超声引导下神经阻滞联合全麻用于老年下肢骨折术中的效果.pdf

论著超声引导下神经阻滞联合全麻用于老年下肢骨折术中的效果张衍平李现虎李康(山东省立第三医院麻醉科,山东济南 ;肥城市人民医院手术麻醉科,山东肥城 )摘要【目的】探讨超声引导下神经阻滞联合全麻用于老年下肢骨折术中的效果.【方法】例接受下肢骨折术的老年患者,随机分为观察组(超声引导下神经阻滞联合全麻,例)与对照组(全麻,例).比较两组麻醉效果、麻醉药物使用剂量、苏醒时间、拔除喉罩时间、疼痛视觉模拟评分(VA S)及不良反应;比较两组不同时点的平均动脉压(MA P)、心率(HR)、凝血酶原时间(P T)、凝血酶时间(T T)、活化部分凝血活酶时间(A P T T).【结果】观察组麻醉优良率高于对照组(P);观察组麻醉药物使用剂量少于对照组,苏醒时间、拔除喉罩时间短于对照组,术后VA S评分低于对照组(P);观察组插喉罩时(T)、切皮时(T)、拔喉罩时(T)的MA P、HR与麻醉前(T)比较,差异均无统计学意义(P),对照组在T、T、T时的MA P、HR均显著高于T时,观察组在T、T、T时的MA P、HR显著低于对照组(P);观察组在T、T时的P T、T T、A P T T均显著高于对照组(P);观察组不良反应总发生率低于对照组(P).【结论】超声引导下神经阻滞联合全麻对老年下肢骨折术患者血流动力学的影响较小,麻醉效果更好,围术期患者体征稳定,临床应用价值较高.关键词骨折固定术;下肢骨;超声检查;神经传导阻滞;麻醉T h eE f f e c t o fU l t r a s o u n d g u i d e dN e r v eB l o c kC o m b i n e dw i t hG e n e r a lA n e s t h e s i af o rE l d e r l yL o w e rL i m b F r a c t u r e S u r g e r y ZHANG Y a n p i n g,L I X i a n h u,L I K a n g(D e p a r t m e n t o fA n e s t h e s i o l o g y,S h a n d o n gP r o v i n c i a lT h i r dH o s p i t a l,J i n a nS h a n d o n g )A b s t r a c t【O b j e c t i v e】T oe x p l o r e t h e e f f e c t o f u l t r a s o u n d g u i d e dn e r v eb l o c ka n dg e n e r a l a n e s t h e s i a c o m b i n e d f o r e l d e r l y l o w e r l i m b f r a c t u r e s u r g e r y【M e t h o d s】At o t a l o f e l d e r l yp a t i e n t sw h ou n d e r w e n t l o w e r l i m b f r a c t u r e s u r g e r yw e r er a n d o m l yd i v i d e d i n t o a no b s e r v a t i o ng r o u p(u s i n gu l t r a s o u n d g u i d e dn e r v e b l o c kc o m b i n e dw i t hg e n e r a l a n e s t h e s i a,c a s e s)a n d a c o n t r o l g r o u p(u s i n gg e n e r a l a n e s t h e s i a,c a s e s)C o m p a r i s o n sw e r em a d e b e t w e e n t w og r o u p s i n t e r m s o f a n e s t h e s i ae f f e c t i v e n e s s,d o s a g eo f a n e s t h e t i cd r u g s,a w a k e n i n gt i m e,r e m o v a l t i m eo f l a r y n g e a lm a s k,p a i nv i s u a l a n a l o g u es c a l e(V A S),a n da d v e r s e r e a c t i o n s;T h ea v e r a g ea r t e r i a lp r e s s u r e(MA P),h e a r t r a t e(H R),p r o t h r o m b i nt i m e(P T),t h r o m b i nt i m e(T