成人急性暴发性心肌炎患者院内死亡危险因素分析.pdf

24心肺血管病杂志 2024 年 1 月第 43 卷第 1 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,January 2024,Vol.43,No.1DOI:10.3969/j.issn.1007-5062.2024.01.005成人急性暴发性心肌炎患者院内死亡危险因素分析陈永增韩静孟帅秦政金泽宁基金项目：国家自然科学基金（52275517）作者单位：1000710 首都医科大学附属北京天坛医院 心脏及大血管病中心通信作者：金泽宁，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：心血管危重症，冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入治疗。Email:jin_摘要 目的：通过分析成人急性暴发性心肌炎（acute fulminant myocarditis，AFM）患者的临床特征和治疗结局，探究其院内死亡相关的风险因素。方法：通过对 2008 年 1 月至 2022 年 12 月,首都医科大学附属北京天坛医院收治的成人 AFM 患者进行回顾性研究，对比院内死亡患者与存活患者的人群特征、临床表现、治疗和结局，分析 AFM 患者院内死亡的相关危险因素。结果：共有 91 例患者符合 AFM 标准，并纳入了该研究，其中院内死亡者 31 例（34.1），存活并出院者 60 例（65.9）。与存活者相比，院内死亡患者出现胸痛、多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）和 ST 段抬高比例明显增多，收缩压和舒张压明显降低，LVEF 降低，乳酸水平升高，且需要心肺复苏、主动脉内球囊反搏支持和机械通气的更大可能性更大（P0.05）。上述 10 个因素也是单因素 Logistic 回归分析中院内死亡的预测因素，而多变量分析显示胸痛（OR=18.06，95CI:1.47221.81）、低收缩压（OR=0.94，95CI:10.860.99）、入院时高水平的乳酸（OR=1.99，95CI:11.143.46）是成人 AFM 患者院内死亡的主要危险因素。结论：住院期间死亡的成年AFM患者的特征是胸痛、ST段抬高、血压和LVEF降低、入院时乳酸水平升高，入院时胸痛、收缩压降低和乳酸水平升高可能提示患者住院死亡的风险升高。关键词 暴发性心肌炎；急性心肌炎；死亡率；成人；危险因素中图分类号 R54 文献标志码 A 文章编号 1007-5062（2024）01-024-06Analysis of risk factors for in-hospital death of adult patients with acute fulminant myocarditis CHEN Yongzeng,HAN Jing,MENG Shuai,QIN Zheng,JIN Zening Department of Cardiology and Macrovascular Diseases,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100070,ChinaAbstractObjective:We sought to describe the clinical characteristics and in-hospital outcomes of adult patients with acute fulminant myocarditis(AFM)and to identify the risk factors associated with in-hospital death.Methods:A retrospective study was performed with adult Chinese AFM patients admitted to our department between January 2008 and December 2022.The patients demographics,clinical manifestations,therapies received,and in-hospital outcomes were investigated.We compared the clinical characteristics and outcomes of patients who died in hospital and those who survived to discharge.Results:A total of 91 patients met the criteria for AFM and were enrolled in the study.There were 31(34.1%)patients who died