蔡圣朝教授运用针药结合治疗卵巢储备功能减退临床经验.pdf

中医康复2024年4月 第1卷 第4期Traditional Chinese Medicine Rehabilitation,Apr.2024,Vol.1,No.04辨证思路名家论坛蔡圣朝教授运用针药结合治疗卵巢储备功能减退临床经验蔡圣朝教授运用针药结合治疗卵巢储备功能减退临床经验*张遥遥1，李梦2（1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230000；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230000）摘摘要要 卵巢储备功能减退（DOR）是妇科疑难杂症之一，中医对该病的治疗有着独特优势。蔡圣朝教授根据多年临床实践，认为卵巢储备功能减退（DOR）的病位主要在肾，其基本病机为肾虚血瘀，治疗时以补肾为主，辅以化瘀，灵活用药；并提出针灸“分期论治”的特色疗法，根据女性月经周期气血阴阳变化的特点，辨期取穴，临床成效显著。现整理了蔡老治疗卵巢储备功能减退的经验，为今后临床治疗该病提供参考。关键词关键词 卵巢储备功能减退；肾虚血瘀；中医治疗；针灸分期论治 中图分类号中图分类号 R R256256 文献标识码文献标识码 A A 文章编号文章编号 20972097-31283128(20242024)0404-00540054-0404DOIDOI：1010.1978719787/j/j.issnissn.20972097-31283128.20242024.0404.012012Professor CAI Shengchaos Clinical Experience in The Treatment of Hypoovarian Reserve Function withProfessor CAI Shengchaos Clinical Experience in The Treatment of Hypoovarian Reserve Function withCombination of Acpuncture and MedicineCombination of Acpuncture and MedicineZHANG Yao-yao1,LI Meng2（1.Anhui University of Chinese Medicine,HeFei,An Hui 230000;2.The Second Affiliated Hospital of Anhui Traditional Chinese Medicine,HeFei,An Hui 230000）AbstractAbstractHypoovarian reserve function(DOR)is one of the difficult and complicated gynecological diseases.Traditional Chinese medicine has itsunique advantages in the treatment of this disease.According to clinical practice for many years,Professor CAI Shengchao believes that the diseaselocation of hypoovarian reserve function(DOR)is mainly in the kidney,and its basic pathogenesis is kidney deficiency and blood stasis.The treatment should mainly be kidney tonifying,supplemented by blood stasis and flexible drug use.And put forward the characteristic