CRRT启动时机对脓毒症性急性肾损伤患者28 d累积生存率的影响.pdf

论著C R R T启动时机对脓毒症性急性肾损伤患者 d累积生存率的影响张文静a刘娟b(山东省立第三医院:a 肾内免疫科;b 重症医学科,山东济南 )摘要【目的】探讨连续性肾脏替代治疗(C R R T)启动时机对脓毒症性急性肾损伤(S I AK I)患者 d累积生存率的影响.【方法】纳入本院重症监护室(I C U)收治的S I AK I患者 例,随机分为早期C R R T组及对照组,每组 例.比较两组患者临床资料、治疗方案及 d累积生存率;比较两组患者治疗前后炎症指标及肾功能指标的变化;早期C R R T对患者 d累积生存率的影响.【结果】早期C R R T组患者非机械通气时间长于对照组(P).治疗前,两组患者各项指标比较,差异均无统计学意义(P);治疗后,两组各项炎症指标,包括降钙素原(P C T)、C反应蛋白(C R P)、WB C、肿瘤坏死因子(T N F )、白细胞介素(I L )及肾功能指标,包括血肌酐(S c r)、血尿素氮(B UN)、乳酸较治疗前均显著下降(P),且早期C R R T组P C T、C R P、I L 、S c r、B UN的下降幅度显著大于对照组(P).K a p l a n M e i e r生存分析提示,早期C R R T组患者 d累积生存率显著高于对照组(P).【结论】早期启动C R R T可以提高S I AK I患者的 d累积生存率,改善患者临床预后.关键词脓毒症/并发症;急性肾损伤/并发症;肾替代疗法;存活率E f f e c to fI n i t i a t i o nT i m i n go fC o n t i n u o u sR e n a lR e p l a c e m e n tT h e r a p yo n D a yC u m u l a t i v eS u r v i v a lR a t eo fP a t i e n t sw i t hS e p s i s i n d u c e dA c u t eK i d n e yI n j u r y ZHANG W e n j i n g,L I UJ u a n(S h a n d o n gP r o v i n c i a lH o s p i t a l,S h a n d o n gJ i n a n )A b s t r a c t【O b j e c t i v e】T oe x p l o r et h ei m p a c to ft h ei n i t i a t i o nt i m i n go fC o n t i n u o u sR e n a lR e p l a c e m e n tT h e r a p y(C R R T)o nt h e d a yc u m u l a t i v es u r v i v a l r a t eo fp a t i e n t sw i t hS e p s i s I n d u c e dA c u t eK i d n e yI n j u r y(S I AK I)【M e t h o d s】At o t a l o f S I AK Ip a t i e n t s a d m i t t e d t o t h e I C Uo f o u rh o s p i t a lw e r e r a n d o m l yd i v i d e d i n t oa ne a r l yC R R Tg r o u pa n dac o n t r o lg r o u p,w i t h p a t i e n t si ne a c hg r o u p C l i n i c a ld a t a,t r e a t m e n ts c h e m e s,a n dt h e d a yc u m u l a t i v es u r v i v a l r a t e so f t h et w og r o u p sw e r ec o m p a r e d T h ec h a n g e s i ni n f l a m m a t o r ya n dr e n a l f u n c t i o n i n d i c a t o r sb e f o r e a n da f t e r t r e a t m e n t i nb o t hg r o u p sw e r e c o m p a r e da sw e l l T h e i m p a c to f e a r l yC R R To nt h e d a yc u m u l a t i v es u r v i v a l r a t ew a sa n a l y z e d【R e s u l t s】P a t i e n t s i nt h ee a r l yC R R Tg r o u ph a da l o n g e rn o n m e c h a n i c a lv e n t i l a t i o nt i m et h a nt h o s e i nt h