in hospital,and 60(65.9%)were discharged.When compared to the survivors,patients who died in hospital had higher incidences of chest pain,multiple organ failure(MOF)and ST-segment elevation,lower systolic and diastolic blood pressure,lower LVEF,higher levels of lactate,and greater possibilities of needing 临床论著25心肺血管病杂志 2024 年 1 月第 43 卷第 1 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,January 2024,Vol.43,No.1cardiopulmonary resuscitation,intra-aortic balloon pump support and mechanical ventilation(P 0.05 for all).The above 10 factors are also predictors of in-hospital death in univariate logistic regression analysis,while multivariate analysis showed that chest pain(OR=18.06,95%CI:1.47-221.81),low systolic blood pressure(OR=0.94,95%CI:0.86-0.99)and high levels of lactate(OR=1.99,95%CI:1,14-3,46)on admission were main risk factors for in-hospital death in adult patients with AFM.Conclusions:Adult patients with AFM who died during hospitalization were characterized by manifestations of chest pain,ST-segment elevation,lower blood pressure and LVEF and higher levels of lactate on admission.The chest pain,lower systolic blood pressure and higher level of lactate on admission indicate a patient with a high risk of in-hospital death.Keywords Fulminant myocarditis;Acute myocarditis;Mortality;Adult;Risk factor急性暴发性心肌炎（acute fulminant myocarditis，AFM）是一种罕见且危及生命的疾病，其病理学定义为导致心力衰竭、致命性心律失常和/或心源性休克突然发作的心肌急性炎症1。AFM 在成人中的确切患病率、死亡率和临床过程目前仍不十分明确，有限的研究也大都集中在发达国家2-4。中国是一个人口众多的发展中国家，不同地区的发展极不平衡。鉴于社会经济概况和医疗保健水平的差异，对中国 AFM 患者的临床过程和治疗结局进行研究就显得非常必要。在这项研究中，我们纳入了入住我院的91例中国AFM患者的数据，分析了他们的临床特征和治疗结局，并进一步探讨了与院内死亡相关的风险因素，希望能够帮助识别具有高死亡风险的患者。资料与方法1.病例选择 通过调查医疗记录和电子数据库，回顾分析 2008 年 1 月至 2022 年 12 月，在首都医科大学附属北京天坛医院诊断为 AFM 的年龄 16 岁的患者。本研究得到了首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会的批准。AFM 的诊断标准如下1,5:患者急性起病（症状出现 1 个月）和因心源性休克或心律失常（包括猝死）而出现血流动力学不稳定者或因急性严重心力衰竭需要血液动力学支持者（血管活性药物/机械循环支持）。排除标准如下：伴有瓣膜或冠状动脉疾病;任何慢性扩张型心肌病。有 91 例患者符合AFM 标准，并参加了我们的研究。2.数据收集 收集所有患者基本信息、症状、体征、实验室检查结果、初始心电图（ECG）和入院时的超声心动图，心脏标志物包括 CK-MB，cTnT，肌红蛋白和 BNP。