Stanford B型主动脉夹层胸主动脉腔内修复术后再发Stanford A型主动脉夹层的外科治疗.pdf

血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024Stanford B型主动脉夹层胸主动脉腔内修复术后再发Stanford A型主动脉夹层的外科治疗俞国军，伊力哈木江克尤木，刘正，艾克热木吐尔逊，朱涛，霍强，张为民新疆医科大学第一附属医院心脏外科，新疆 乌鲁木齐 830011摘要：目的 总结Stanford B型主动脉夹层胸主动脉腔内修复术（TEVAR）后再发Stanford A型主动脉夹层的手术治疗经验。方法 收集2015年1月至2022年12月于新疆医科大学第一附属医院进行手术治疗的10例Stanford B型主动脉夹层TEVAR术后再发Stanford A型主动脉夹层患者的临床资料。所有患者出院后均通过门诊或电话的方式进行随访，随访时间为18102个月。记录患者的治疗情况、随访结果。结果 所有患者均顺利完成手术，围手术期无死亡。5例患者术后发生了主要并发症，包括低心排出量综合征1例，脑梗死2例，肾功能不全1例，切口感染1例。2例患者于术后1、13个月死于急性脑出血，1例患者于术后4年发生脑梗死。1例患者升主动脉人工血管置换术后1年发现胸腹主动脉瘤样扩张，患者拒绝手术，选择长期密切随访。结论 Stanford B型主动脉夹层TEVER术后再发Stanford A型主动脉夹层外科手术治疗可取得良好疗效。关键词：主动脉夹层；再发夹层；胸主动脉腔内修复术；手术；并发症中图分类号：R543 文献标识码：A doi:10.19418/ki.issn2096-0646.2024.02.08Surgical treatment of retrograde Standford type A aortic dissection following thoracic endovascular aortic repair of Standford type B aortic dissectionYu Guojun,IlhamjanKayumu,Liu Zheng,AkramTursun,Zhu Tao,Huo Qiang,Zhang WeiminDepartment of Cardiac Surgery,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830011,Xinjiang,ChinaAbstact:Objective To sum up the experience with surgical treatment of retrograde Standford type A aortic dissection following thoracic endovascular aortic repair(TEVAR)of Standford type B aortic dissection.Method The clinical data of 10 patients with retrograde Standford type A aortic dissection after TEVAR for Standford type B aortic dissection who underwent surgical treatment at the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2015 to December 2022 were collected.All patients were followed up through outpatient or telephone follow-up after discharge,with a follow-up period of 18-102 months.The patients treatment status and follow-up results were recorded.Result Surgeries were conducted successfully in all patients,and no mortality occurred during the perioperative period.There were 5 patients experienced major postoperative complications,including one case of low cardiac out-put syndrome,two cases of cerebral infarction,one case of renal dysfunction,and one case of incision infection.Two patients died of acute cerebral hemorrhage at 1 and 13 months after the surgery,and one patients had developed cerebral infarction at 4 years after the surgery.One patient was found to have thoracoabdominal aortic aneurysm like dilation one year after ascending aortic artificial vessel replacement surgery,the patient refused the surgery and chose long-term 基金项目基金项目新疆维吾尔自治区自然科学基金（2020D01C242）作者简介作者简介俞国军，主治医师，主要从事心脏外科学的研究，新疆医科大学第一附属医院通信作者通信作者张为民（Zhang Weimin，corresponding author），主任医师、副教授，E-mail： 论著 162血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期近年来，胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）发展迅速，已广泛应用于临床，是一种微创治疗Stanford B型主动脉夹层的重要方法1-2，不仅能够促进主动脉的重构，还能够降低远期主动脉腔内治疗率，但TEVAR相关的并发症问题越来越受到临床的重视，其中，术后再发Stanford A型主动脉夹层是TEVAR的严重并发症之一，其发生率较低，但病死率高达25%60%3-4。