therapy of acupuncture and moxibustion treatment by stages,according to the characteristics of the changes of qi,blood and Yin and Yang of female menstrual cycle,distinguish the stage and select the points,the clinical effect is remarkable.This paper summarized the experience of CAI Lao in the treatment of hypoovarian reserve function,and provided reference for the future clinical treatment of this disease.KeywordsKeywords Diminished Ovarian Reserve;Kidney Deficiency and Blood Stasis;Chinese traditional therapy;Staging of acupuncture and moxibustion卵巢储备功能是指卵巢皮质区卵泡生长发育形成优质卵母细胞的能力。卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve,DOR），是指双侧卵巢内的卵泡数少于该年龄应有的卵泡数所引发的一系列症状，临床指征主要包括卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，同时伴有抗苗勒管激素（anti-Mllerian hormone,AMH）水平降低、窦卵泡计数（antralfollicle counting,AFC）减 少、基 础 卵 泡 刺 激 素（follicle-stimulating hormone,FSH）水平升高1。患者生育能力下降，但年龄、病因和月经症状不强调2。卵巢储备功能下降早期可表现为月经周期不规则、月经稀发，甚至闭经、不孕、反复流产，或伴有潮热盗汗、烦躁易怒、失眠多梦等症状，严重影响了女性的生活质量。近年来，随着我国三孩政策的实施及社会压力等各种因素导致婚育年龄推迟，高龄备孕女性急剧增加，DOR的患病率也逐年攀升，若不及时进行有效治疗，将会进一步发展为卵巢功能早衰。因此，早治早诊尤为重要，对卵巢早衰的预防和延缓也有其重大意义。目前西医多采用激素替代疗法、促排卵及辅助生殖技术进行治疗，不良反应较多，不同程度上会增加患者乳腺癌、子宫内膜癌等的发病率3；中医治疗有其独特优势，针灸、中药在治疗此病上一直发挥着重大的作用。目前，已有相关研究证明，针刺特定的穴位可提升卵巢功能,延缓其衰退,调节性激素水平,使下丘脑、垂体、性腺轴的功能得到改善4；采用针药结合方法，可以从根本上调节性腺轴5、调整脏腑功能，达到由外而治、由内而愈的治疗效果，安全系数较高，不良反应少。蔡圣朝教授，主任医师，研究生导师，梅花针灸学派第7代传承人，我国第五批名老中医及江淮名医，师从我国针灸名家周楣声教授及喻喜春教授*基金项目基金项目：安徽省科技厅重点研究与与开发计划项目（No.202104j07020012）；安徽省教育厅高校自然科学研究重大项目（No.KJ2020ZD40）；安徽中医药大学针灸学科平台依托科研项目（2022ZJPT05）作者简介作者简介：张遥遥（1996-），女，2021级在读研究生，研究方向：针灸的临床应用及机理研究。通讯作者通讯作者：李梦（1973-），女，教授，硕士研究生导师，研究方向：针灸的临床应用及机理研究。54第4期张遥遥 等蔡圣朝教授运用针药结合治疗卵巢储备功能减退临床经验等。蔡老行医四十余载，临证经验丰富，擅治临床各种内外妇儿的常见病和疑难杂病，笔者有幸跟诊学习，在跟诊期间发现蔡老运用针药结合治疗DOR效果显著。