AFM 患者可出现多种心律失常，但本研究仅分析具有相对高频率和具有重要临床意义的心律失常，包括 ST 段抬高或ST 段压低、病理性 Q 波、完全性房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）、室内传导阻滞和无脉性室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）或心室颤动（ventricular fibrillation，VF）。低电压定义为所有肢体导联的 QRS 波群电压 0.05mV，ST 段抬高定义为肢体导联或 V4V6导 联 ST 段 抬 高 0.1mV，V1V3 导 联 ST 段 0.3mV。ST 段压低定义为在至少 2 个导联中 ST段压低 0.05mV，如果患者有完全 AVB 或室内传导阻滞，则不评估 ST 段。统计每位患者接受的治疗，包括使用高剂量的糖皮质激素、心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）、起 搏器置入、主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）支持和机械通气，起搏器包括临时起搏器和永久心脏起搏器。我们记录了 AFM 进展的并发症多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。我们的研究中只有 1 例患者接受了体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗，并最终死于与ECMO相关的脑出血，因此未对 ECMO 的使用及其相关并发症进行进一步分析。我们根据最终治疗结局将患者分为存活26心肺血管病杂志 2024 年 1 月第 43 卷第 1 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,January 2024,Vol.43,No.1组和死亡组。3.统计学方法 采用 Stata 13.1（StataCorp，College Station，TX）进行分析。计量资料符合正态分布者采用均数标准差表示，比较使用t检验；非正态分布资料采用中位数及四分位数间距表示，组间比较采用 Wilcox-on 秩检验。计数资料采用频数和百分比表示，使用使用 2检验。通过单因素Logistic 回归分析与院内死亡相关的因素。将单因素分析的显著结果（P0.05）用于多因素 Logistic回归分析以鉴定早期死亡的风险因素。以P1/2 肺野乳酸/（mmol/L）CK-MB/（g/L）cTnT/（g/L）BNP/（ng/L）肢导低电压病理 Q 波ST 段抬高ST 段压低完全房室传导阻滞室内传导阻滞无脉性 VT/VFLVEF45%LVEDD/mmLVESD/mm左心室节段性室壁运动异常多器官衰竭高剂量糖皮质激素静脉免疫球蛋白血浆和血液净化心肺复苏临时起搏器IABP 支持机械通气0.11180.1410.53920.93490.6460.4020.7390.2580.0010.9800.1350.4520.0010.00230.34360.0890.1620.0010.06680.09490.06860.6570.4620.0020.7180.1490.0890.5680.0040.22400.84820.9320.0010.4690.5240.6020.0010.7980.0010.0013.0322.8910.3912.0390.1120.1050.1050.2457.2660.0092.4341.8437.6766.7550.4781.4153.2143.0126.3592.3262.2070.0540.2454.8100.2480.5493.1090.0236.7501.5390.0370.0265.1580.1460.2630.30213.3550.24510.9644.60736.212.633（55.0）23.24.42（0,10）34（56.7）18（30.0）23（38.3）16（26.）8（13.3）25（41.7）49（81.7）18（30.0）107.222.464.213.4100.223.310（16.7）20（33.3）2.91.220.0（0.8,107.0）1.78（0.02,17.65）9656.1（147.2，40000.0）13（21.7）15（25.0）15（25.0）8（13.3）18（30.0）10（16.7）23（38.3）30（50.0）48.15.336.25.815（25.0）7（11.7）36（60.0）19（31.7）9（15.0）10（16.7）17（28.3）11（18.3）12（20.0）40.712.312（38.7）24.14.42（0-12）16（51.6）12（38.7）13（42.0）5（16.1）15（48.4）13（41.9）21（67.7）7（22.6）89.217.455.113.3105.127.410（32.3）6（19.4）6.94.540.5（7.8,215.5）3.62（0.44,17.90）17637.2（838.1，40000.0）8（25.8）10（32.3）18（58.1）5（16.1）5（16.1）10（32.3）10（32.3）25（80.6）45.74.235.73.98（25.8）15（48.4）21（67.7）11（35.5）4（13.0）20（64.5）8（25.8）18（58.1）18（58.1）项目P值t/2/z值存活（n=60）死亡（n=31）注：1mmHg=0.133kPa27心肺血管病杂志 2024 年 1 月第 43 卷第 1 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,January 2024,Vol.43,No.150.5%。