ec o n t r o lg r o u p(P)B e f o r et r e a t m e n t,t h e r ew e r en os i g n i f i c a n td i f f e r e n c e s i na n y i n d i c a t o r sb e t w e e nt h e t w og r o u p s(P)A f t e r t r e a t m e n t,a l l i n f l a mm a t o r y i n d i c a t o r s i n c l u d i n gp r o c a l c i t o n i n(P C T),C r e a c t i v ep r o t e i n(C R P),WB C,t u m o rn e c r o s i s f a c t o r (T N F ),i n t e r l e u k i n (I L ),a n dr e n a lf u n c t i o ni n d i c a t o r ss u c ha ss e r u mc r e a t i n i n e(S c r),b l o o du r e an i t r o g e n(B UN),a n dL a c t a t e,s i g n i f i c a n t l yd e c r e a s e dc o m p a r e dt ob e f o r et r e a t m e n t(P),a n dt h er e d u c t i o n s i nP C T,C R P,I L ,S c r,B UNi nt h ee a r l yC R R Tg r o u pw e r es i g n i f i c a n t l yg r e a t e rt h a nt h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p(P)K a p l a n M e i e r s u r v i v a l a n a l y s i s i n d i c a t e dt h a t t h e d a yc u m u l a t i v e s u r v i v a l r a t eo fp a t i e n t s i nt h ee a r l yC R R Tg r o u pw a ss i g n i f i c a n t l yh i g h e rt h a nt h a to ft h ec o n t r o lg r o u p(P)【C o n c l u s i o n】E a r l yi n i t i a t i o no fC R R Tc a ni m p r o v et h e d a yc u m u l a t i v es u r v i v a l r a t eo fS I AK Ip a t i e n t sa n dc l i n i c a l o u t c o m e s K e yw o r d sS e p s i s/C O;A c u t eK i d n e yI n j u r y/C O;R e n a lR e p l a c e m e n tT h e r a p y;S u r v i v a lR a t e 中图分类号R 文献标识码Ad o i:/j i s s n 文章编号 (),医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,M a r ,V o l ,N o 通讯作者,E m a i l:q q c o m化脓性细菌或致病菌毒素自感染灶入血,并由血液循环扩散至机体各处,可引起全身感染性疾病,如果治疗不及时会进展至严重脓毒血症乃至脓毒血症性休克,引发多脏器损伤,其中以肾脏损伤为常见,即脓毒血症性肾损伤(S I AK I),增加了患者的病死率 .S I AK I治疗包括液体复苏、原发病灶抗感染治疗以及连续性肾脏代替疗法(c o n t i n u o u sr e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y,C R R T).C R R T是通过连续性体外血液净化,清除代谢废物及致病炎症因子,可维持机体内环境稳定及生命体征,纠正肾功能,改善S I AK I预后 ,但目前临床上C R R T应用时机的选择对于S I AK I预后的改善存在一定争议,不恰当的治疗时机反倒会加重病情.为此,作者探讨了早期C R R T治疗对S I AK I患者预后影响,结果报道如下.资料及方法一般资料纳入 年 月至 年月本院重症监护室(I C U)收治的S I AK I患者 例,其中男 例,女 例,年龄 ()岁.根据随机数字表法,将患者分为早期C R R T组(n)(即AK I期及期时即启动C R R T治疗)及对照组(n)(AK I期时即启动C R R T治疗).脓毒症诊断标准依据国际通用的脓毒症诊疗指南(版本),脓毒症所致急性肾损伤是指在明确存在脓毒症前提下,患者血肌酐(S c r)在 h内升高超过 m o l/L或d升高超过倍.