新疆医科大学第一附属医院心脏外科自2015年1月至2022年12月收治了10例Stanford B型主动脉夹层TEVAR术后再发Stanford A型主动脉夹层患者，取得了较好的疗效，本研究对其资料进行分析，以期为临床提供相关诊治经验，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料收集2015年1月至2022年12月于新疆医科大学第一附属医院进行手术治疗的Stanford B型主动脉夹层TEVAR术后再发Stanford A型主动脉夹层患者的临床资料。纳入标准：均经主动脉计算机断层扫描血管成像检查确诊为再发Stanford A型主动脉夹层；接受外科手术治疗。排除标准：拒绝外科手术治疗；术后24 h内死亡；合并自身免疫性疾病、恶性肿瘤；基础资料、临床资料不完整。根据纳入和排除标准，最终共纳入10例Stanford B型主动脉夹层TEVAR术后再发Stanford A型夹层患者。其中，5例患者于新疆医科大学第一附属医院血管甲状腺外科和心内科行TEVAR术后再发Stanford A型主动脉夹层而转至心脏外科进行手术，另外5例患者由其他医院行TEVAR术后再发Stanford A型夹层而转入新疆医科大学第一附属医院。10例患者中，男性7例，女性3例；年龄2765岁，平均（51.112.9）岁；合并疾病：高血压8例，糖尿病1例；有吸烟史6例；手术类型：行升主动脉置换术4例，行孙氏手术6例；突发胸痛9例，胸闷1例，其中1例伴有发热。10例患者TEVAR术后再发Stanford A型主动脉夹层的时间为TEVAR术后8 d8年：TEVAR术后14 d内3例，TEVAR术后14 d12个月2例，TEVAR术后 12个月且 36个月2例，TEVAR术后36个月以上3例。本研究经过新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会审批通过（20190225-114）。1.2 手术方法所有Stanford A型主动脉夹层患者均于全身麻醉下实施手术，采用胸骨正中切口，术中直视下再评价Stanford A型主动脉夹层发生情况，其中，4例患者的夹层破口因在升主动脉而行升主动脉人工血管置换术，另外6例患者的夹层破口因在近支架近端金属裸支架附着处，故均在深低温停循环结合顺行性选择性脑灌注的条件下实施升主动脉替换+全主动脉弓替换+降主动脉支架象鼻人工血管置入术（孙氏手术）。为了避免再次损伤主动脉壁，术中保留原有覆膜支架，剪除近心端的裸支架部分，在弓降部主动脉原有覆膜支架内放置术中支架，将其连同远端主动脉壁与四分支人工血管行远端吻合。手术时间为247400 min，平均（340.445.8）min；体外循环时间为113216 min，平均（160.036.3）min；主动脉阻断时间为53100 min，平均（74.415.1）min，其中，孙氏手术患者选择性脑灌注时间为2240 min，平均（29.06.8）min。1.3 随访及观察指标所有患者术后均通过门诊或电话的方式进行随访，随访时间为18102个月。记录所有患者的治疗情况、随访结果。1.4 统计学方法采用描述性统计学方法。计数资料以n表示，计量资料以（xs）表示。2 结果2.1 治疗情况所有患者均顺利完成手术，住院期间均未发生死亡，重症监护室治疗时间为540 d，术后住院时间为1240 d。共5例患者术后发生了主要并发症，其中，术后发生低心排出量综合征1例，经强心、利尿等治疗后心功能恢复；脑梗死2例，经抗凝、调脂、康复等治疗后基本康复，生活可自理；肾功能不全1例，经连续性透析治疗后肾功能恢复；切口感染1例，经抗生素治疗及换药后痊愈。2.2 随访结果出院后随访期间，2例患者死亡，分别在术后1个月、13个月死于急性脑出血；1例患者于术后4年发生脑梗死；1例患者升主动脉人工血管置换术后1年发现胸腹主动脉瘤样扩张，需行全胸腹主动脉置换术，但患者拒绝手术，其余8例患者目前仍然于门诊定期复诊，预后良好，长期密切随访。close follow-up.Conclusion The surgical treatment can provide satisfactory results in patients with retrograde Standford type A aortic dissection after TEVER of Standford type B aortic dissection.Key words:aortic dissection;retrograde dissection;thoracic endovascular aortic repair;surgery;complication163Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 20243 讨论术后再发Stanford A型主动脉夹层是TEVAR术后的严重并发症5，发生率为0.9%6.8%。患者再发Stanford A型主动脉夹层的时间差异大，可发生于TEVAR术中、术后数天至数月不等6。三分之二以上的逆行性A型主动脉夹层（retrograde type A aortic dissection，RTAD）发生在术后即刻和术后第1个月，若超过1个月，必须考虑原发性主动脉病变的进展7。本研究中，Stanford B型主动脉夹层TEVAR术后患者再发Stanford A型主动脉夹层的时间为TEVAR术后8 d8年。其中，3 例患者在术后14 d内发生Stanford A型主动脉夹层。