在 91 例患者中，60 例患者出院，31 例患者死亡，根据治疗结局将患者分为两组，存活组和死亡组。两组患者的临床特征详见表 1。两组患者在人口统计学上差异无统计学意义。AFM 患者常见症状为：呼吸困难（76.9%）、发热（54.9%）、心悸（41.8%）、胃肠道症状（40.0%）和流感样症状（33.0%），出现晕厥（27.5%）或胸痛（25.3%）的患者也不少见。尽管两组患者大多数症状的发生率没有显著差异，但胸痛的发生率在死亡组患者明显高于存活组（P0.001）。（2）在入院查体中，有 34 例（37.4%）患者的收缩压低于 90mmHg，死亡组患者的收缩压和舒张压均显著低于存活组（P1/2 肺野发生率等，差异无统计学意义。（3）在入院化验中，两组乳酸水平差异有统计学意义（P0.001），WBC、CRP、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、总胆红素、直接胆红素、尿素氮、肌酐、肌酸激酶等，差异无统计学意义。死亡组的心脏标志物（包括 CK-MB，cTnT 和 BNP）的水平明显高于存活组。（4）AFM 患者相对常见的心电图表现为 ST段抬高（36.3%）和无脉性 VT/VF（36.3%），病理性 Q 波（27.5%）、完全 AVB（25.3%）、肢体导联低电压（23.1%）和室内传导阻滞（22.0%）。与存活组相比，死亡组的 ST 段抬高发生率更高（P0.01），两组严重心律失常发生率差异无统计学意义。本研究中所有 ST 段抬高的患者均行冠状动脉造影排除急性心肌梗死。共有 25 例患者接受了心脏起搏器（22 例临时，3 例永久性）治疗，没有患者接受置入式心律转复除颤器。（5）共有 55 例（60.4%）患者入院超声心动图示 LVEF 低于 45%。死亡组患者 LVEF 减低的发生率更高（P0.01），死亡组平均 LVEF 显著降低（P=0.001）。而左心室心腔大小和左心室节段室壁运动异常发生率两组近似。2.成人急性暴发性心肌炎患者住院死亡的相关因素 有 22 例（24.2%）患者发生了 MOF，MOF的发生与患者的不良预后明显相关，详见表 2。共有 31 例患者（34.1%）住院期间死亡，死亡的原因包括 15 例患者出现严重无法纠正的血流动力学异常，9 例患者发生心脏骤停，6 例患者反复发生 VF，1 例患者出现与 ECMO 相关的脑出血。单因素回归分析显示，成人 AFM 患者中有 10 个因素与院内死亡有关，详见表 2。我们进一步对单因素回归分析的显著指标，包括胸痛、血压、乳酸水平和 ST 段抬高以及入院时的 LVEF 等进行多因素 Logistic 回归分析，发现胸痛（OR=18.06，95%CI:1.47221.81，P=0.024）、低收缩压（OR=0.94，95%CI:0.860.99，P=0.016）、入院时高水平的乳酸（OR=1.99，95%CI:1.143.46，P=0.015）是 患者住院死亡的主要预测因素。表 2 成人 AFM 患者住院死亡的相关单因素分析结果 s，n（%）胸痛收缩压/mmHg舒张压/mmHg乳酸/（mmol/L）ST 段抬高LVEF/%MOFCPRIABP 支持机械通气0.00030.0010.00210.0010.00120.00010.00010.0010.00010.00032.1816.980.930.980.910.981.252.581.7711.470.890.972.4720.433.3424.742.3416.232.1314.378（13.3）107.222.464.213.42.91.215（25.0）44.013.47（11.7）10（16.7）11（18.3）12（20.0）15（48.4）89.217.455.113.36.94.518（58.1）32.010.815（48.4）20（64.5）18（58.1）18（58.1）6.090.950.951.804.500.937.109.096.175.54项目住院结果P值95%CIOR存活（n=60）死亡（n=60）28心肺血管病杂志 2024 年 1 月第 43 卷第 1 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,January 2024,Vol.43,No.1讨 论AFM 是一种快速进展并危及生命的疾病，据报道存活率为 50%75%1,5-7。