纳入标准:具有入组意愿;住院时间超过 d.排除标准:存在原发性肾脏疾病(如肾病综合征等);自身免疫性疾病(如狼疮肾);合并其他不适宜入组的疾病(如同时合并肝衰竭或其他系统恶性肿瘤等).S I AK I患者的常规治疗方案及C R R T治疗方案均通过医院伦理委员会批准,患者本人及家属入组时签署术前知情同意书.方法()一般资料及生命体征测量:入组后由专科医师收集患者一般资料,包括性别、年龄等;根据患者病情实时监测生命体征,包括无创血压、心率(HR)、有创血压 平均动脉压(MA P)、血氧饱和度及中心动脉压(C V P)等指标,提取患者入组开展治疗前的生命体征数据及入组后治疗第 天的生命体征数据.所有患者入组后均进行序贯器官功能衰竭(S O F A)评分及急性生理学和慢性健康状况(A P A CHE)评分;收集患者治疗 d的临床结局,即死亡情况.()实验室检测指标:采集患者入组前及治疗 d的静脉血送检验科进行实验室相关检测,包括S c r、血尿素氮(b l o o du r e an i t r o g e n,B UN)、乳酸、血常规、C反应蛋白(C R P)、肿瘤坏死因子(T N F )及白细胞介素(I L )、降钙素原(P C T)等.治疗方案()对照组一经确诊为S I AK I即根据 严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南中的治疗原则进行治疗,包括早期液体复苏、液体精细化管理、针对致病原选用敏感抗生素,清除感染病灶等常规治疗.但在治疗过程中,评估AK I期或出现血钾超过mm o L/L或出现心力衰竭和(或)肺水肿或严重酸中毒时启动C R R T治疗.C R R T治疗方案及参数设置如下:穿刺股静脉、颈内静脉进行置管建立血管通路,应用低分子肝素抗凝,其模式均设置为连续性静脉静脉血压滤过方式,血流速度设置为 m L/m i n,置换速度设置为L/h.()早期C R R T组患者接受早期C R R T治疗方案,给予常规治疗方案,积极与患者及家属沟通后在评估AK I 期及期时即进行C R R T治疗,C R R T治疗方案及参数设置同对照组.统计学方法本研究数据应用S P S S 软件包进行统计学分析,以P 为差异存在统计学意义,其中计量资料采用均数标准差表示,两组间比较通过两个独立样本t检验;计数资料采用百分比表示,两组间比较采用非参数检验;通过K a p l a n M e i e r生存分析早期C R R T治疗对S I AK I患者治疗 d累计生存率的影响.结果两组患者一般资料比较早期C R R T组患者非机械通气时间多于对照组(P),两组其余临床指标比较,差异均无统计学意义(P),见表.表两组患者一般资料比较(n)一般资料早期C R R T组对照组t/P年龄(岁)男性(例,)()()d病死率(例,)()()血管活性药物(例,)()()非机械通气时间(d)S O F A评分(分)A P A CHE 评分(分)两组患者治疗前后炎症指标和肾功能指标比较治疗前,两组患者各项指标比较,差异均无统计医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,M a r ,V o l ,N o 学意义(P );治疗后,两组各项炎 症 指 标(P C T、C R P、WB C、T N F 及I L )及肾功能指标(S c r、B UN及 乳 酸)较 治 疗 前 均 显 著 下 降(P),且 早 期C R R T组P C T、C R P、I L 、S c r、B UN的下降幅度显著大于对照组(P),具体见表.表 两组患者治疗前后相关临床指标比较(xs)临床指标早期C R R T组(n )治疗前治疗后对照组(n )治疗前治疗后P C T(n g/m L)C R P(m g/L)W B C(/L)T N F (n g/L)I L (n g/L)S c r(m o l/L)B U N(mm o l/L)乳酸(mm o l/L)同组治疗前比较:P ;)与对照组比较:P 两组患者治疗前后血流动力学指标比较两组患者治疗前HR、MA P及C V P水平比较,差异均无统计学意义(P);两组治疗后HR较治疗前均显著下降(P),MA P显著提高(P),且早期C R R T组治疗后HR下降幅度大于对照组,MA P提升幅度大于对照组(P);两组患者C V P治疗前后比较,差异均无统计学意义(P),见表.表两组患者治疗前后血流动力学指标比较(xs,n)组别时段HR(次/m i n)MA P(mmH g)C V P(c mHO)早期C R R T组 治疗前 治疗后 对照组治疗前 治疗后 两组患 者 d累积 生 存 率 比 较K a p l a n M e i e r生存分析两组患者 d累积生存率显示,早期C R R T组患者累积生存率显著高于对照组(P),具体见图.图两组患者 d生存曲线图 讨论C R R T是通过体外吸附、对流等原理对机体炎症介质、内毒素进行持续性滤过,清除致病因子,其在救治脓毒血症的治疗中发挥了重要作用.同时,C R R T治疗的介入时机在S I AK I患者的治疗中发挥不同的作用,合适的治疗时机对病情改善更加有利.