,et al.New ultrasonographic risk assessment of uterine scar dehiscence in pregnancy after cesarean section J.J Med Ultrason(2001),2023,50(1):89-96.8 王雪艳.精准超声分型在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗中的应用研究 J.健康之友，2023(13):35-37.9 李萍，庞义存，王莹倩，等.型剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的临床分析 J.河北医药，2023，45(5):733-735，739.10 廖晓红，谭晓涛.彩超在剖宫产术后瘢痕子宫妊娠分型及治疗中的应用 J.家庭医药，2020(2):42.11 牛欣荣，郭咏珺，张浩.彩色多普勒超声对剖宫产后瘢痕子宫妊娠的诊断效果及临床价值研究 J.中国医疗器械信息，2022，28(19):101-103.12 杨冰.彩色多普勒超声检查诊治剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床应用价值研究 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