Stanford B型主动脉夹层TEVAR术后发生Stanford A型主动脉夹层的主要原因包括以下3个方面：（1）手术相关因素。在进行TEVAR的过程中，覆膜支架近端锚定区未选择在相对健康的主动脉区域，而选择在逆撕假腔血栓化的主动脉壁，腔内治疗时间过早，一般要求23周后。在进行腔内器械操作的过程中，导丝、导管及支架输送系统均可能会损伤主动脉壁。支架近端落点锚定在主动脉弓部角度过弯的区域，会对支架产生更大的剪切力和血流冲击力，增加了支架对主动脉壁的撞击和磨损。支架移植物的动脉瘤放大率过大（5%），会增加术后近端逆撕的风险8。（2）主动脉自身病变因素。大部分进行TEVAR患者的主动脉壁脆弱，原有主动脉病变进展是再发主动脉夹层的重要因素3。对于存在弹力纤维缺陷或胶原代谢异常的Stanford B型主动脉夹层，尽量不采用或少采用TEVAR治疗9。（3）患者因素。80%的主动脉夹层患者合并高血压9，因此，TEVAR术后血压控制不佳会导致患者的血压过高或波动大，进而造成对主动脉壁的损伤10。高血压在主动脉夹层患者中很普遍，是心血管疾病的一个重要危险因素。本研究中，有8例高血压患者，其中6例患者TEVAR术后血压控制不理想。在6例患者中，2例患者分别在TEVAR术后5年、8年再发Stanford A型主动脉夹层，提示Stanford B 型主动脉夹层患者TEVAR术后很长时间仍可能会再发主动脉夹层，因此，需要对这些患者进行严格的高血压临床管理11-12。患者术后一旦出现胸痛的症状，应高度警惕是否再发主动脉夹层。本研究中，通过对患者再次进行术后随访发现，1例行孙氏手术的患者在术后1个月死于急性脑出血（硬膜下出血）引发的脑疝，高度怀疑为脑动脉瘤破裂所致；1例行升主动脉置换术的患者在术后13个月死于高血压性脑出血。此外，手术后发生脑梗死的患者（升主动脉置换术）于术后4年再次发生脑梗死而致右侧肢体偏瘫。其余2例患者术后高血压控制不佳。因此，术后严格对患者进行随访，医患双方均重视对高血压、高血脂等基础疾病的治疗，以降低病死率和并发症发生率。本研究中，4例患者两次发病的间隔时间为18年，术中均发现原发破口位于升主动脉，排除了支架直接造成的损伤后夹层，这可能与患者的高血压控制不佳和原有主动脉病变进展有关。Standford B型主动脉夹层TEVAR术后再发Standford A型主动脉夹层患者的早期病死率与新发Standford A型主动脉夹层相似，为25%60%。因此，大部分患者需要尽早进行手术治疗，但手术风险大，手术病死率为10%30%13。药物保守治疗第1年病死率仍高达90%7。Standford B型主动脉夹层TEVAR术后再发Standford A型主动脉夹层的破口位置多位于弓部或升主动脉，夹层常累及升主动脉窦部，外科治疗方式尚无统一的标准，具体的手术方式需要根据破口的位置、夹层撕裂的范围、患者的病情、术者的经验和医院的条件等来决定14。本研究中，夹层破口位置位于升主动脉的4例患者均进行了升主动脉置换术，但1例患者在术后1年发现胸腹主动脉瘤扩张，需进行全胸腹主动脉置换术，但因手术风险大，患者拒绝进行二次手术，选择门诊长期随访。本研究中，夹层破口位置位于支架近端锚定区的6例患者均行孙氏手术，为了防止胸主动脉血管壁损伤以及避免动脉栓塞，术中未取出原介入覆膜支架，仅剪除近心端裸支架部分，再在弓降部主动脉原支架内放置术中支架，将其连同远端主动脉壁与四分支人工血管行远端吻合，止血效果良好。近年来，随着手术和围手术期管理技术的进步，孙氏手术治疗主动脉夹层的术后病死率和并发症发生率大幅度降低。孙氏手术治疗TEVAR术后再发Standford A型主动脉夹层可以最大限度地切除主动脉壁夹层病变，降低远期残存主动脉壁瘤变的发生率。此外，“支架象鼻”吻合固定，有效地避免了支架近端内漏的发生，最大程度地开放真腔、挤压假腔，降低了再手术的风险，已取得良好的近期、远期临床效果，被越来越多的学者接受15-16。本研究亦存在不足之处，属于小型单中心回顾性研究，病例数较少，在这一领域的经验有限，研究结果仍有待进一步验证。目前，对于不适合进行传统外科手术的高龄、高危Standford A型主动脉夹层患者，若夹层的原发破口位于主动脉弓或降主动脉，血管腔内修复术也是一种有用的替代疗法，临床效果良好17-18。综上所述，对Standford B型主动脉夹层TEVAR术后再发Standford A型主动脉夹层患者应高度重视，术前仔细评估其病情，尽早给予手术干预，根据患者的实际病情选择传统外科、腔内或杂交手术，最大限度地挽救患者的生命。164血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期1 Afifi RO,Sandhu HK,Leake SS,et al.Outcomes of patients with acute type B(DeBakey III)aortic dissection:a 13-year,single-center experienceJ.Circulation,2015,132(8):748-754.2 Lou X,Chen EP,Duwayri YM,et al.The impact of thoracic endovascular aortic repair on long-term survival in type B aortic dissectionJ.Ann Thorac Surg,2018,105(1):31-38.3 Canaud L,Ozdemir BA,Patterson BO,et al.Retrograde aortic dissection after thoracic endovascular aortic repairJ.Ann Surg,2014,260(2):389-395.4 Chen Y,Zhang S,Liu L,et al.Retrograde type A aortic dissection after thoracic 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