口腔科医疗质量管理与持续改进专项计划.doc

口腔科医疗质量管理和连续改善计划第一、医疗质量1、传统医疗质量概念，是指医疗服务立即性、安全性和有效性，是经过临床技术科室和医务人员遵照医疗管理规章制度，实施操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达成医疗技术和医疗效果。2、美国卫生机构资格认证联合委员会（JCAHO ）对现代医疗质量定义是：在现有医学知识（技术水平、条件及能力）基础上，医疗卫生服务能够提升满意结果可能性程度和降低不满意结果可能性程度。现代医疗质量概念外延扩大，内涵愈加丰富，它包含了对医疗效率、医疗技术、经济效益、病人心理及其它医疗服务（营养、卫生环境）满意程度。第二、医疗质量管理 医疗质量管理概念，包含基础质量、步骤质量、终末质量系统管理概念，是以医疗质量为关键，并包含各项工作质量系统管理。三级质量管理：基础质量，指满足医疗工作要求各要素所进行质量管理。步骤质量，对各步骤具体工作实践所进行质量管理，是全员管理。终末质量，结果质量管理。一、 医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理：基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤保障、信息方面管理，是医疗质量管理中最基础一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗步骤；（4）医疗质量考评标准。 2、人力资源管理：根据一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充足调感人员主动性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供给室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检验完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设置院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁平静舒适环境等。 （二）步骤质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提升诊疗和诊疗过程中表现出来，医疗服务提供过程和实现同时进行，极难对医疗服务进行检验，即合格后校对，所以步骤质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，步骤质量管理十分关键。 1、职员自觉推行好岗位职责。全院各岗位人员全部有自己岗位职责，必需严格自觉推行好，不然为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员推行好职责是步骤质量管理关键一环，自觉履职，自觉接收院、科两级检验，院科要常常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是步骤管理中间步骤、关键步骤，能立即发觉及纠正医疗过程中质量问题。科主任、护士长是科室质量管理责任人，要狠抓落实。 3、抓好步骤中关键步骤和微弱步骤。 、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度落实落实。 、抓好查对工作。 、做好危重病人、手术期病人和特殊病人管理。 、抓好临床输血管理。确保用血安全。 、抓好急诊抢救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、抢救药品等情况随时抽查。 、抓好值班制度，节假日值班技术力量要确保，做好交接班及汇报书写，常常随机抽查（尤其是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 、做好病历书写和管理，立即客观正确书写，上级医师立即修改署名，按时归档，妥善保留，归档病例不得修改、返回，标准上不借阅。 、做好沟通工作：首先做好医患沟通工作并做好谈话统计，并首先做好院内上下、科室之间、同事之间工作沟通，确保质量管理决定立即实施，工作上能相互协作，确保工作正常运转。 、实施零缺点管理，预防差错事故发生。 、持证上岗，严格执业准入。 、抓好特色科室、关键科室质量管理，提升诊疗、诊疗质量。 、在医疗进程中，下一个工作步骤有责任监督上一个工作步骤，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员查对后纠正，严禁由病人跑路。 、病人出院结帐时，帐目查对由科室内部查对，严禁病人参与查对工作，杜绝病人往返跑路。 (三)终未医疗质量管理： 1、单病种管理： （1）、确定单病种：能反应科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如龋病、牙缺失。 （2）、规范诊疗方案。 （3）、制订治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。 （4）、分析和评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达成目标，找出问题，进行分析、评价，每三个月1次，并督促整改。 2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年底总结时，医院质量指标院、科分别统计，实施月报、季报、六个月报、年报，关键是月报进行管理，定时分析评价，尤其是指标中“三日确诊率”、“入出院诊疗符合率”、“术前术后诊疗符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病汇报率”等关键考评内容。 二、医疗质量控制：医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员质量偏差保持许可范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。 医疗质量改善是指为提升医疗服务质量，提升医疗活动和过程中效益和效率所采取多种方法，医疗质量改善中关键是改善分析，制订和落实改善方案、评价改善效果。 1、医疗质量控制职责： （1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量督促检验和整改。 （2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量督促检验和整改。 （3）、医院质控部门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量督促、检验、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检验。2、疗质量控制目标：立即发觉质量问题，督促整改，促进医疗质量提升。 3、医疗质控方法： （1）、上级医（护）师经过查房、病例讨论、检验病历等方法，随时对下级医（护）师进行检验和控制。 （2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组经过查房、病例讨论、检验病历、检验工作和日常掌握情况，定时不定时对全科医疗护理质量进行检验。 （3）、医院质量控制部门经过日常掌握、随机抽查、定时检验相结合对各科进行检验。 （4）、检验是质量控制手段，经过发觉问题、分析、评价、促进整改，达成质量改善，从而提升和确保质量。 （5）、采取缺点管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。 （6）、严格管理，科学化基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目标，促进质量提升。 （7）、步骤管理为主，平时掌握和随即抽查为主，终未质量管理和定时检验为辅。 4、不合格医疗服务处理： （1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了对应规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其它科室及工作人员需要或期望，引发投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检验发觉为不合格医疗服务。 （2）、不合格医疗服务处理程序： 科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发觉不合格医疗服务，应立即指出当事人错误，提出批评教育，并给予纠正，预防不合格医疗服务扩大和造成不良后果。 医院质量控制部门检验发觉不合格医疗服务或日常了解掌握不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。含有共性不合格医疗服务经过职员大会、周会、科室晨会，制订新规则、举行培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。 对不合格医疗服务给予登记，按差错事故登记汇报处理程序处理。 医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响原因，预防再次发生。 对不合格医疗服务当事人和科室，根据相关要求处理。 当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理措施后3日内交回，对纠正和处理措施实施情况由质控部门追踪。 患者提出医疗纠纷，医务科负责接待，给予登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。 三、医疗质量培训方案 培训目标：全体职员切记质量方针，营造学习气氛，树立全方面质量观念，服务意识、规范意识，提升技术水平、服务技巧，满足广大病员合理需要。 医疗质量方针是医院正式公布医疗质量宗旨和方向。 我院质量方针“以病人为中心，以安全为关键，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。 实施全方面质量管理：即全员参与质量管理，实施全过程质量管理和全方位质量管理。 培训内容： 全员培训：医疗卫生管理法律、法规、部门规章；诊疗护理规范、操作技术规程；医疗步骤管理；医疗服务质量包含服务基础技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；职业道德建设。 三基训练：各级医务人员要认真学习基础知识理论、基础技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。 由医务科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每三个月1次，科室每七天1次，二线科室每2周1次，正确填写培训统计表，留讲课和训练资料，参与人员签字。除当班人员外，其它人员必需100%参与培训（特殊情况不能参与院、科室培训需经医院同意）。培训和奖惩挂钩，医务科负责督促。四、医疗质量目标管理 （一）狠抓病历书写质量关 1 、重视病历书写质量关键性 医院医疗质量好坏，其中关键一环便是病历书写，它关键性在于它是疾病发生、发展客观、全方面、系统记载，不仅对患者疾病正确诊疗和诊疗有着现实指导意义，而且是临床、教学、科研、预防工作必不可少客观资料，同时也是衡量医疗质量好坏关键标志、是现代医学法定文件、是临床医生必需掌握基础技能。所以，书写病历必需采取严厉认真、实事求是态度，病历书写质量好坏不仅反应出医生业务能力及诊疗水平，也反应出医院在医疗质量 方面整体水平。 2 、病历书写质量中，存在常见问题存在问题有： （1）文字缺点：即错字、别字、涂改、字迹潦草难以识别； （2）病历内在质量：关键表现为统计内容关键点不完整、诊疗不明确、关键辅助检验不统计分析、 抗生素使用不合理、做特殊检验和诊疗时不严格推行签字手续等； （3）病史统计不够翔实：叙述层次不清，缺乏严密逻辑性，统计内容和诊疗诊疗脱节，在病程统计中，没有反应药品诊疗效果及改换医嘱原因，上级医师查房统计、会诊统计、对危重病人抢救 及临床病例讨论不全等； （4）忽略医疗文书书写：部分医务人员偏重于技术操作，忽略医疗文书书写，其关键表现在病史采集不全方面、书写不立即，和不能按时完成入院统计、首次病程统计和术后首次病程统计等。 3 、对策针对以上问题，提升病历质量关键路径就是要求我们每个医生努力学习业务知识，提升对疾病诊疗水平，加强责任心。医务科要从医院客观实际出发，依据上级颁发标准制度，制订切合本院实际质量管理目标要求和检验评定标准，制订实施计划和监督制约方法，进行定时检验考评，组织学习教导，严格根据病历书写质量要求，建立健全病历质量控制体系，从而提升病历书写质量。 （二）建立医疗质量评价体系 医疗质量评价指标是反应医疗机构工作质量特征科学概念和具体数值表现统一体。多个互为补充评价指标集合在一起，共同组成医疗质量指标评价体系。体系优劣直接关系到质量评价客观性和可靠性。在评价过程中，步骤质量评价是进行科学医疗质量评价之所在。针对医疗操作相通性，在医疗质量评价中引入工作质量评价中相关同类指标，如三级查房完整率、疑难病例讨论率、手术前后访视率、交接班合格率、会诊立即率、危重患者护理合格率等，能极大地促进评价指向性。同时，在步骤质量评价中重视了对成本产出进行经济学评价，引入质量成本指导，优化评价结构。另外，突出对服务流 程人性化关注程度，进行病人满意度评价，用服务对象满意程度来反应卫生服务质量优劣。 (一) 、门诊部和急诊门诊工作1、门诊日志登记 登记率100%，登记合格率 95%2、门诊病历书写 疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率95%3、多种检验单书写合格率 98%4、处方书写合格率 92%5、传染病登记和汇报 3天内汇报率98%，漏报率 0%，汇报合格率 95%，医生不诊疗肺结核率100%6、门、急诊入出院诊疗符合率 90%7、入院病人分科收入正确率 98%8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率 100%9、无菌技术操作合格率 95%10、继续医学教育合格率 100%，三基训练合格率98%，补考合格率100%11、医疗事故和纠纷 一、二级医疗事故发生率0，三、四级0.5/10万，医疗纠纷发生率3/10万12、病员满意度 95%13、抢救电话 登记率100%五分钟抢救出车率 98%抢救病人登记 登记率100%，登记合格率 95%抢救药品、机械、物品备齐率 100%抢救车情况和故障（50公里行程油） 出车过程无障碍 98%，50公里行程不加油100%(二) 住院病区、急诊科和麻醉手术室1、甲级病历率 90%2、抢救成功率 80% 3、三日确诊率 95%4、入出院诊疗正确率 95%5、手术前后诊疗正确率 95%6、临床和病理诊疗正确率 90%7、治愈好转率 95%8、处方书写合格率 98%9、传染病登记和汇报 三日内汇报率98%，汇报合格率 95%，漏报率 0%医生不诊疗肺结核率100%10、检验单书写合格率 98%11、分科收治病人和立即转科率 100%12、会诊按时率 100%13、疑难死亡病例讨论率 95%14、医嘱处方经执业医师检验签字率 100%15、基础护理合格率 90%16、护理文书书写合格率 95%17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率 018、抢救室工作 抢救药品、机械（包含手术包、换药包）按要求品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品19、医护人员值班对急重病掌握 100%20、医患沟通 沟通率100%，沟通统计率 98%21、继续医学教育 合格率 98%，科室4周一次，院科学习参学率 95%，三基训练合格率 98%，补考合格率100%22、医疗事故和纠纷 多种损伤性操作和手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生率0，三四级事故0.5/万,医疗纠纷3/万23、病员满意度 95%五、考评方法1、每个月由医院质量考评小组负责组织实施检验一次，结合平时抽查及终未质量考评作出分数评定。2、每个科室定分100分，实施倒扣分制，扣完为止。3、科室考评评定分为五个档次，考评分92分为优异，考评分92、85分为良好，考评分85、75分为通常，考评分75、65分为差，考评分65分为较差。4、考评评定作为效益工资30%部份之核实依据。六、各岗位考评标准1、门诊医疗质量考评标准 2、住院医疗质量考评3、护理质量考评口腔科医疗质量评价体系和考评标准( 月份) 填报日期： 年 月 日 评价指标评价关键点评价方法分值评分一、科室管理（50分）501、严格实施医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动，当月质控考评为零分。一票否定或倒扣分（做到打，做不到打）2、全部在科室执业医师、护士均已注册。有一名执业医师或护士未注册，当月质控考评为零分。3、执业医师、护士无超范围执业。发觉一起执业医师或护士超范围执业，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。公布虚假、违法医疗广告，当月质控考评为零分。5、卫技人员和床位百分比符合医院要求要求。不符合人事科要求要求酌情扣分。6、护士和床位百分比符合医院要求要求。不符合护理部要求要求酌情扣分。7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现这类情况者，当月质控考评零分。8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现这类情况者，当月质控考评零分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制订有健全规章制度和各级各类职员岗位职责。关键是医疗质量和医疗安全关键制度内容包含：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级及分类管理制度，术前讨论制度，手术安全核查制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基础规范和管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，抗菌药品临床应用管理制度，交接班制度，医师通知和患者知情同意制度，医疗责任追究制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。关键制度缺失不得分，少一条扣1分。82、本岗位工作人员熟知其工作职责和相关规章制度。关键是中国执业医师法、中国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、护士条例，和抗菌药品临床应用指导标准、处方管理措施、医师外出会诊管理措施、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理措施。