现介绍蔡圣朝教授治疗卵巢储备功能减退的经验总结如下。1 1病因病机病因病机素问 上古天真论 云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”蔡老认为“下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴”6与“肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴“有相仿之处，卵巢的内分泌及生殖功能的正常运行依赖于肾精、天癸及冲任三者，肾精充盈、太冲脉盛、血海盈满，月事才能得以时下，故治疗时着重从肾入手。傅青主女科 中云:“经本于肾”，“经水出诸肾”，得出肾与女性的月经关系密切，而月经的规律来潮又是女性怀孕的关键。肾藏精，主生殖，若肾精亏虚则天癸乏源，冲任不通，血海空虚，胞宫失于濡养，则会出现月经失常甚至闭经而致不孕。因此，蔡老从肾虚角度分析DOR，认为肾精亏虚为本病发生的基本病机。灵枢 五音五味 云：“血行不畅而致血脉瘀阻，冲任失调，胞宫闭阻”，营血的充盈和血行的通畅是维持月经正常和生育功能的重要条件。“血之源头在于肾”，肾气不足，则失于推动或固摄，血液运行缓慢或不通畅而瘀阻于血脉，瘀阻日久影响新血生成，则卵巢血供减少。血证论 云：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即是瘀血，此血不去，便阻化机，凡为医者，皆知破血通经矣。”故，蔡老认为瘀血阻滞、冲任不通是DOR的重要病机，影响卵巢功能，导致月经不调，甚则不孕。2 2治疗经验治疗经验根据多年临床实践，蔡老认为DOR的发生，皆因肾虚而致，血瘀贯穿始终，故治疗以补肾为主，辅以活血化瘀，同时注重辨证论治，因人而异，灵活用药；并在此基础上结合女性的生理周期特点，提出“分期论治”这一特色疗法，通过针刺不同的穴位及经络，促使阴阳正常转化,以恢复卵巢功能。2.1 中药治疗补肾为主，化瘀为辅2.1.1 补肾调冲为主 蔡老自拟卵巢调理方：紫河车15g、菟丝子 15g、淫羊藿 15g、女贞子 10g、墨旱莲10g、山萸肉12g、黄精12g、当归10g、赤芍10g、丹参10g、香附12g、川芎12g、炒白术12g、炒白芍12g、炙甘草6g。方中紫河车乃血肉有情之品，可补肝肾、益精血，与菟丝子、淫羊藿合为君药，共奏滋肾填精、益气养血之功；女贞子、墨旱莲能养阴血、强肝肾，当归有补血活血之效，黄精、山萸肉益阴养血，四者共助君药滋肾补肾、调理冲任，为臣药；赤芍、丹参为妇科活血调经之要药；配疏肝调经之香附，开瘀行气之川芎，四药相伍，旨在取其“气行血行”、“静中有动”之意；白术、白芍健脾化湿，以后天养先天，有调经助孕之功，为佐药；甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共起补肾精、调气血之效。现代药理研究表明7，用紫河车连续治疗可以有效降低血清卵泡生成素（FSH）和黄体生成激素/卵泡生成素（FSH/LH）水平，提高雌二醇（E2）水平，增加窦卵泡数量。临床实验发现8，补肾益精药物可以有效调控平衡生殖轴、改善冲任盈亏及微循环，增高机体免疫调节能力，从而有效改善卵巢储备功能减退的临床症状、促卵泡生成素值及窦卵泡数等。2.1.2 兼以活血化瘀 对兼有血瘀的患者，蔡老常在卵巢调理方的基础上进行加减，加三棱、莪术、红花、益母草等化瘀活血，配合香附、北柴胡行气疏肝止痛，共起补肾调冲，活血祛瘀之效。蔡老还强调辨证论治，因人而异，随证加减。若经行腹痛者，加艾叶、小茴香、肉桂等温经止痛；经行腰酸者，加杜仲、续断、怀牛膝等强健筋骨；夜寐欠佳者，加茯神、远志、酸枣仁等宁心安神；脾胃虚弱者，加山药、砂仁、太子参等健脾养胃；心烦易怒者，加牡丹皮、栀子、莲子等清心除烦；肝气郁结者，加柴胡、枳壳、玫瑰花等疏肝解郁；潮热汗出者，加浮小麦、牡蛎、龙骨等固表止汗。