T),a n da c t i v a t e dp a r t i a l t h r o m b o p l a s t i n t i m e(A P T T)l e v e l sw e r e c o m p a r e db e t w e e n t w og r o u p s a t d i f f e r e n t t i m ep o i n t s【R e s u l t】T h ee x c e l l e n t a n e s t h e s i a r a t e i n t h e o b s e r v a t i o ng r o u pw a sh i g h e r t h a n t h a t i n t h e c o n t r o l g r o u p(P );T h eo b s e r v a t i o ng r o u pu s e dl e s sa n e s t h e s i a,h a ds h o r t e ra w a k e n i n gt i m ea n dr e m o v a l t i m eo f t h e l a r y n g e a lm a s k,a n dh a d l o w e rp o s t o p e r a t i v eV A Ss c o r e s t h a n t h e c o n t r o l g r o u p(P );T h e r ew a sn os t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n td i f f e r e n c e(P )i nt h eMA Pa n dHRo f t h eo b s e r v a t i o ng r o u pa t t h e i n s e r t i o n(T),i n c i s i o n(T),a n dr e m o v a l(T)o f t h e l a r y n g e a lm a s kc o m p a r e d t ob e f o r e a n e s t h e s i a(T)T h eMA Pa n dHRo f t h e c o n t r o l g r o u pw e r e s i g n i f i c a n t l yh i g h e r a tT,T,a n dTt h a n a tT,w h i l e t h eMA Pa n dH Ro f t h e o b s e r v a t i o ng r o u pw e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r a tT,T,a n dTt h a nt h o s eo f t h e c o n t r o l g r o u p(P );T h eP T,T T,a n dA P T To f t h e o b s e r v a t i o ng r o u pw e r e s i g n i f i c a n t l yh i g h e r t h a n t h o s eo f t h e c o n t r o l g r o u pa t t i m ep o i n t sTa n dT(P );T h e t o t a l i n c i d e n c e o f a d v e r s e r e a c t i o n s i n t h eo b s e r v a t i o ng r o u pw a s l o w e r t h a n t h a t i n t h e c o n t r o l g r o u p(P )【C o n c l u s i o n】U l t r a s o u n dg u i d e dn e r v eb l o c kc o m b i n e dw i t hg e n e r a l a n e s t h e s i ah a s a r e l a t i v e l y s m a l l i m p a c t o nh e m o d y n a m i c s i ne l d e r l yp a t i e n t su n d e r g o i n g l o w e r l i m b f r a c t u r e s u r g e r y,b e t t e r a n e s t h e s i ae f f e c t,s t a b l e s i g n sd u r i n gs u r g e r y,a n dh i g hc l i n i c a l a p p l i c a t i o nv a l u e K e yw o r d sF r a c t u r eF i x a t i o n;B o n e so fL o w e rE x t r e m i t y;U l t r a s o n o g r a p h y;N e r v eB l o c k;A n e s t h e s i a 中图分类号R 文献标识码Ad o i:/j i s s n 文章编号 (),老年人群发生下肢骨折时,由于心血管代偿功能下降,麻醉、手术都有可能导致老年患者体征变化幅度过大,从而影响手术过程.