本研究通过分析发现不同C R R T启动治疗时间对S I AK I患者的病情影响及改善预后情况不尽相同,早期C R R T治疗对于患者炎症介质(如T N F 及I L 等)的清除及稳定生命体征的意义重大,能够降低S I AK I患者的病死率,提高患者 d累积生存率.临床上S I AK I患者的病死率显著高于单纯脓毒血症患者,S I AK I的发病机制主要包括血流动力学改变、缺血再灌注损伤、炎症瀑布、凝血及纤溶系统失衡以及肾细胞直接凋亡.本研究结果显示,S I AK I患 者 炎 症 指 标 普 遍 为 高 水 平,早 期 启 动C R R T治疗后,患者炎症指标及炎症损伤因子水平均显著下降,且下降幅度远超过常规治疗组,说明C R R T能有效地滤过炎症因子,避免炎症反应进一步加剧,减少对肾脏的损伤.目前,对于C R R T的启动时机看法不尽相同,国外学 者 发 现,早 期 或 延 迟 启 动C R R T治 疗 对S I AK I患者的死亡结局、住院时间等影响不大,无法起到改善患者临床预后的作用.国内有学者则认为,C R R T启动时机对于S I AK I患者的预后有明显的改善作用,如早期启动能够有效降低在院治疗期间的病死率,提高治疗 d内的生存率.本研究结果证实了早期启动C R R T的临床意义,早期启动C R R T患者的肾功能恢复情况要优于对照组,更重要的是,K a p l a n M e i e r生存分析两组患者 d累积生存率发现,早期C R R T组患者生存率显著高于对照组.因此,作者认为,C R R T对于S I AK I的治疗效果 至 关 重 要,有 条 件 的 前 提 下 应 尽 早 启 用C R R T治疗.参考文献严文艳,毛慧娟脓毒症性急性肾损伤的诊疗进展J临床肾脏病杂志,():张志坤,盖鑫,刘健,等老年脓毒血症致急性肾损伤患者血清m i R 水平及其在病情和预后评估中的价值J中国老年学杂志,():张萍,冯丽娟连续性肾替代疗法对脓毒血症合并急性肾损伤患者的病情观察J中国实用医药,():王涛,何朝霞,朱长亮,等脓毒症合并急性肾损伤不同血液净化时机的临床回顾性研究J中国临床保健杂志,():(下转第 页)医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,M a r ,V o l ,N o 标准联合诊断可能提高心电图标准在左心室肥厚中的诊断价值.参考文献刘颖姝,刘红阳,谷晓岚,等高血压及正常高值血压人群中颈围与心血管病危险因素的相 关性J中华高血压杂 志,():明志红,陈勇华冠心病合并高血压患者血清游离脂肪酸、前蛋白转化酶枯草溶菌素水平与患者左心室肥厚的相关性J心脑血管病防治,():胡雨璇,任玉君,杨承建,等心脏彩色多普勒超声检测在诊断腹膜透析患者左心室肥厚发生及相关危险因素甄别中运用J临床和实验医学杂志,():中国医师协会急诊医师分会,中国高血压联盟,北京高血压防治协会中国急诊高血压诊疗专家共识(修订版)J中国急救医学,():B R I NK L E YE,AN D E R S ON A,S O L I MANZ,e ta l L o n g t e r me f f e c t s o f a n i n t e n s i v e l i f e s t y l e i n t e r v e n t i o no ne l e c t r o c a r d i o g r a p h i cc r i t e r i af o r l e f tv e n t r i c u l a rh y p e r t r o p h yJAmJH y p e r t e n s,():白凤英心电图诊断左室肥厚的敏感性与特异性分析J影像研究与医学应用,():胡华琴,张梅,杨倩心电图C o r n e l l电压对原发性高血压患者左室肥厚的评估价值及与心血管事件的相关性J海南医学院学报,():郭冰丽,张树龙,高森 P e g u e r o L oP r e s t i指数诊断左室肥厚的价值J中国老年学杂志,():吴春涛,刘苏,李拥军,等合并左心室肥厚对高血压患者血清m i R NA 水平的影响及意义J山东医药,():S H I MOUR A H,T ANAKA H,MA T S UMO T O K,e ta lE f f e c t so fac h a n g e o v e rf r o m o t h e ra n g i o t e n s i n r e c e p t o rb l o c k e r s t oo l m e s a r t a no n l e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y i nh e a r tf a i l u r ep a t i e n t sJH e a r tV e s s e l s,():马志玲,赵志敬,耶闯,等高血压所致左心室肥厚与肥厚型心肌病体表心电图和超声心动图的鉴别要点J心脏杂志,():张学强,相世峰,杨素君,等心脏磁共振成像在左心室肥厚病变鉴别诊断中的价值J医学影像学杂志,():冯 雪 芳,钟 银 燕,章 琴 莺,等心 电 图C o r n e l l乘 积 和S o k o l o