每个月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。43、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床诊疗活动中能遵照和其执业活动相关关键法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发觉医护人员在诊疗过程中未能遵照医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，酌情扣分。74、制订本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制订有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无对应预案不得分。62、有和相关部门或上级主管部门联络渠道。无联络渠道酌情扣分。45、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施方法。无科室梯队建设目标、制度、和实施方法酌情扣分。32、科室有专业技术人员继续教育培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标酌情扣分。43、每十二个月对本科室专业技术人员专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评不得分。46、科主任/学科带头人专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人含有负担区级以上（含区级）继续教育项目或科研能力。未达成要求要求酌情扣分。52、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。未达成要求要求酌情扣分。5二、门诊医疗质量和连续改善（100分）1001、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提升门诊确诊能力，确保门诊诊疗质量。1、科室严格实施门诊医疗工作管理相关要求，服从门诊部统一安排。未按要求实施者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。52、门诊医师按时上班，坚持教授/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不许可进修生、培训生、实习生单独上门诊。发觉不按时出诊，套排，顶替者不得分。83、严格实施首诊负责制，门诊会诊制。未严格实施者视其情况酌情扣分。54、对门诊医师“合理检验，合理诊疗，合理用药”有具体监督方法。无监督方法不得分，监督方法不到位者视情况酌情扣分。55、做好等候就诊病人出现病情改变抢救方案和抢救方法（有突发意外紧急情况处理预案及完整抢救物品配置）。无对应预案及方法不得分。106、医师以上职称门诊所占百分比60%。未达百分比者不得分。37、在病人外出检验未归时，医生不能私自离岗。发觉医师私自离岗者不得分。52、门诊医疗文书书写规范。1、门诊病历书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。52、门诊处方及检验申请单书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。33、严格实施传染病预检分诊和汇报制度，符合医院感染控制要求。1、实施中国传染病防治法，疫情汇报立即正确并有登记。未立即上报疫情者不得分。72、严格遵照预检、分诊制度，发觉传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必需隔离和消毒。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。53、在实施标准预防基础上，依据门诊病人就医特点和疾病不一样传输路径采取对应消毒隔离方法。未实施好消毒隔离方法，酌情扣分。54、全部工作人员在接诊过程中必需严格实施无菌操作规程并做好自我防护。未做好无菌操作，酌情扣分。54、口腔专科门诊管理规范。1、口腔门诊标识清楚，专业布局合理。未按相关要求实施不得分。42、严格实施口腔科疾病诊治技术规范和操作规程。未按相关规范和操作规程实施不得分。73、严格根据医院感染管理措施认真做好口腔门诊医院感染控制工作。未按措施实施不得分。54、做好门诊口腔病人出现突发意外事件紧急情况处理预案及完整抢救药品、药品准备。无对应预案及方法不得分。85、口腔专科病例书写规范，符合相关要求。不符合书写规范酌情扣分。5三、病区医疗质量和连续改善(200分)2001、由含有执业资质医师、护士，根据制度、程序和病情评定结果为患者提供规范服务。1、病区实施三级医师负责制度。未实施三级医师负责制度不得分。102、一般患者入院后由当班医师和护士接诊，并依据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内实施。未在要求时间内实施酌情扣分。103、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评定，立即通知上级医师抵达现场处理病人，确定初步诊疗方案，并立即实施。未按要求立即进行处理视其情况酌情扣分。102、由上级医师负责评价和核准住院诊疗（药品、手术、康复）计划/方案适宜性，并记入病历。1、一般病人应在48小时内有主治医生评定结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评定结果及诊治方案，并逐步实施。未按要求实施不得分。202、危重病人应成立对应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时统计病人病情改变，立即调整改疗方案。未成立抢救小组不得分。未随时对病情改变进行统计酌情扣分。103、在72小时内不能确诊患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。科室未进行疑难病例讨论不得分。204、急诊手术必需请示主治以上医师，查看病人确定诊疗方案，方能实施。未按要求实施不得分。103、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗步骤标准化。