现代研究发现9，补肾活血类药物可以调整机体“肾-天癸-冲任-胞宫”的生殖内分泌激素水平，降低卵泡生产素（FSH）、黄体生成素（LH）水平，提高机体免疫调节能力，改善卵巢间质血液循环，从而进一步调理卵巢功能。2.2 针灸治疗分期论治蔡老在治疗过程中推崇根据月经周期的气血阴阳变化来调理，将月经周期分为行经期、经后期、经间排卵期及经前期四期论治。行经期，“重阳必阴”，此时血室正开，太冲脉盛、血海盈满、胞络畅通，子宫泄而不藏，经血下行，若肾阳虚推动无力致经行不畅、瘀血停滞，蔡老取百会、肾俞、次髎穴。其百会穴位于督脉，阳气旺盛，针灸甲乙经 称百会为“三阳五会”，以此振奋阳气，配足太阳膀胱经肾俞、次髎穴又可培补下焦，活血化瘀。三穴配伍以温通经脉，以助胞宫排出瘀血。55中医康复2024年第1卷经后期，血室已闭，血海空虚，肾阴不足，子宫藏而不泄，正是月经周期卵泡发育和子宫内膜增长的基础阶段，以滋补肝肾、养血调经为主，蔡老取中脘、大赫、关元、天枢、气海、肾俞、脾俞、三阴交、足三里以补脾肾、益气血为主。其气海、关元位近胞宫，主生殖系统疾病；胃之募穴中脘，有健脾养胃之效，三穴可疏利中焦气机，调理冲任，配伍天枢促进新血的化生。三阴交乃肝、脾、肾三经交会穴，有健脾化湿，补益肝肾之功；配关元调和冲任，与肾俞共起补益肾精之效。足三里为胃经下合穴，可健脾胃、调气血、畅气机、扶正气，配伍足少阴肾经之大赫穴，可以通调下焦，补益肾精。同时，辅以心包经之神门、内关穴，使心肾相交，固护阴精，促进阴长，以奠定物质基础。经间排卵期，重阴转阳，精化为气，正是“氤氲之侯”，此时卵泡成熟，阳气渐生促进卵泡的排出，蔡老取足三里、脾俞、肾俞、中脘、子宫穴、卵巢穴、血海、合谷、太冲补肾健脾调肝，畅通冲任，以促排卵。脾胃乃后天之本，气血生化之源，故取脾俞、中脘；配以足太阴脾经的血海，养血活血，理血调经；合谷、太冲“开四关”，两穴一气一血，一阴一阳、一足一手，为上下配穴，共起疏通气血、调理冲任、通降下行之效，以促进卵泡成熟及排出。卵巢穴、子宫穴均为经外奇穴,针刺两穴能通畅气血、化瘀消滞，同时有助于卵泡破裂而排卵。经前期，此期阳气渐增，子宫胞脉气血满盈，随时间推移，阳气减弱，经血下泄，故需阴阳双补，着重补肾阳，取百会、命门、太溪，使阳气盛极，血海充盈，孕育胎儿。其百会为诸阳之会，可升提阳气；命门为督脉穴位，为元气之根，灸命门可培补肾气，振奋肾经，使阳气盛行；太溪为肾经原穴，是治疗卵巢储备功能减退的根本穴位10，可调理肾之阴阳。蔡老依据经络与穴位的阴阳属性、气血多少、及特定作用,辨期选穴，调整气血阴阳的正常运行,使胞宫定期藏泄，冲任调和，以达到恢复卵巢功能的目的。相关研究显示，针灸通过刺激人体穴位，引发机体自身内分泌调节机制，内源性地调控性激素的水平，从而促进卵巢发育，改善卵巢储备功能，提高妊娠率11。3 3病案举隅病案举隅孙某，女，32岁，2021年12月10日初诊。主诉：未避孕未孕2年余。现病史：患者半年前宫腔镜术后出现小腹隐痛，腰膝酸软，畏寒肢凉，1月前症状较前加重，时有头晕，全身乏力，饮食尚可，睡眠差，二便调，舌有瘀斑，脉沉涩。患者平素月经基本规律，周期25-32天，经期5-7天，LMP：2021年12月5号，月经量少，色淡暗，有血块，痛经（+），腰酸软。婚育史：已婚，0-0-0-0。辅助检查（安徽中医药大学第二附属医院）：B超示：子宫形态大小正常，内膜5mm，左侧卵巢窦卵泡3枚，右侧卵巢储备2枚，卵泡大小1315mm。女性激素：雌二醇（E2）19.97 pg/mL，促卵泡生成素（FSH）6.35 mIU/mL，促黄体生成素（LH）：4.93 mIU/mL；孕酮（P）：0.42ng/mL；抗缪勒管激素（AMH）：0.59 ng/mL。中医诊断：不孕症，证型：肾虚血瘀证；西医诊断：原发性不孕症，卵巢储备功能减退。治以温补肾阳，活血调经为法。针灸取穴：百会、四神聪、太阳穴、中脘、关元、中极、子宫穴、卵巢穴、带脉、三阴交、神门、内关、足三里、血海、肾俞、命门、次髎。操作：（1）嘱患者仰卧位，百会、四神聪、太阳穴头部穴位采用平刺，针体与皮肤呈 15角；针刺中极前应嘱患者排空膀胱，以免刺伤膀胱，针尖略向下倾斜，使针感向会阴部放射；余穴均徐徐进针，施以轻度提插捻转，留针30min。