在我们的研究中，患者存活率为 66%，与先前研究的结果基本一致。我们研究中 AFM 的大多数临床表现是非特异性的，与报道的 AFM 患者相似5,8。与存活组相比，死亡组入院时胸痛发生率更高，血压更低，LVEF 更低。胸痛可能提示患者更大范围的心肌炎症浸润，低血压和 LVEF 降低也反映了心脏功能的严重受损。有研究表明，入院时收缩期低血压与心肌炎的严重程度相关，并且是暴发性心肌炎预后的预测因子7,9，另一项研究报道了 LVEF 减低与儿童急性心肌炎不良预后之间存在显著相关性10，我们的研究结果与先前研究的结果一致。多变量回归分析显示，入院时胸痛和收缩压降低是院内死亡的独立预测因素。在多变量回归分析中，高水平的乳酸是院内死亡的另一个风险因素。这也不难理解，因为高水平的乳酸代表严重的血液动力学紊乱并且与低血压和降低的 LVEF 相关。先前的报道发现，心肌标志物升高如 cTnT、BNP 和 AST11-13可能与 AFM患儿的短期不良预后有关，然而在我们对成人患者的研究中没有发现相同结果，这可能与本研究样本量相对较小有关。AFM 常伴有严重的心律失常。研究证实，与没有机械循环支持（inotrope/mechanical circulatory support，MCS）的患者相比，接受 MCS 或在住院期间死亡的成人心肌炎患者的心肌炎症浸润更严重14。尽管本研究未进行心内膜心肌活检，但死亡组患者 ST 段抬高发生率较存活组明显升高，这表明死亡组患者心肌损伤比存活组更严重。此外，入院时心电图 ST 段改变的患者在住院期间更容易发生新的心律失常15，因此对这些患者进行更密切的监测和积极的管理非常重要。临床上，ST 段抬高的 AFM 患者很容易被误诊为急性心肌梗 死（acute myocardial infarction，AMI），尤 其是心脏标志物水平高和有缺血性心脏病危险因素的患者，而进行冠状动脉造影排除急性心肌梗死又会导致急性心肌炎治疗延迟，死亡风险增高。为了避免不合理的诊疗，可早期使用心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）来区分 AFM和 AMI，特别是对于没有缺血性心脏病危险因素的患者更应如此16。MOF 经常在入院后早期发生，并在住院期间迅速发展，涉及心脏、肾脏、肝脏和凝血系统。MOF 与院内死亡率增加显著相关，当患者出现MOF 或需要接受 CPR、IABP 或机械通气治疗时，往往提示患者院内死亡的风险更高。AFM的管理包括重症监护、积极的药物治疗、IABP 支持、机械通气/循环支持甚至心脏移植。大剂量糖皮质激素或丙种球蛋白17-18的使用仍存在争议。据报道，心肺支持系统，如心室辅助装置（ventricular assist devices，VAD）和 ECMO 可改善 AFM 患者的短期预后5-6,19。然而，机械辅助装置的使用通常非常昂贵，并且在资源有限的地区和国家中并不常规使用。因此，对于我们来说，在入院早期确定具有高死亡风险的患者更为重要，以帮助指导这些患者转移到大型医疗中心并给予他们更有针对性的治疗。从这个角度来看，在判断患者的病情和预后时，胸痛、收缩压降低和入院时乳酸水平升高可能比其他指标更为有用。据报道 AFM 单独使用支持疗法或联合使用MCS 均可获得相对较好的短期和长期疗效5,19。然而，最近的一项研究发现，尽管成人 AFM 患者的 LVEF 严重受损在住院期间有很大改善，但AFM 患者 LVEF 的长期恢复仍然低于非暴发性心肌炎患者2,9。因此，对我们研究中的存活组进行心脏功能的长期随访也非常必要。本研究也存在一些局限性。首先，本研究是一项单中心回顾性研究，纳入的样本量相对较小。其次，研究中 AFM 患者基于临床诊断而没有进行组织病理学确认，因此，本研究中可能存在诊断错误可能。第三，本研究结果还需要大样本量的29心肺血管病杂志 2024 年 1 月第 43 卷第 1 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,January 2024,Vol.43,No.1前瞻性研究来验证。总之，本研究调查了中国成人 AFM 患者的临床特征和治疗结局。数据显示，与存活组相比，院内死亡患者出现胸痛、MOF 和 ST 段抬高比例明显增多，收缩压和舒张压明显降低，LVEF降低，乳酸水平升高，且需要 CPR、IABP 支持和机械通气的更大可能性更大（P0.05）。多变量回归分析表明，入院时胸痛、低收缩压和乳酸水平升高是院内死亡的危险因素。这些临床表现提示 AFM 的快速进展和不良预后，需要尽早识别，密切监护和及时治疗。早期识别并及时治疗死亡风险高的患者可能有助于改善患者的预后。参考文献1Ammirati E,Cipriani M,Camici PG.New concepts 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