1、依据病人临床特征，辅助检验及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，依据专业特点，尽力达成诊疗步骤标准化。无诊疗路径不得分，诊疗次序混乱不得分。102、实施临床路径过程中必需遵照对应医疗标准，尤其是关键制度必需落实。1）交接班制度：实施晨交班制，每日应有值班医师和当班医师对病区患者进行交接，并有统计。危重病人及当日手术后病人应实施床旁交班。2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每3天最少查房一次，副主任以上职称医师每七天最少查房一次。3）疑难病例讨论制度：对诊疗不明病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。5）手术分级制度：病房严格实施各级医师手术分级制度管理。6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内抵达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出统计；转入科室应按新入院患者标准进行处理；精神类疾病或特定传染病需转外院诊疗患者，需经医务科同意实施。8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成份输血达成卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检验；血袋必需立即回收；输血应有统计。9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。未能落实对应关键制度，视其情况发觉一条未实施该项不得分，对关键制度落实不到位，视其情况酌情扣分。304、严格实施病历书写基础规范。1、严格实施病历时效性。应立即完成病历书写，要求二十四小时内完成入院统计，8小时内完成首次病程统计，6小时内完成抢救统计，二十四小时内完成死亡统计，一周内完成死亡讨论统计。二十四小时内完成手术统计，术后连续三天有病程统计。住院病程满一月需进行阶段小结。未在要求时间内完成对应统计，视其情节轻重酌情扣分。202、严格遵照病历真实性，如实统计患者诊疗过程及病情改变。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制均不得分。203、严格实施卫生部病历相关要求，妥善保留病历，不泄密。出现泄密或相关病历资料遗失视其情节轻重酌情扣分。105、加强医患沟通，维护患者权益。1、应由主治医师及以上职称医师依据病情轻重缓急立即通知患者家眷诊疗方案及临床路径，并有统计。无相关统计者不得分。102、特殊检验、诊疗及用药患者及家眷应有知情权，并签知情同意书。无对应知情同意统计不得分，无患者或患者法定代理人签字不得分。10四、护理质量和连续改善（200分）2001、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、平静、安全及舒适就医环境。1、病房环境整齐、安全、秩序良好。病房环境部整齐、秩序不好扣1分；存在安全隐患扣1分。22、护理人员行为规范，仪表整齐，监护室护理人员职责分明，分床到位。不符合要求各扣1分。23、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料统计规范。无工作计划及总结各扣2分；护士长资料统计不规范或统计不全各扣1分。84、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规范扣1分，物品放置和标识不符扣1分；标识不清扣0.5分。45、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中安全。病房基础设施、设备不全扣1分；设施、设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣2分。42、护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各类疾病护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有统计。1、护理部下发护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规立即，护理常规有补充、有修改，表现护理业务水平提升和工作连续改善。未按要求组织学习每项扣0.5分，护理常规建立不立即扣0.5分，无补充、无定时修改酌情扣0.5分。62、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场问询3名护士，上述内容掌握不全每人扣1分。43、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场查看，落实有缺点各扣1分。64、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范和管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等关键制度，监护室有危重病人抢救工作步骤。现场查看落实各项关键制度情况，未落实扣1分，落实有缺点扣0.5分。65、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。现场抽查3名护士，实施有缺点每人扣1分。83、护理人员严格实施护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基础理论、基础知识、基础技能”合格率达100%。1、科室有护理人员“三基三严”培训及考评计划，方法有落实，有统计。科室无相关培训及考评计划每项扣1分；无培训、考评原始资料扣1分；统计不规范扣0.5分。122、“基础理论、基础知识、基础技能”合格率大于100%。现场抽考护士“三基三严”情况，1人不合格扣1分。84、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。依据病人病情等级有效落实分级护理制度，确保病员安全，提升护理工作质量。1、临床护士实施分床护理，责任护士工作表现以病人为中心。未实施分床护理不得分，未表现以病人为中心或不充足酌情扣0.51分。