w L y o n电压与代谢指标关系研究J中国实用内科杂志,():韩彬,王红宇左心室肥厚心电图诊断不同指标的比较J实用医技杂志,():E L F F E R S W,T R OMP E TS,MUT S E R TR,e ta l E l e c t r o c a r d i o g r a p h i c d e t e c t i o no f l e f t v e n t r i c u l a rh y p e r t r o p h y;a d d i n gb o d ym a s s i n d e xa n ds p a t i a lQ R S T A n g l e:ac r o s s s e c t i o n a ls t u d yJC a r d i o lT h e r,():吴建敏,林加锋心电图P e g u e r o L oP r e s t i电压标准诊断成人高血压相关性左室肥厚的价值J中华全科医学,():陈秀雯,张海涛应用P e g u e r o L oP r e s t i指数诊断左心室肥厚伴完全性右束支传导阻滞的价值J临床心血管病杂志,():马艳,蒋雨枫,周亚峰新的心电图诊断标准R LS V 和S DS V 对高血压合并左心室肥厚的诊断价值J中国动脉硬化杂志,():(本文编辑:张兴珍)收稿日期 (上接第 页)S E YMOURCW,L I UVX,LWA S HYNATJ,e t a l A s s e s s m e n to f c l i n i c a l c r i t e r i a f o rs e p s i s:f o r t h et h i r di n t e r n a t i o n a lc o n s e n s u sd e f i n i t i o n sf o rs e p s i sa n ds e p t i cs h o c k(s e p s i s )JJ AMA,():J HAV,A R I C IM,C O L L I N SAJ,e t a l U n d e r s t a n d i n gk i d n e yc a r en e e d s a n d i m p l e m e n t a t i o ns t r a t e g i e s i n l o w a n dm i d d l e i n c o m ec o u n t r i e s:c o n c l u s i o n sf r o maK i d n e yD i s e a s e:I m p r o v i n gG l o b a lO u t c o m e s(K D I GO)C o n t r o v e r s i e sC o n f e r e n c eJK i d n e yI n t,():KA RV E L L A SCJ,F A RHA T M R,S A J J A DI,e ta l Ac o m p a r i s o no f e a r l yv e r s u s l a t e i n i t i a t i o no f r e n a l r e p l a c e m e n tt h e r a p y i nc r i t i c a l l yi l lp a t i e n t sw i t ha c u t ek i d n e yi n j u r y:as y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t a a n a l y s i sJC r i tC a r e,():R 刘厚鹏,王琼,宋光宇,等探讨C R R T联合长托宁对急性有机磷农药中毒患者的抢救效果J中国急救复苏与灾害医学杂志,():宗景景,刘春生,付晓菲,等 C R R T对脓毒症治疗中抗菌药物清除作用的影响J中华危重病急救医学,():张志雄,姜南,赵忠岩,等脓毒症所致急性肾损伤的发病机制研究进展J中国实验诊断学,():GAUD YS,HA J A G ED,S CHO R T G R NF,e ta l T i m i n go fr e n a l s u p p o r t a n do u t c o m eo fs e p t i cs h o c ka n da c u t er e s p i r a t o r yd i s t r e s ss y n d r o m e ap o s th o ca n a l y s i so f t h ea k i k i r a n d o m i z e dc l i n i c a l t r i a lJAmJR e s p i rC r i tC a r eM e d,():陈敏华,孙仁华,李茜脓毒症伴急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗时机的探讨J中华危重症医学杂志(电子版),():(本文编辑:王沪湘)收稿日期 医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,M a r ,V o l ,N o