下肢骨折术一般采用全麻或腰硬联合麻醉,有研究表明,全麻易干扰医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,A p r ,V o l ,N o 术中血流动力学的稳定性,延长苏醒时间.腰硬联合麻醉相对安全性更高,但因老年人群存在骨质增生、黄韧带钙化不易于穿刺及侧卧疼痛难忍等原因,部分老年患者并不适用于腰硬联合麻醉.超声下神经阻滞因效果确切、副作用小的优点在临床应用越来越广泛.作者探讨了超声引导下神经阻滞及全麻联合用于老年下肢骨折术中的效果,结果报道如下.资料与方法一般资料 年月至 年月在山东省立第三医院接受下肢骨折术的 例老年患者,按随机数字表法分为观察组(超声引导下神经阻滞联合全麻,例)与对照组(全麻,例).观察组:男 例,女 例;年龄 ()岁;体重指数(BM I)()k g/m;骨折部位为股骨骨折 例,足踝部骨折 例,胫腓骨骨折 例;美国麻醉医师协会(A S A)分级为级 例,级 例.对照组:男 例,女 例;年龄 ()岁;BM I ()k g/m;骨折部位为股骨骨折 例,足踝部骨折 例,胫腓骨骨折 例;A S A分级为级 例,级 例.两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P),具有可比性.纳入与排除标准纳入标准:()影像学检查明确为下肢骨折;()符合手术指征;()年龄 岁以上;()A S A分级为级.排除标准:()相关禁忌证无法手术及麻醉;()凝血功能障碍;()严重脏器功能不全;()药物过敏;()精神病史;()甲状腺功能异常;()合并呼吸系统疾病;()近期使用激素等药物.方法()对照组患者接受全麻,长托宁(成都力思特)m g、咪达唑仑(宜昌人福)m g/k g、丙泊酚(西安力邦)m g/k g、舒芬太尼(宜昌人福)g/k g、罗库溴铵(浙江仙琚)m g/k g麻醉诱导,静脉滴注,面罩吸氧,置入相应大小的喉罩,完成后连接麻醉机控制患者呼吸.()观察组行超声引导下神经阻滞联合全麻,全麻方式与对照组相同.全麻后在超声引导下行股神经、坐骨神经阻滞,采用高频超声探头扫描股神经及坐骨神经,在超声直视下确定穿刺点,注入 盐酸罗哌卡因 m L.两组患者术中均静脉滴注瑞芬太尼(宜昌人福)g/(k gm i n)、丙泊酚m g/(k gh),七氟 醚(鲁 南 贝 特)吸 入 维 持 麻 醉.手 术 结 束 前m i n停止给药.观察指标()麻醉效果:优为肌松效果良好,无牵拉反应和不适感;良为肌松效果基本满意,牵拉反应可耐受;差为肌松效果差.麻醉优良率(优例数良例数)/总例数 .()麻醉相关指标:比较两组的麻醉使用药物剂量、苏醒时间、拔除喉罩时间、术后疼痛视觉模拟评分(VA S).VA S评分为 分,分数越高表示疼痛越严重.()血流动力学参数:采用多功能监护仪(深圳迈瑞医疗)监测患者在麻醉前(T)、插喉罩时(T)、切皮时(T)、拔喉罩时(T)的平均动脉压(MA P)、心率(HR).()凝血指标:于T、T、T、T使用血凝仪(江苏鸿恩医疗器械有限公司,型号:H )测定患者的凝血酶原时间(P T)、凝血酶时间(T T)、活化部分凝血活酶时间(A P T T).()不良反应:比较两组患者的不良反应发生情况.统计学处理使用S P S S 进行数据分析,计数资料用百分比()表示,行检验;计量资料以(xs)表示,行t检验;P 为差异有统计学意义.结果两组麻醉效果比较观察组麻醉优良率显著高于对照组(,P),见表.表两组麻醉效果比较(例,n )组别优良差优良率观察组()()()()对照组()()()()两组麻醉相关指标比较观察组麻醉药物使用剂量少于对照组,苏醒时间、拔除喉罩时间短于对照组,术后VA S评分低于对照组(P),具体见表.表两组麻醉相关指标比较(xs,n )组别麻醉药物使用剂量(m g)苏醒时间(m i n)拔除喉罩时间(m i n)术后VA S评分(分)观察组 对照组 两组不同时点血流动力学参数比较两组T时MA P、HR比较,差异无统计学意义(P);观察组T、T、T时MA P、HR与T时比较,差异无统计学意义(P);对照组在T、T、T时MA P、HR显著高于T时(P);观察组在T、T、T时MA P、HR显 著 低 于 对 照 组(P),见表.医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,A p r ,V o l ,N o 表两组不同时点血流动力学参数比较(xs,n )组别MA P(mmH g)TTTTHR(次/m i n)TTTT观察组 对照组 两组不同时点凝血指标比较两组在T、T时P T、T T、A P T T比较,差异均无统计学意义(P);观察组在T、T时P T、T T、A P T T显著高于对照组(P),见表.