42、临床护理工作表现人性化服务，表现患者知情同意和隐私保护责任，实施操作前实施通知义务。抽查3名患者，不知道责任护士每人扣0.5分；未落实病人权利和义务通知工作制度酌情扣05.1分；对患者隐私保护落实不到位扣1分。43、入院教育、住院教育、出院教育落实，统计规范。抽查3名患者，健康教育落实不到位每一例扣1分。44、床单元整齐、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。抽查3名患者，一项未达成要求扣1分。45、病人衣着整齐，“三短六洁”落实到位。抽查3名患者，一项未达成要求扣1分。46、多种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。抽查3名患者，一项未达成要求扣1分。管道护理未落实扣0.5分，未标识扣0.5分，未达成有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。27、护理人员了解患者病情，关键诊疗、护理关键点等情况，能正确指导或帮助病人采取多种标本。抽查3名护士，未达成要求每人扣1分。48、依据医嘱及病情开展分级护理服务，护理等级实施和医嘱护理等级相符，根据分级护理标准和要求对病人实施护理服务。抽查3名患者，护理等级和医嘱不符扣0.5分；未根据分级护理标准对患者实施护理各扣1分。49、提供适宜康复和健康指导，检验术前健康指导和术后康复训练情况。抽查3名患者，未落实各扣1分；落实不到位各扣0.5分。410、多种特殊检验护理方法到位。未达成要求要求每人扣1分。211、每个月科室有质控自查统计，对存在问题有分析、改善方法和效果反馈，统计完整。无自查原始资料扣1分，对存在问题无分析、无改善方法和效果评价扣2分，无统计扣1分。45、加强对抢救药品及器材管理，抢救设备、设施齐备，完好，抢救仪器处于备用状态。1、病区、门诊抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。未达成要求要求每一项扣1分。 42、抢救车实施专员管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充立即。未达成要求要求每一项扣1分。43、抢救药品保留规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有统计。抢救药品过期、变质不得分；未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无统计每 一项扣0.5分。64、确保护理人员对抢救仪器能正确操作。抽查3名护士，未达成要求各扣1分。66、加强护理缺点管理，制订并实施不良事件汇报和管理制度。 1、病区相关键护理步骤管理制度、应急预案和处理程序，关键包含输血反应、用药错误、输液反应、药品不良反应等。无管理制度、应急预案和处理步骤不得分，不符合要求各扣0.5分。32、制订预防不良事件防范方法，上报制度及步骤，不良事件汇报率100%。无不良事件防范方法、上报制度及步骤不得分；隐瞒不报者不得分。43、护士严格实施查对制度，认真实施医嘱，有署名、有登记。抽查3名护士，查对制度实施不到位，每人扣1分；医嘱漏实施扣2分。34、毒麻药基数固定，专员、专柜、加锁管理，交接班统计立即，未用完毒麻药品有销毁统计，空安瓿回收。未按要求要求管理不得分；交接统计实施不到位扣1分。45、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。药品混装、裸装各扣1分；药敏标识不规范扣0.5分；高危药品无红色标识扣1分。46、确保对危重病人、抢救病人实施护理操作安全性，危重病人有护理常规，方法要具体，检验对危重病人实施护理操作是否正确、快速、有效；对危重病人是否实施床旁交接；对有坠床危险病人是否采取防护方法及悬挂警示标识。对高危患者未进行风险评定扣1分；无警示标识扣1分；护理方法落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。87、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有统计。实施有缺点每项扣0.5分。47、根据医嘱要求观察病情，依据卫生厅病历书写规范要求进行规范统计。1、护理计划立即落实到位，方法有针对性。1项不符合要求每项扣1分。42、体温单填写规范，统计完整。体温单填写不全每项扣0.5分。43、医嘱处理立即，查对认真，统计规范。医嘱处理不立即扣1分；未做到班班查对扣1分。64、护理统计客观、真实、立即、完整，关键突出，能表现专科特色，统计要含有连续性，频次符合要求要求。一项不符合要求扣0.5分。68、落实落实医院感染管理措施和相关技术规范，加强关键步骤医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。1、护士正确掌握控制医院感染相关知识、基础方法、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。抽查3名护士，不熟悉上述内容或实施有缺点每人每项扣1分。22、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格根据规程进行护理活动。实施有缺点发觉一次扣1分。33、护士严格实施手卫生制度，坚持“七步” 洗手法，定时接收手卫生监测。洗手不规范扣0.5分；手卫生监测不合格扣2分。24、多种消毒监测达标，资料齐全，统计完整。监测未达标不得分；资料统计不全扣1分。35、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣0.5分。36、使用中消毒液有监测，有标识，无过期。消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣1分。27、用后物品处理规范。用后物品处理不规范扣1分。28、垃圾分类存放，锐器有专门容器搜集，处理立即。垃圾存放不规范扣1分；处理不立即扣1分。3五、患者服务和连续改善(50分)501、医疗服务可及性和连贯性。1、应尽力确保本专业患者从急诊、门诊到住院、出院及健康教育和随访具连贯性。服务步骤秩序混乱不得分。32、各项医疗活动均符正当律、法规、条例、部门规章和行业规范要求。未按要求实施不得分。33、患者对入院、出院、转科、转院等含有知情权。未按要求实