xx医院医疗设备购置申请表.doc

XX市第一人民医院医疗设备购置申请表
设备名称

申请科室

设备数量

预算金额

拟购设备
规格/型号

经费来源

物价收费标准

安装地点

本科室现有同类设备： 型号：
申
请
理
由

建议采购方式： □公开招标 □竞争性谈判 □询价 □单一来源（须附情况说明）
推荐
参考
品牌
1

国
别

参
考
价
格

2

3

主
要
技
术
参
数
及
要
求

审
批
意
见

院长签字：
年 月 日