表两组不同时点凝血指标比较(s,xs,n )组别P TTTTTT TTTTTA P T TTTTT观察组 对照组 两组不良反应比较观察组不良反应总发生率低于对照组(,P),见表.表两组不良反应发生率比较(n )组别高血压(例)低血压(例)躁动(例)嗜睡(例)尿潴留(例)总发生(例,)观察组()对照组 ()讨论下肢骨折术对患者造成的创伤较大,通常需要通过全身麻醉来维持较好的麻醉深度.喉罩全麻用于老年群体的安全性较高,患者体征稳定,但可能导致阻滞不全,而超声引导下神经阻滞能够减少此类现象的发生.本研究结果显示,观察组麻醉优良率、麻醉药物使用剂量、苏醒时间、拔除喉罩时间、术后VA S评分、不良反应发生率均显著优于对照组,提示超声引导下神经阻滞联合全麻用于老年下肢骨折术的麻醉效果和镇痛效果更好.在超声引导下进行神经阻滞可以精准定位,通过直视穿刺针使药物准确抵达阻滞神经周围,阻断有害刺激的传导,除减轻疼痛外,还能观察注药范围,实现动态调整,保证麻醉效果,减少麻醉药用量;同时不会损伤患者的血管及神经,安全性高.另外,麻醉药使用剂量的减少也可以减少药物的不良反应,而且药物代谢较快,在体内留存的时间较短,有利于缩短术后的苏醒时间和拔除喉罩时间.观察组在各时点的MA P、HR差异无显著,对照组在T、T、T时MA P、HR显著高于T时及观察组,提示超声引导下神经阻滞联合全麻可以稳定老年下肢骨折患者的血流动力学.骨折疼痛、麻醉、手术刺激等均可导致下肢骨折患者产生强烈的应激反应,影响血流波动.超声引导下神经阻滞可使药物直接作用于神经干,交感神经受到的影响较小,不会导致内脏血管扩张,手术刺激传入较少,可以大大减轻患者的应激反应,减少血流波动.而且罗哌卡因等局麻药除了对神经细胞钠离子通道有抑制作用外,还能阻断神经兴奋与传导,对股骨周围神经的传入纤维、疼痛传导通路进行阻滞,能够显著增强老年下肢骨折患者的麻醉和镇痛效果,并产生麻醉叠加作用,因此可以较好地保证患者的血流动力学稳定.应激反应除了影响血流动力学稳定外,还可使机体凝血系统被激活,引发高凝状态.本研究结果显示,观察组T、T时P T、T T、A P T T显著高于对照组,分析原因可能是神经阻滞作用于交感神经,导致血管扩张,血流速度变快,同时局麻药抑制凝血酶活性,使纤维蛋白原降解,改善了高凝状态.有研究报道,神经阻滞联合全麻刺激小,患者应激反应较轻,血液高凝状态程度也较轻.王伟 的研究也表明,超声引导下股神经及坐骨神经阻滞能够显著改善高凝状态,使老年下肢骨折患者的凝血功能更好,可减少下肢深静脉血栓形成.综上,超声下神经阻滞复合全麻应用于老年下肢骨折术的麻醉效果较好,患者疼痛轻,不良反应少,可减少术中的麻醉药物剂量,改善高凝状态,且患者生命体征稳定,其临床应用价值较高.参考文献GUOLS,WAN GLN,X I AOJB,e t a l A s s o c i a t i o nb e t w e e na n e s t h e s i at e c h n i q u ea n dc o m p l i c a t i o n sa f t e rh i ps u r g e r y i nt h ee l d e r l yp o p u l a t i o nJW o r l dJC l i nC a s e s,():马漪洁,鲍乐乐,张玉,等老年人下肢骨折手术采用全身麻醉与腰硬联合麻醉临床效果对比研究J重庆医学,(S):(下转第 页)医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,A p r ,V o l ,N o 清除率.本研究结果显示,观察组H P V复阳率和疾病复发率显著低于对照组,进一步说明重组人干扰素 b凝 胶 联 合 阿 奇 霉 素 治 疗 慢 性 宫 颈 炎 伴H P V感染患者,可降低H P V复阳率和疾病复发率,提高患者生活质量 .综上所述,重组人干扰素 b凝胶联合阿奇霉素治疗慢性宫颈炎伴H P V感染患者效果显著,可降低炎症水平,减少H P V病毒载量,促进H P V转阴,值得临床推广.但因本研究样本数量有限,可能无法完全反映总体情况,故有待扩大样本量进一步验证本结论.