（2）再嘱患者俯卧位，肾俞、命门、次髎穴时均直刺进针，施以轻度提插捻转，留针30min。每周4次，8次为一疗程。中药处方：紫河车15g、菟丝子15g、续断15g、熟地黄10g、山萸肉12g、肉桂10g、当归10g、川芎12g、赤芍 10g、丹参 12g、白术 12g、白芍 12g、香附 8g、柴胡8g、酸枣仁12g、茯神12g、炙甘草6g。14剂，水煎服，早、晚分服。二诊：2021年12月25日，经周第20天，服药后腰酸、畏寒及睡眠较前明显改善，头晕减轻，舌有瘀点，苔薄，脉细涩。辅助检查（我院，月经第15天）：B超示：子宫内膜10.8mm，左侧卵巢储备枚5枚，右侧卵巢储备4枚。患者为经间排卵期，故针灸在前方基础上加合谷、太冲，每周4次，8次为一疗程；中药在前方基础上去肉桂加醋莪术12g、三棱12g、红花12g，14剂，水煎服，早晚分服。嘱患者月经来潮，第2-3天查基础性激素。三诊：2022年1月20日，末次月经：1月14日，经周第7天，患者小腹痛较前明显好转，偶有乏力，舌淡红，苔薄白，脉细。辅助检查（我院，月经第三天）：性激素：雌二醇（E2）：42ng/ml，促卵泡生成素（FSH）：9.32mIU/mL，促黄体生成素（LH）：2.5mIU/mL。B超示（月经第12天）：内膜：8.9mm，左侧卵巢储备6枚，右侧卵巢储备5枚。患者为经后期，故针灸在前方的基础上去除次髎、血海、合谷、太冲，加 56第4期张遥遥 等蔡圣朝教授运用针药结合治疗卵巢储备功能减退临床经验气海、肝俞、脾俞。中药在前方基础上加炙黄芪10g、党参片10g。7剂，水煎服，早晚分服，并指导同房。四诊：2022年2月23日，患者在家自测尿妊娠阳性。辅助检查：B超提示宫内妊娠，继予中药补肾安胎治疗转至妇产科保胎治疗。按语：蔡老根据病史及辅助检查，诊断为卵巢功能减退，故以温阳胞宫，调经助孕为治则。初诊，取其足三里调理脾胃而化生气血；关元、肾俞、命门合用可调整肾-天癸-冲任-胞宫轴；三阴交补肾调肝健脾；血海主治妇科病，与次髎、三阴交同用可活血化瘀，调和冲任；带脉、卵巢穴、子宫穴可培补中气，固摄胞宫；次髎主治生殖系统疾病，活血化瘀通络，神门、内关宁心安神。方中菟丝子、紫河车、肉桂温养元阳；加熟地、山萸肉等补阴之品更是体现“阴中求阳”之义；经行腹痛，以川芎引入血分，赤芍、丹参活血化瘀。二诊时患者手脚温暖，舌仍有瘀点，脉细涩，加合谷、太冲，疏通气血，以助卵泡排出；中药去肉桂，加用莪术、三棱、红花破血化瘀；三诊时患者偶感乏力，舌淡红，苔薄白，脉细，加气海、肝俞、脾俞，配炙黄芪、党参片补气健脾，增强体质。复查性激素较前正常，卵巢功能较前改善，遂指导同房。四诊，自然受孕成功。现代临床研究证实12，针药结合可改善子宫内膜类型及厚度，提升子宫内膜容受性，促进成熟卵泡排出，提高临床妊娠率。蔡老认为，DOR治疗过程漫长，运用中医手段治疗时也应注重参考西医学指标，如子宫内膜厚度、性激素检测等，衷中参西，从而提高患者生育能力。4 4结语结语蔡老认为肾虚是卵巢储备功能减退发生的关键，同时兼有血瘀，为本虚标实，故在补肾的基础上活血化瘀、调理冲任,方能矫正其病理状态。卵巢调理方即通过补肾填精，温补元阳，调理冲任气血，使精气充足，冲任调和，达到肾中阴阳平和。针灸通过经络穴位调节机体阴阳气血盛衰，使胞宫定期藏泄，冲任调和，以助恢复卵巢功能。两者结合使用，治疗效果更佳。同时蔡老将“治未病”的中医思想及心理疏导融入到治疗过程中，早发现、早干预，从调整生活作息，合理饮食、舒畅情志、适当运动着手，辅以中药调理，从一定程度上可有效延缓病情发展，改善卵巢功能，缓解社会压力。参考文献参考文献1 程萌,孔令伶俐,许良智,等.卵巢储备功能减退临床诊治专家共识解读J.实用妇产科杂志,2022,38(10):743-745.2 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