参考文献马艳芬,毕颖,陈艳玲重组人I F N b凝胶联合冷冻治疗老年慢性宫颈炎合并H P V感染的临床疗效及对I L 、I F N 、I L 、I L 水平的影响J中国老年学杂志,():何晶,张烽,朱佳尔抗H P V生物蛋白敷料与重组人干扰素 b凝胶治疗高危型H P V感染的研究J中华医院感染学杂志,():吕小可,陈莉,代雪莹阿奇霉素与保妇康栓联用对慢性宫颈炎伴H P V感染的结局影响J贵州医药,():谢幸,苟文丽妇产科学M版北京:人民卫生出版社,:孙传兴临床疾病诊断依据治愈好转标准M北京:人民军医出版社,:张海琴,刘娟娟,娄俊丽,等慢性宫颈炎患者H P V感染状况、基因型分布及其与阴道微生态指标的相关性研究J海南医学,():龚娅,段德令,史秋霞,等阴道分泌物功能酶检测联合常规镜检在阴道微生态改变中的应用价值J国际检验医学杂志,():周茜 C O O K双球囊联合缩宫素对妊娠晚期产妇宫颈成熟度、引产效果及血清T N F 、I L 和I L 水平的影响J中国现代医药杂志,():李莉,朱颖军,高静,等 C K C联合重组人干扰素 b凝胶治疗宫颈上皮内瘤变级疗效及预后影响因素分析J中国计划生育学杂志,():李倩,李瑞平,王琳琳 A V/B V五联检阴道微生态异常与高危型H P V感染的相关性分析J中国处方药,():韦彩素,陈慧峰,李建湘,等子宫颈病变患者阴道微生态环境与H R H P V感染的相关性及子宫颈病变的影响因素分析J中外医学研究,():王晓东阿奇霉素与保妇康栓联用对慢性宫颈炎伴H P V感染L E E P术后预后及复发的影响J泰山医学院学报,():常玉梅,张凤喜,王薇,等复方沙棘籽油栓联合重组人干扰素 b凝胶治疗慢性宫颈炎合并高危型人乳头瘤病毒感染疗效观察J河北中医,():周蕊,高艳红,田梦蝶抗宫炎片联合重组人干扰素 b凝胶治疗慢性宫颈炎的效果J中国医药导报,():董鹂芸,张晴,韩变利清热化湿解毒汤联合重组人干扰素 b治疗宫颈炎合并H P V感染患者的效果J海南医学,():李淑华,杨焱,余受益妇科排毒汤联合西药治疗慢性宫颈炎合并H P V感染的疗效及对病毒载量的影响J世界中西医结合杂志,():(本文编辑:邓丽萍)收稿日期 (上接第 页)焦晓红,杨丹锋,宋国军全身麻醉与腰硬联合麻醉对老年患者下肢骨折手术后认知功能的影响J实用临床医药杂志,():A OCB,WUPL,S HA OL,e ta l C l i n i c a l e f f e c to fu l t r a s o u n d g u i d e dn e r v e b l o c k a n dd e x m e d e t o m i d i n e a n e s t h e s i a o n l o w e r e x t r e m i t yo p e r a t i v e f r a c t u r e r e d u c t i o nJW o r l dJC l i nC a s e s,():袁亮婧,常颖,伊军腰椎旁神经阻滞联合浅全麻对股骨转子间骨折手术患者血流动力学及疼痛的影响J现代中西医结合杂志,():钟日胜,李兴艳,秦东全,等超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻在老年髋关节置换术患者中的应用优势评价J临床和实验医学杂志,():程立红,罗善志超声引导神经阻滞对老年下肢骨折患者麻醉效果的观察J抗癌研究,():D I X I TV,F A T H I MAS,W A L S H SM,e ta l E f f e c t i v e n e s so f c o n t i n u o u sv e r s u s s i n g l e i n j e c t i o nf e m o r a ln e r v eb l o c kf o r t o t a lk n e e a r t h r o p l a s t y:ad o u b l eb l i n d e d,r a n d o m i z e dt r i a lJK n e e,():钱祖超,张群评价超声引导下下肢神经阻滞在高龄危重患者股骨头置换手术的麻醉效果及价值J中国全科医学,(S):M C L E O DGA,M C K E N D R I C K M,T A Y L O R A,e t a l A ni n i t i a l e v a l u a t i o no f t h e e f f e c t o f an o v e l r e g i o n a l b l o c kn e e d l ew i t ht i p t r a c k i n g t e c h n o l o g yo nt h en o v i c ep e r f o r m a n c eo f c a d a v e r i cu l t r a s o u n d g u i d e ds c i a t i cn e r v eb l o c kJA n a e s t h e s i a,():朱建国,张友传,冯毅承,等超声引导下髂筋膜神经阻滞对老年股骨近端骨折患者血流动力学与应激反应的影响J中华全科医学,():庄凯峰,吴财能,马武华超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全身麻醉对髋关节置换患者血流动力学和氧化应激水平的影响J中国医学前沿杂志(电子版),():王伟超声引导下股神经及坐骨神经阻滞用于老年下肢骨折患者的麻醉效果及对血凝状态的影响分析J中国伤残医学,():(本文编辑:王沪湘)收稿日期 医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,A p r ,V o l ,N o